危重患者評估系統(tǒng)的建立與護(hù)理管理

1、l o g o 危重患者評估系統(tǒng)的建立與護(hù)理危重患者評估系統(tǒng)的建立與護(hù)理 管理管理 內(nèi)內(nèi) 容容 v概述概述 v初次評估：快速評估與系統(tǒng)評估初次評估：快速評估與系統(tǒng)評估 v日常評估與并發(fā)癥護(hù)理日常評估與并發(fā)癥護(hù)理 v轉(zhuǎn)運(yùn)評估轉(zhuǎn)運(yùn)評估 什么是危重癥？什么是危重癥？ 危重癥患者的共同特點(diǎn)： 生命體征不穩(wěn)定，需要儀器或藥生命體征不穩(wěn)定，需要儀器或藥 物進(jìn)行基本生命支持物進(jìn)行基本生命支持 病情變化快，可危及病人生命病情變化快，可危及病人生命 多伴有意識障礙，食欲不振或不多伴有意識障礙，食欲不振或不 能進(jìn)食能進(jìn)食 什么是重癥護(hù)理？ 重癥護(hù)理重癥護(hù)理 （intensive care） 為有生命危險(xiǎn)的危重癥患

2、者提供為有生命危險(xiǎn)的危重癥患者提供高水平高水平 的的密切監(jiān)測密切監(jiān)測和和連續(xù)性連續(xù)性治療及護(hù)理治療及護(hù)理 危重癥護(hù)理的危重癥護(hù)理的護(hù)士需要哪些素質(zhì)？護(hù)士需要哪些素質(zhì)？ 有效獲取知識的能力有效獲取知識的能力 扎實(shí)的操作動手能力扎實(shí)的操作動手能力 非語言交流能力非語言交流能力 敏銳精細(xì)的觀察力敏銳精細(xì)的觀察力 突出的應(yīng)變能力突出的應(yīng)變能力 情緒的調(diào)節(jié)與自控能力情緒的調(diào)節(jié)與自控能力 護(hù)理評估是為了全面把握患者健康的基本狀況和診療服務(wù)的需求 因此：做好對危重病人護(hù)理評估因此：做好對危重病人護(hù)理評估 制定計(jì)劃提供依據(jù)制定計(jì)劃提供依據(jù) 是醫(yī)院護(hù)理管理的重點(diǎn)是醫(yī)院護(hù)理管理的重點(diǎn) 搶救危重病人成功與否的關(guān)鍵搶

3、救危重病人成功與否的關(guān)鍵 重癥監(jiān)護(hù)理念重癥監(jiān)護(hù)理念“整體理念整體理念” 局部病變到全身病變局部病變到全身病變 單臟器到多臟器功能障礙單臟器到多臟器功能障礙 主要矛盾與次要矛盾的轉(zhuǎn)換主要矛盾與次要矛盾的轉(zhuǎn)換 危重患者評估系統(tǒng)的建立危重患者評估系統(tǒng)的建立 初次評估初次評估 每日基本評估每日基本評估 轉(zhuǎn)運(yùn)評估轉(zhuǎn)運(yùn)評估 護(hù)理管理護(hù)理管理 質(zhì)量與安全質(zhì)量與安全 危重癥患者的評估危重癥患者的評估 快速評估：快速評估： 體溫體溫t t 脈搏脈搏p p 呼吸呼吸r r 血壓血壓bpbp 心率心率hrhr 氧飽和度氧飽和度spo2spo2 神志、瞳孔神志、瞳孔 血糖血糖hcghcg 評估評估 系統(tǒng)評估：系統(tǒng)評估

4、： “abcde”abcde”法法 氣道（氣道（airwayairway） 呼吸（呼吸（breathingbreathing） 循環(huán)（循環(huán)（circulationcirculation） 神經(jīng)損傷（神經(jīng)損傷（disabilitydisability） 全身檢查（全身檢查（exposureexposure） 體溫低于體溫低于3535.5.5 或突然升高達(dá)或突然升高達(dá)3 38 8以上以上 脈搏脈搏5555/min /min 或或1 10 00 0次次/min /min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等 出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸 成人成人2 20 0次次/mi

5、n/min或或1010次次/min/min 舒張壓持續(xù)舒張壓持續(xù)9 90 0mmhgmmhg或或6 60mmhg0mmhg 或收縮壓持續(xù)或收縮壓持續(xù)160160mmhgmmhg或或90mmhg90mmhg 或血壓驟升或驟降或血壓驟升或驟降 快速評估快速評估生命體征生命體征 快速評估快速評估spospo2 2第第5 5生命體征生命體征 v 原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(pom)(pom)利用紅外線測定利用紅外線測定 末梢組織中末梢組織中氧合血紅蛋白氧合血紅蛋白含量，間接測得含量，間接測得spospo2 2 v 正常值：正常值：90-100%90-100%。 v sposp

6、o2 2監(jiān)測的影響因素監(jiān)測的影響因素: : 1 1、體溫因素、體溫因素: :低體溫致低體溫致spospo2 2降低。降低。 2 2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。 3 3、測定部位、測定部位: :測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。 4 4、皮膚色素、皮膚色素: :色素沉著、指甲染料色素沉著、指甲染料spospo2 2偏低。偏低。 5 5、血管收縮劑、血管收縮劑: :使使spospo2 2測值下降。測值下降。 a a 氣道梗阻的體征氣道梗阻的體征 v打鼾打鼾 v喘鳴喘鳴 v吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難 v輔助呼吸肌運(yùn)動輔助呼吸肌運(yùn)動 v譫

7、妄（低氧）譫妄（低氧） v發(fā)紺發(fā)紺 b b 系統(tǒng)評估系統(tǒng)評估呼吸評估呼吸評估 v評估方法評估方法 床旁觀察評估床旁觀察評估 儀器分析評估儀器分析評估 v床旁觀察內(nèi)容床旁觀察內(nèi)容: : 呼吸運(yùn)動呼吸運(yùn)動 呼吸頻率呼吸頻率 呼吸節(jié)律呼吸節(jié)律 呼吸音呼吸音 v異常呼吸的觀察節(jié)律異常異常呼吸的觀察節(jié)律異常 點(diǎn)頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時(shí)，頭隨呼吸上點(diǎn)頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時(shí)，頭隨呼吸上 下移動，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。下移動，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。 嘆氣式呼吸：間斷一段時(shí)間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。嘆氣式呼吸：間斷一段時(shí)間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。 v異常呼吸的觀察聲音異常異常呼吸的

8、觀察聲音異常 蟬鳴樣呼吸：由于細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時(shí)出現(xiàn)蟬鳴樣呼吸：由于細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時(shí)出現(xiàn) 高調(diào)的哮鳴音。高調(diào)的哮鳴音。 鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深 大帶鼾聲大帶鼾聲 異常呼吸評估 v觀察病患的呼吸動作觀察病患的呼吸動作是否是否與與呼吸呼吸機(jī)配合機(jī)配合 v檢查呼吸音檢查呼吸音 v評估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀評估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀 v檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng)檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng) 機(jī)械通氣患者的機(jī)械通氣患者的呼吸呼吸評估評估 潮氣量（tidal volume vt）：6-8-10

9、ml/kg 呼吸頻率（frequency f ）:14-20 吸：呼比值（i：e）: 1：1.52.5 通氣壓力（p）：15-20cmh2o 吸入氧濃度（fio2）：40%-60% c c 系統(tǒng)評估系統(tǒng)評估循環(huán)評估循環(huán)評估 v血壓血壓 v中心靜脈壓中心靜脈壓 v失血量的評估失血量的評估 周圍循環(huán)評估周圍循環(huán)評估 v毛細(xì)血管再充盈（毛細(xì)血管再充盈（2-3s2-3s） v末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢溫度（指端發(fā)冷） v末梢顏色（蒼白、青紫）末梢顏色（蒼白、青紫） v尿量（尿量（17ml/h17ml/h即為少尿）即為少尿） 提示周圍提示周圍 循環(huán)差循環(huán)差 出血部位及失血量估計(jì)出血部位及失血量估計(jì) 肋骨骨

10、折（每根）肋骨骨折（每根） 100ml 骨盆骨折骨盆骨折3000ml 股骨閉合性骨折股骨閉合性骨折 1000-3000ml 手腕大小傷口手腕大小傷口 500ml 脛骨閉合性骨折脛骨閉合性骨折 500ml 判斷有無活動性出血判斷有無活動性出血 溫度溫度引流管內(nèi)液體溫?zé)嵋鞴軆?nèi)液體溫?zé)?性質(zhì)性質(zhì)鮮紅色、血性鮮紅色、血性 量量每小時(shí)每小時(shí)100ml100ml 傷口敷料傷口敷料有無滲血滲液有無滲血滲液 p p、bpbp監(jiān)測監(jiān)測首先首先p p上升，上升，bpbp開始開始 或有輕微的上升，再下降，脈壓差或有輕微的上升，再下降，脈壓差 小于小于20mmhg20mmhg提示休克提示休克 cvpcvp監(jiān)測監(jiān)測c

11、vpcvp低，血容量不足低，血容量不足 面頰、口唇、甲床由紅潤轉(zhuǎn)面頰、口唇、甲床由紅潤轉(zhuǎn) 為蒼白為蒼白灰白灰白紫紺紫紺 手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變 細(xì)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長細(xì)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長 尿量減少尿量減少 出血的綜合判斷出血的綜合判斷 不要忘記隱蔽性不要忘記隱蔽性 出血的評估出血的評估 隱蔽的出血部位隱蔽的出血部位 胸腔可隱蔽胸腔可隱蔽 2000ml 腹腔至少可隱蔽腹腔至少可隱蔽 2000ml 腹膜后間隙可隱藏腹膜后間隙可隱藏 1500-3000ml d d 系統(tǒng)評估系統(tǒng)評估神經(jīng)功能神經(jīng)功能 v瞳孔瞳孔 v意識清醒程度意識清醒程度 神經(jīng)功能評估神經(jīng)功能評估- -

12、瞳孔瞳孔 正常瞳孔正常瞳孔 異常瞳孔異常瞳孔 散大散大 縮小縮小 單側(cè)縮小單側(cè)縮小 不等大不等大 神經(jīng)系統(tǒng)體征神經(jīng)系統(tǒng)體征 幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識障礙進(jìn)行性加重，對側(cè)肢體偏癱幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識障礙進(jìn)行性加重，對側(cè)肢體偏癱 顳葉鉤回疝顳葉鉤回疝 雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，伴呼吸、循環(huán)異常雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，伴呼吸、循環(huán)異常 腦疝晚期腦疝晚期 雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失橋腦損傷橋腦損傷 雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，去大腦強(qiáng)直伴深昏迷雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，去大腦強(qiáng)直伴深昏迷 腦干損傷腦干損傷 一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，神志清楚一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)

13、消失，神志清楚 動眼神經(jīng)損傷動眼神經(jīng)損傷 嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑 阿托品、麻黃堿阿托品、麻黃堿 瞳孔縮小瞳孔縮小 瞳孔散大瞳孔散大 意識是大腦功能活動的綜合表意識是大腦功能活動的綜合表 現(xiàn)現(xiàn) 正常人意識清楚正常人意識清楚 凡能影響大腦功能的疾病，均會凡能影響大腦功能的疾病，均會 引起引起不同程度的意識改變不同程度的意識改變，這種狀，這種狀 態(tài)稱為意識障礙。態(tài)稱為意識障礙。 意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安 、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等 一般可分為一般可分為： 嗜睡嗜睡 意識模糊意識模糊 昏睡昏睡 昏迷昏迷 神經(jīng)功能評

14、估神經(jīng)功能評估意識意識 意識障礙 程度 可否喚醒 神經(jīng)反射 輕度刺激痛覺刺激 持續(xù)睡眠，易喚持續(xù)睡眠，易喚 醒，能準(zhǔn)確回答醒，能準(zhǔn)確回答 保持簡單精神活動，但定向力障礙保持簡單精神活動，但定向力障礙 有痛苦表情、肢體退有痛苦表情、肢體退 縮反應(yīng)縮反應(yīng) 強(qiáng)刺激可喚醒，強(qiáng)刺激可喚醒， 回答不準(zhǔn)確回答不準(zhǔn)確 刺激無任何反應(yīng)刺激無任何反應(yīng) 深、淺深、淺 反射存在反射存在 深、淺深、淺 反射消失反射消失 持續(xù)意識喪失持續(xù)意識喪失 不能喚醒不能喚醒 無自主運(yùn)動無自主運(yùn)動 意識障礙按程度可以分為哪幾種？意識障礙按程度可以分為哪幾種？ 臨床表現(xiàn)分別有何特點(diǎn)？臨床表現(xiàn)分別有何特點(diǎn)？ 輕輕 重重 昏睡昏睡 意識模

15、糊意識模糊 嗜睡嗜睡 昏迷昏迷 淺淺 深深 glasgow昏迷分級法昏迷分級法 反應(yīng)反應(yīng) 記分記分 反應(yīng)反應(yīng) 記分記分 反應(yīng)反應(yīng) 記分記分 睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng)語言反應(yīng) 運(yùn)動反應(yīng)運(yùn)動反應(yīng) 自發(fā)睜眼自發(fā)睜眼 4 4 回答正確回答正確 5 5 按吩咐動作按吩咐動作 6 6 呼喚睜眼呼喚睜眼 3 3 回答錯(cuò)亂回答錯(cuò)亂 4 4 刺痛時(shí)能定位刺痛時(shí)能定位 5 5 刺痛睜眼刺痛睜眼 2 2 詞句不清詞句不清 3 3 刺痛時(shí)肢體回縮刺痛時(shí)肢體回縮 4 4 無反應(yīng)無反應(yīng) 1 1 只能發(fā)音只能發(fā)音 2 2 刺痛時(shí)肢體屈曲刺痛時(shí)肢體屈曲 3 3 無反應(yīng)無反應(yīng) 1 1 刺痛時(shí)肢體伸直刺痛時(shí)肢體伸直 2 2 無

16、反應(yīng)無反應(yīng) 1 1 分值越低，意識障礙越嚴(yán)重！分值越低，意識障礙越嚴(yán)重！ glasgow昏迷分級法昏迷分級法睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng) 指令內(nèi)容指令內(nèi)容 反應(yīng)情況反應(yīng)情況 積分積分圖示圖示 睜眼睜眼反應(yīng)反應(yīng) 自動睜眼自動睜眼4 4 呼呼喚喚睜眼睜眼3 3 刺痛睜眼刺痛睜眼2 2 不能睜眼不能睜眼1 1 glasgow昏迷分級法昏迷分級法語言反應(yīng)語言反應(yīng) 指令內(nèi)容指令內(nèi)容反應(yīng)情況反應(yīng)情況 積分積分圖示圖示 語言語言反應(yīng)反應(yīng) 回答切題回答切題5 5 答非所問答非所問 4 4 用詞錯(cuò)亂用詞錯(cuò)亂 3 3 只能發(fā)音只能發(fā)音2 2 不能發(fā)音不能發(fā)音1 1 glasgow昏迷分級法昏迷分級法運(yùn)動反應(yīng)運(yùn)動反應(yīng) 指令內(nèi)容

17、指令內(nèi)容反應(yīng)情況反應(yīng)情況積分積分圖示圖示 運(yùn)動反應(yīng)運(yùn)動反應(yīng) 按指示運(yùn)動按指示運(yùn)動6 6 對疼痛能定位對疼痛能定位 5 5 對疼痛能逃避對疼痛能逃避 4 4 刺激后雙上支刺激后雙上支 屈曲屈曲 3 3 刺激后四肢強(qiáng)刺激后四肢強(qiáng) 直直 2 2 對刺激無反應(yīng)對刺激無反應(yīng)1 1 全全 身身 檢檢 查查 表情與面容 皮膚與粘膜 飲食與營養(yǎng) 姿勢與體位 嘔吐物與排泄物 睡眠 入院患者護(hù)理首頁 每每 日日 病病 人人 基基 本本 評評 估估 總總 則則 1 1、嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、t t、p p、r r、bpbp和尿量，根據(jù)病和尿量，根據(jù)病 情需要及時(shí)記錄生命體征。情需要及時(shí)記錄生命體征

18、。 2 2、呼吸系統(tǒng)：呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常、氣管導(dǎo)管在位、氣道、呼吸系統(tǒng)：呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常、氣管導(dǎo)管在位、氣道 通暢。通暢。 3 3、循環(huán)系統(tǒng)：評估心電監(jiān)護(hù)心律、心率情況。、循環(huán)系統(tǒng)：評估心電監(jiān)護(hù)心律、心率情況。 4 4、監(jiān)測體溫。、監(jiān)測體溫。 5 5、進(jìn)行壓瘡評分、管道滑脫評分、病情變化評分、跌、進(jìn)行壓瘡評分、管道滑脫評分、病情變化評分、跌 倒風(fēng)險(xiǎn)評分、鎮(zhèn)靜評分等。倒風(fēng)險(xiǎn)評分、鎮(zhèn)靜評分等。 6 6、各種化驗(yàn)和檢查結(jié)果。（危急值）、各種化驗(yàn)和檢查結(jié)果。（危急值） 神神 經(jīng)經(jīng) 系系 統(tǒng)統(tǒng) glsgls評分評分 瞳孔的觀察瞳孔的觀察 鎮(zhèn)靜評分鎮(zhèn)靜評分 3-4 3-4分比較理想分比較理想 四肢活動情況四肢活動情況 ramsayramsay鎮(zhèn)靜評分鎮(zhèn)靜評分 分值分值 狀態(tài)狀態(tài) 臨床癥狀臨床癥狀 1