中醫(yī)對胃腸功能的認(rèn)識及胃腸功能障礙防治初探

1、中醫(yī)對胃腸功能的認(rèn)識中醫(yī)對胃腸功能的認(rèn)識 及胃腸功能障礙防治初探及胃腸功能障礙防治初探 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 林新峰林新峰 簡單的說簡單的說 l現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)對胃腸功能的認(rèn)識現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)對胃腸功能的認(rèn)識 l傳統(tǒng)中醫(yī)對胃腸（脾胃）功能的論述傳統(tǒng)中醫(yī)對胃腸（脾胃）功能的論述 l一個小實驗，一個簡單病例一個小實驗，一個簡單病例 腸道功能認(rèn)識 當(dāng)腸道有功能且能安全使用時當(dāng)腸道有功能且能安全使用時，使用它。使用它。 腸道功能的重新認(rèn)識 近年來近年來,重癥醫(yī)學(xué)進展迅速重癥醫(yī)學(xué)進展迅速,人們逐漸人們逐漸 認(rèn)識到胃腸道在危重認(rèn)識到胃腸道在危重病病發(fā)生、發(fā)展過

2、程發(fā)生、發(fā)展過程 中的重要性中的重要性；危重病人一旦出現(xiàn)胃腸功危重病人一旦出現(xiàn)胃腸功 能障礙能障礙往往往往提示病情加重或預(yù)后不良提示病情加重或預(yù)后不良。 腸道功能的重新認(rèn)識 腸道是腸道是modsmods發(fā)病的發(fā)病的“啟動器官啟動器官” ” 。 在危重患者的治療中，維護胃腸粘膜屏在危重患者的治療中，維護胃腸粘膜屏 障的完整性已成為預(yù)防和治療障的完整性已成為預(yù)防和治療modsmods的重的重 要環(huán)節(jié)。要環(huán)節(jié)。 器官功能障礙/衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn) 胃腸功能障礙胃腸功能障礙 根據(jù)根據(jù)1992年美國胸科醫(yī)師協(xié)會和美國危重癥年美國胸科醫(yī)師協(xié)會和美國危重癥 醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)會(accp/sccm)聯(lián)席會議制定的標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)席會

3、議制定的標(biāo)準(zhǔn), 凡凡 符合以下五項中之一符合以下五項中之一,即可診斷為胃腸功能障即可診斷為胃腸功能障 礙礙: 急性胃腸黏膜病變急性胃腸黏膜病變; 應(yīng)激性潰瘍出血應(yīng)激性潰瘍出血; 腹脹腹脹,腸蠕動腸蠕動(即腸鳴音即腸鳴音)減弱減弱; 中毒性腸麻痹中毒性腸麻痹; 少數(shù)病人甚至出現(xiàn)無結(jié)石性膽囊炎或壞死性少數(shù)病人甚至出現(xiàn)無結(jié)石性膽囊炎或壞死性 小腸結(jié)腸炎。小腸結(jié)腸炎。 胃腸功能障礙與衰竭的臨床診斷與評分方案胃腸功能障礙與衰竭的臨床診斷與評分方案 項目項目 12 分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù) 34 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕度的腹脹輕度的腹脹 和腹瀉和腹瀉 中度的腹脹中度的腹脹 和腹瀉和腹瀉 胃腸道出血，梗阻，胃腸道出血，梗阻，

4、或胃腸道損傷引起的或胃腸道損傷引起的 體液紊亂體液紊亂 胃腸道大出血，胃腸道大出血，24 小時輸血量超過小時輸血量超過 400ml 腸鳴音腸鳴音過度活躍或過度活躍或 微弱微弱 顯著增多或顯著增多或 減少減少 幾乎消失幾乎消失全部消失全部消失 黏膜損害黏膜損害充血或水腫充血或水腫輕度侵蝕或輕度侵蝕或 局部缺血局部缺血 應(yīng)激性潰瘍或局部的應(yīng)激性潰瘍或局部的 壞死壞死 多發(fā)的延展性的壞多發(fā)的延展性的壞 死，甚至穿孔死，甚至穿孔 有效的腸吸有效的腸吸 收面積收面積 70% 5070%3050% 30% 細(xì)菌移位細(xì)菌移位粘膜感染粘膜感染腸系膜淋巴腸系膜淋巴 結(jié)感染結(jié)感染 胃腸道附近的器官感胃腸道附近的器

5、官感 染染 由胃腸道引發(fā)導(dǎo)致由胃腸道引發(fā)導(dǎo)致 的全身性感染的全身性感染 注：評分原則是選擇某一占優(yōu)勢的臨床表現(xiàn)的最高分值注：評分原則是選擇某一占優(yōu)勢的臨床表現(xiàn)的最高分值 胃腸功能障礙 胃腸功能障礙的防治胃腸功能障礙的防治 l早期進食早期進食 l抑酸治療抑酸治療 l肛管胃管排氣？肛管胃管排氣？ l促進胃腸蠕動？促進胃腸蠕動？ 中醫(yī)對胃腸功能障礙認(rèn)識中醫(yī)對胃腸功能障礙認(rèn)識 l“脾胃為后天之本脾胃為后天之本”。是人賴以健康生存的保。是人賴以健康生存的保 障障 l素問素問五藏別論五藏別論云云 “六府更虛更實，胃實六府更虛更實，胃實 則腸虛，腸實則胃虛。則腸虛，腸實則胃虛?！?l千金方千金方曰曰:“胃為

6、水谷之海胃為水谷之海,五臟六腑之大源五臟六腑之大源, 多氣多血之沖，乃生死之悠關(guān)。多氣多血之沖，乃生死之悠關(guān)。” 祖國醫(yī)學(xué)早已認(rèn)識到胃腸功能的重要作用。祖國醫(yī)學(xué)早已認(rèn)識到胃腸功能的重要作用。 “得胃氣則生得胃氣則生”。 中醫(yī)對胃腸功能障礙認(rèn)識中醫(yī)對胃腸功能障礙認(rèn)識 l脾胃為氣機升降之樞紐，脾胃為氣機升降之樞紐，“脾宜升則健，胃宜降則脾宜升則健，胃宜降則 和和”。當(dāng)外邪或病理產(chǎn)物侵犯脾胃或阻滯中焦，均導(dǎo)。當(dāng)外邪或病理產(chǎn)物侵犯脾胃或阻滯中焦，均導(dǎo) 致脾胃氣機升降失司，出現(xiàn)胃氣不降之脘腹脹滿疼致脾胃氣機升降失司，出現(xiàn)胃氣不降之脘腹脹滿疼 痛嘔吐惡心便秘等病證痛嘔吐惡心便秘等病證;脾氣不升則痞滿腹脹脾

7、氣不升則痞滿腹脹 腹瀉甚至便血。這是腹瀉甚至便血。這是內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)對脾胃氣機逆亂產(chǎn)生對脾胃氣機逆亂產(chǎn)生 病證的最佳描寫病證的最佳描寫 l素問素問陰陽應(yīng)象大論陰陽應(yīng)象大論對胃還有一個很重要的概括：對胃還有一個很重要的概括： “六經(jīng)為川，腸胃為海。六經(jīng)為川，腸胃為海。” 中醫(yī)對胃腸功能障礙認(rèn)識中醫(yī)對胃腸功能障礙認(rèn)識 l素問素問標(biāo)本病傳論標(biāo)本病傳論曰：曰：“先熱而后生中滿者治其先熱而后生中滿者治其 標(biāo)標(biāo)先病而后生中滿者治其標(biāo)，先中滿而后煩心者先病而后生中滿者治其標(biāo)，先中滿而后煩心者 治其本治其本大小不利治其標(biāo)。大小不利治其標(biāo)?！睂χ袧M者，無論其屬對中滿者，無論其屬 標(biāo)屬本，都主張先治急治，原因之一即是中

8、滿者水漿標(biāo)屬本，都主張先治急治，原因之一即是中滿者水漿 難入，藥食不納，后天之源衰竭，即是胃氣衰竭，難入，藥食不納，后天之源衰竭，即是胃氣衰竭， “胃氣失則亡胃氣失則亡”。 l內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)雖未明確提出治病以顧護胃氣為要，但其在雖未明確提出治病以顧護胃氣為要，但其在 論述具體的治則治法中體現(xiàn)了這一原則論述具體的治則治法中體現(xiàn)了這一原則。 中醫(yī)對胃腸功能障礙的預(yù)防治療中醫(yī)對胃腸功能障礙的預(yù)防治療 l內(nèi)治法（辯證施治內(nèi)治法（辯證施治-湯藥）湯藥） l外治法（外敷、灌腸）外治法（外敷、灌腸） l針灸（手法、電針、穴位注射）針灸（手法、電針、穴位注射） l其他其他 一個小實驗一個小實驗 l探討加味四逆散對應(yīng)

9、激大鼠胃腸功能的保護作用探討加味四逆散對應(yīng)激大鼠胃腸功能的保護作用 l方法：將雄性方法：將雄性sd大鼠隨機分成正常組（大鼠隨機分成正常組（so組）、模組）、模 型組型組(su組組)、法莫替丁治療組（試驗、法莫替丁治療組（試驗a組）、加味四組）、加味四 逆散治療組（試驗?zāi)嫔⒅委熃M（試驗b組）。組）。 l冷水束縛法制成大鼠應(yīng)激性潰瘍冷水束縛法制成大鼠應(yīng)激性潰瘍(肝郁氣滯證肝郁氣滯證)模型模型 l試驗試驗a組、試驗組、試驗b組大鼠分別在造模后以法莫替丁組大鼠分別在造模后以法莫替丁 （20ml/kg）或者中藥液（）或者中藥液（20ml/kg）灌胃）灌胃2天天 一個小實驗一個小實驗 l抽胃液測量抽胃液測

10、量ph值、以值、以guth標(biāo)準(zhǔn)評定胃粘膜潰標(biāo)準(zhǔn)評定胃粘膜潰 瘍指數(shù)測定及潰瘍抑制分率、用瘍指數(shù)測定及潰瘍抑制分率、用he染色方法染色方法 觀察胃黏膜組織形態(tài)學(xué)改變。分別于應(yīng)激前、觀察胃黏膜組織形態(tài)學(xué)改變。分別于應(yīng)激前、 應(yīng)激后、應(yīng)激后應(yīng)激后、應(yīng)激后6h、應(yīng)激后、應(yīng)激后12h、應(yīng)激后、應(yīng)激后48h 對各組實驗大鼠眼眶取血，用酶聯(lián)免疫吸附法對各組實驗大鼠眼眶取血，用酶聯(lián)免疫吸附法 （elisa）檢測血漿中）檢測血漿中hsp70的含量。的含量。 一個小實驗一個小實驗 l結(jié)果：與模型組比較，試驗結(jié)果：與模型組比較，試驗a、b組潰瘍指數(shù)組潰瘍指數(shù) 均降低（均降低（p均均0.05）；潰瘍抑制分率表明加味）

11、；潰瘍抑制分率表明加味 四逆散組較法莫替丁組減輕胃黏膜損傷作用更四逆散組較法莫替丁組減輕胃黏膜損傷作用更 加強大（加強大（p0.05）。法莫替丁、加味四逆散都）。法莫替丁、加味四逆散都 能增加能增加hsp-70的表達（與造模組各時間點比的表達（與造模組各時間點比 較較p均均0.0l），而后者），而后者h(yuǎn)sp-70水平在應(yīng)激后水平在應(yīng)激后 6h、24h、48h均高于前者，與潰瘍指數(shù)相對均高于前者，與潰瘍指數(shù)相對 應(yīng)。應(yīng)。 大鼠胃液大鼠胃液ph及潰瘍指數(shù)的影響及潰瘍指數(shù)的影響(n=24) 組別組別phuiui% so組組2.750.11 0- su組組2.150.2143.323.51 - 試驗試

12、驗a組組5.530.09 24.313.1443.88 試驗試驗b組組3.040.3119.895.8754.08 光鏡病理觀察光鏡病理觀察 lso組：組： 胃壁四層結(jié)構(gòu)清胃壁四層結(jié)構(gòu)清 晰，胃粘膜表面完整，晰，胃粘膜表面完整， 腺體排列整齊。腺體排列整齊。 光鏡病理觀察光鏡病理觀察 lsu組：組： 胃黏膜部分完整性破胃黏膜部分完整性破 壞，上皮細(xì)胞壞死、脫壞，上皮細(xì)胞壞死、脫 落，壞死表面覆蓋大量落，壞死表面覆蓋大量 紅細(xì)胞及炎性滲出物；紅細(xì)胞及炎性滲出物； 固有層及粘膜下層毛細(xì)固有層及粘膜下層毛細(xì) 血管擴張充血，淋巴細(xì)血管擴張充血，淋巴細(xì) 胞浸潤。胞浸潤。 光鏡病理觀察光鏡病理觀察 l實驗

13、實驗a組組 與與su組相比上皮缺組相比上皮缺 損范圍明顯縮小，固損范圍明顯縮小，固 有層及粘膜下層毛細(xì)有層及粘膜下層毛細(xì) 血管擴張充血，可見血管擴張充血，可見 慢性炎性細(xì)胞浸潤。慢性炎性細(xì)胞浸潤。 光鏡病理觀察光鏡病理觀察 l實驗實驗b組：組： 上皮表面未見明顯上皮表面未見明顯 壞死及炎性滲出物，壞死及炎性滲出物， 胃粘膜較為完整，腺胃粘膜較為完整，腺 體排列較整齊，固有體排列較整齊，固有 層及粘膜下層毛細(xì)血層及粘膜下層毛細(xì)血 管輕度擴張充血，無管輕度擴張充血，無 炎性細(xì)胞浸潤炎性細(xì)胞浸潤 sosu a b 實驗的提示實驗的提示 l實驗的結(jié)果令人鼓舞，但存在問題不少（實驗實驗的結(jié)果令人鼓舞，但

14、存在問題不少（實驗 本身的設(shè)計、樣本量）本身的設(shè)計、樣本量） l胃內(nèi)胃內(nèi)ph值與潰瘍指數(shù)的結(jié)果是否提示加味四值與潰瘍指數(shù)的結(jié)果是否提示加味四 逆湯不是通過抑制胃酸分泌起作用，可能是在逆湯不是通過抑制胃酸分泌起作用，可能是在 其他方面比如改善胃黏膜的微循環(huán)發(fā)揮效果？其他方面比如改善胃黏膜的微循環(huán)發(fā)揮效果？ 一個簡單病例一個簡單病例 l男性，男性，79歲，歲，2011-09-30因因“上腹疼痛上腹疼痛10小小 時時” 入我院消化科。入我院消化科。 l既往有高血壓病既往有高血壓病30余年；余年；2型糖尿病型糖尿病1年余；年余； 冠心病冠心病12年年 1999年行年行pci術(shù)。術(shù)。 急診血分析示：急診

15、血分析示：wbc 21.5410e9/l, neu%:92.1% hgb 122g/l plt 153 血血ams：2280u/l，尿，尿ams 122u/l，血鈣：，血鈣： 1.52mmol/l 血糖：血糖：12.8mmol/l 。bohb ： 2.20mmol/l ；cr 106 ast 74 ck 1061 ckmb 69 ldh884 lac 3.1 alb 27.7 急診急診ct平掃：考慮急性平掃：考慮急性 腹膜炎，急性胰腺炎，腹膜炎，急性胰腺炎， 少量腹水。多發(fā)肝囊腫。少量腹水。多發(fā)肝囊腫。 考慮雙下肺炎癥，并局考慮雙下肺炎癥，并局 限性肺纖維化。雙下胸限性肺纖維化。雙下胸 膜增厚

16、。動脈硬化癥。膜增厚。動脈硬化癥。 病例：急性重癥胰腺炎病例：急性重癥胰腺炎 l2/10患者呼吸急促，腹痛腹脹較強明顯加重，患者呼吸急促，腹痛腹脹較強明顯加重， 惡心嘔吐，腸鳴音減弱，惡心嘔吐，腸鳴音減弱，1次次/分。考慮為重分。考慮為重 癥胰腺炎，中毒性腸麻痹。遂由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)癥胰腺炎，中毒性腸麻痹。遂由消化內(nèi)科轉(zhuǎn) 入入icu 。 lt 37.0，hr 107次分，次分，r 30次分，次分，bp 16591mmhg, spo2 95%. l查體：雙肺呼吸音清，雙下肺可聞及散在濕羅查體：雙肺呼吸音清，雙下肺可聞及散在濕羅 音。心率音。心率107次次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞分，律齊，各瓣膜聽診

17、區(qū)未聞 及病理性雜音。腹部膨隆，全腹部壓痛，反跳及病理性雜音。腹部膨隆，全腹部壓痛，反跳 痛，腹水征（痛，腹水征（+-）腹部無包塊。肝臟肋下未觸）腹部無包塊。肝臟肋下未觸 及，脾臟肋下未觸及，及，脾臟肋下未觸及，murphy氏征陰性，肋氏征陰性，肋 部和臍周皮下無淤斑。肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)叩部和臍周皮下無淤斑。肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)叩 擊痛陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，擊痛陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱， 01次次/分。分。 labg（fio 45%）：）：ph 7.493，po2 59.5mmhg，pco2 23.8mmhg。 l血血ams：398u/l，尿，尿ams：2410u/l。 l血

18、糖：血糖：9.01mmol/l 。bohb ：1.59mmol/l。 l血鈣：血鈣： ca 1.69mmol/l。 l血分析：血分析：wbc 20.5110e9/l,neu%:92.5% l風(fēng)濕四項：風(fēng)濕四項：crp 259mg/l，esr 51mm/h lpct：1.09ng/ml 2.25ng/ml lapache 評分：評分：13分分 lbalthazar ct評分：評分：e級級 l氧合指數(shù)氧合指數(shù) 210 l3/10復(fù)查全腹復(fù)查全腹ct平掃增平掃增 強三維成像：考慮重癥強三維成像：考慮重癥 急性胰腺炎合并周圍蜂急性胰腺炎合并周圍蜂 窩織炎，腹膜炎，少量窩織炎，腹膜炎，少量 腹水。慢性膽

19、囊炎。肝腹水。慢性膽囊炎。肝 臟多發(fā)囊腫。雙側(cè)胸腔臟多發(fā)囊腫。雙側(cè)胸腔 中量積液，雙下肺不張。中量積液，雙下肺不張。 皮下廣泛水腫。皮下廣泛水腫。 l急性重癥胰腺炎（急性重癥胰腺炎（sap） l急性肺損傷急性肺損傷 l中毒性腸麻痹（中毒性腸麻痹（ 急性腸功能障礙）急性腸功能障礙） l2型糖尿病型糖尿病 l高血壓病高血壓病3級級 極高危極高危 l冠心病冠心病 pci術(shù)后術(shù)后 icu診斷診斷 icu治療治療 1.液體復(fù)蘇；液體復(fù)蘇； 2.胰腺休息（禁飲食食不禁中藥，胃腸減壓，生胰腺休息（禁飲食食不禁中藥，胃腸減壓，生 長抑素、抑制胰酶，抑酸）；長抑素、抑制胰酶，抑酸）； 3.鎮(zhèn)痛；鎮(zhèn)痛； 4.抗生

20、素使用抗生素使用 5.前列腺素前列腺素e1改善微循環(huán)改善微循環(huán) 6.營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 7.維持水電解質(zhì)平衡維持水電解質(zhì)平衡 病人家屬拒絕手術(shù)治療，拒絕病人家屬拒絕手術(shù)治療，拒絕crrt，不同意，不同意 氣管插管氣管插管 病情轉(zhuǎn)變！病情轉(zhuǎn)變！ l2011-10-4 22:55，當(dāng)班護士發(fā)現(xiàn)患者呈神智欠清，雙，當(dāng)班護士發(fā)現(xiàn)患者呈神智欠清，雙 側(cè)瞳孔等大等圓，直徑側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4mm，對光反射遲鈍，心電監(jiān)，對光反射遲鈍，心電監(jiān) 護示：護示：hr：0次次/分分 、 sao2：83% ，立即予胸外按壓，立即予胸外按壓， 阿托品、腎上腺素靜推，急查血氣組合、生化八項、阿托品、腎上腺素靜推，急查血氣組

21、合、生化八項、 血乳酸、心酶五項。血乳酸、心酶五項。 l22:56分心電監(jiān)護：分心電監(jiān)護：hr：148次次/分分 sao2：88%， bp： 134/107mmhg血氣示：血氣示：ph：7.175 pco2： 56.3mmhg po2：107mmhg glu：8.6mmol/l lac： 2.3mmol/l ，氣管插管成功。，氣管插管成功。 l23:00患者雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑患者雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射，對光反射 遲鈍，目前心電監(jiān)護示遲鈍，目前心電監(jiān)護示hr：159次次/分分 bp： 132/69mmhg sao2：98%，患者生命體征平穩(wěn)。，患者生命體征平穩(wěn)。 icu治療治

22、療 l患者一直腹脹，腸鳴音消失，禁食患者一直腹脹，腸鳴音消失，禁食+胃腸減壓效果不佳，胃腸減壓效果不佳， 接呼吸機輔助通氣后癥狀加重，一直未排大便。接呼吸機輔助通氣后癥狀加重，一直未排大便。 l給予中醫(yī)綜合治療給予中醫(yī)綜合治療 湯藥：大承氣湯加減，煎取湯藥：大承氣湯加減，煎取150ml，胃管注入。，胃管注入。 灌腸：通腑泄熱灌腸液，加溫開水至灌腸：通腑泄熱灌腸液，加溫開水至200ml，保留灌，保留灌 腸腸 外用：腹部局部雙柏散外敷（本院驗方）外用：腹部局部雙柏散外敷（本院驗方） 電針：雙足三里、內(nèi)關(guān)、合谷，每天電針：雙足三里、內(nèi)關(guān)、合谷，每天2次，每次次，每次30分分 鐘。鐘。 icu治療治療

23、 l湯劑中生大黃不斷加量，患者腸鳴音逐漸恢湯劑中生大黃不斷加量，患者腸鳴音逐漸恢 復(fù)，復(fù)， 7/10開始排稀便開始排稀便4次，約次，約1000ml，腹脹，腹脹 頓減。頓減。 l病情逐漸好轉(zhuǎn)，病情逐漸好轉(zhuǎn)， l9/10，給予徒手置入空腸營養(yǎng)管，開始嘗試，給予徒手置入空腸營養(yǎng)管，開始嘗試 腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)支持。 l10/10，拔除氣管插管，病情穩(wěn)定。，拔除氣管插管，病情穩(wěn)定。 12/10復(fù)查復(fù)查 l血液分析：血液分析：wbc 8.2410e9/l，neu% 71.6， hct 0.292。 l血血ams:35u/l 。 l生化：生化：ca 1.81mmol/l，glu 8.26mmol/l，