出血性疾病的分類臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室診斷

1、第九章出血性疾病的分類、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室診斷異常出血在醫(yī)院各個(gè)臨床科室均可能遇到?；颊呖赡芤虼嬖诔鲅?傾向、家族中有出血性疾病患者、體檢或手術(shù)前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室 化驗(yàn)結(jié)果異常、手術(shù)后或創(chuàng)傷后異常出血、需要對(duì)患者的止血狀態(tài)作 出評(píng)價(jià)或診斷。出血性疾病的診斷是一個(gè)有步驟的檢查診斷過(guò)程。詳 盡仔細(xì)的詢問(wèn)病史包括家族史是診斷分析的第一步。隨后的物理檢查 將提供許多有用的臨床資料。然后確定合適的篩選試驗(yàn)。最后選擇合 適的診斷試驗(yàn)使疾病得到診斷。本章將循上述診斷步驟討論出血性疾 病的分類、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。關(guān)鍵詞 出血性疾病 血小板 凝血障礙纖溶 篩選試驗(yàn) 診斷試驗(yàn)第一節(jié) 出血性疾病的分類人體正常止

2、血機(jī)制包括血管、血小板、凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)以 及纖溶系統(tǒng)的參與和協(xié)調(diào)。止血機(jī)制的異常引起出血性疾病，也導(dǎo)致 血栓性疾病。這是止血機(jī)制兩個(gè)相反方向異常產(chǎn)生的所謂“低凝”和高凝”狀態(tài)的不同臨床疾病。一些疾病或病理生理過(guò)程如彌漫性血 管內(nèi)凝血（DIC）,骨髓增殖性疾病等既可以出現(xiàn)出血癥狀也可以同時(shí) 發(fā)生血栓形成。出血性疾病種類很多，根據(jù)參與止血機(jī)制的系統(tǒng)可分為血管因素 的異常、血小板因素的異常、凝血系統(tǒng)的異常以及纖溶系統(tǒng)的異常。依據(jù)功能異常和引起這種異常的發(fā)病機(jī)制分類最為理想。血小板質(zhì)和 量的異常，以及先天性凝血因子異常常可根據(jù)這個(gè)原則分類。但非血 小板性紫癜這組疾病的發(fā)病機(jī)制了解有限，因其臨床表

3、現(xiàn)的相似性和 基本是小血管的異常有時(shí)被稱作血管性紫癜。血管性血友病是血管內(nèi) 皮細(xì)胞和骨髓巨核細(xì)胞合成的 vW 因子異常所致、是與凝血因子缺乏 不同的疾病，但仍分在凝血系統(tǒng)異常疾病中。因子刈缺乏、血管舒緩 素原缺乏和高分子量激肽原缺乏沒(méi)有明顯的出血傾向，但因凝血試驗(yàn) 異常也歸入凝血系統(tǒng)異常疾病類。 抗凝血系統(tǒng)的缺陷如：抗凝血酶皿、蛋白C、蛋白S、肝素輔因子n,纖溶酶原激活劑（PA）,纖溶酶原 等的缺失，以及活化蛋白C抵抗均易引起血栓形成，將在有關(guān)章節(jié)敘 述。一、血管因素引起的出血性疾?。?一）、透壁性壓力梯度增加引起的紫癜急性：瓦爾索爾氏、咳嗽、嘔吐、分娩、舉重、吸入性紫癜。（ 二） 、微循環(huán)和

4、支持組織機(jī)械完整性降低、老年性紫癜2、單純性紫癜（女性挫傷后青紫綜合征）3、糖皮質(zhì)激素過(guò)量：柯興綜合征、局部皮質(zhì)激素4、維生素C缺乏5、結(jié)締組織異常：愛一唐（Ehlers-Danios）綜合征、彈性假黃瘤6、淀粉樣變化浸潤(rùn)血管7、Melas綜合征（線粒體腦病、乳酸中毒和中風(fēng)）（ 三）、血管損傷性紫癜、物理性：損傷、難產(chǎn)、人為紫癜、昏迷大皰 （Comabullae）2、紫外線輻射：陽(yáng)光灼傷性紫癜、日光性紫癜3、感染性：細(xì)菌、霉菌、病毒、立克次體、寄生蟲4、栓塞性：感染性微生物、動(dòng)脈粥樣栓子（膽固醇晶體栓子）、脂肪栓子、腫瘤栓子、鈣化防衛(wèi)（皮膚血管鈣化）5、變態(tài)反應(yīng)及/或炎癥：血清病、過(guò)敏性紫癜、

5、自身紅細(xì)胞過(guò)敏、DNA過(guò)敏、暴發(fā)性紫癜、藥物性紫癜、色素紫癜性皮疹、 接觸性皮炎、 壞疽性膿皮病， 內(nèi)臟炎癥性疾病、 嬰兒急性出血性水腫、 膠原脈管病、系統(tǒng)性脈管炎、超敏性脈管炎（包括藥物性脈管炎） 感染性脈管炎、圍新生物脈管炎6、血栓形成DIC，香豆素性皮膚壞死、肝素引起皮膚壞死、蛋白C或S缺乏、暴發(fā)性紫癜、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、抗 磷脂抗體綜合征7、中毒：化學(xué)物質(zhì)、節(jié)肢動(dòng)物咬傷（ 四）、異常蛋白質(zhì)血癥引起的紫癜、冷球蛋白血癥2、巨球蛋白血癥3、冷纖維蛋白原血癥4、入輕鏈血管病（ 五） 、毛細(xì)血管擴(kuò)張的疾病、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥2、瘀點(diǎn)狀”櫻桃紅血管瘤3、CRESTS合征（鈣化性筋

6、膜炎、雷諾現(xiàn)象、指趾硬皮病、毛細(xì)血管擴(kuò)張。 為硬皮病的一種亞型）4、慢性光化性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥5、慢性肝病6、艾滋病引起毛細(xì)血管擴(kuò)張7、妊娠相關(guān)的毛細(xì)血管擴(kuò)張8、運(yùn)動(dòng)失調(diào)性毛細(xì)血管擴(kuò)張（ 六） 、其他：新生物、精神性紫癜、家族性地中海熱、卡波西肉 瘤、髓外造血、匐行血管瘤、原發(fā)性皮膚病。二、血小板因素引起的出血性疾?。?一） 、血小板量的異常、血小板減少、血小板生成減少引起的血小板減少遺傳性：常染色體隱性遺傳，如Fan co ni貧血，先May-天性伴畸形無(wú)巨核細(xì)胞血小板減少癥；常染色體顯性遺傳，如Hegglin 異常， Alport 綜合征變異型；性聯(lián)遺傳： Wiskott- Aldrich綜

7、 合 征 ； 其 他 單 獨(dú) 報(bào) 道 的 遺 傳 性 血 小 板 減 少 癥 ， 如Murphy-Soki-Gardner 綜合征。獲得性：再生障礙性貧血；骨髓浸潤(rùn)（腫瘤、白血病、骨髓纖維化、結(jié)核等） ；骨髓抑制藥物；輻射；巨核細(xì)胞再生障 礙；病毒感染（麻疹、流行性腮腺炎等） ；影響血小板生成的藥物（包 括酒精）；營(yíng)養(yǎng)缺乏（維生素B 12、葉酸、缺鐵）。、主要因非免疫性血小板破壞增強(qiáng)引起的血小板減少;血栓性血小板減少性紫癜-溶血性尿毒癥綜合征，妊娠，感染, 血管瘤血小板減少綜合征 (Kasabach-Merrit syndrome) ，藥物 引起，蛇咬傷，急性呼吸窘迫綜合征，嚴(yán)重?zé)齻?，湍流血?/p>

8、 環(huán)(心肺旁路、嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄等) 。、主要因免疫性血小板破壞增強(qiáng)引起的血小板減少：特發(fā)性血小板減少性紫癜：成人；兒童。HIV感染；周期性血 小板減少；藥物引起血小板減少；肝素引起血小板減少；輸血 后紫癜。、主要因血小板分布異常引起的血小板減少：脾功能亢進(jìn)；降溫。、主要因血小板丟失引起的血小板減少：出血；體外灌注；血液透析。、其他：假性血小板減少癥。2、血小板增多、原發(fā)性：原發(fā)性血小板增多癥；其他骨髓增殖性疾病。、繼發(fā)性（反應(yīng)性）：惡性疾病，慢性炎癥性疾病，急性炎癥性疾病，急性失血，鐵缺乏，溶血性貧血，脾切除、 其他手術(shù)，對(duì)藥物的反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，血小板減少后恢復(fù)，（11） 嬰兒維生素E缺乏。（

9、 二） 、血小板質(zhì)的異常、遺傳性、血小板糖蛋白（GP的異常：GPn b/ ma異常（血小板無(wú)力癥）；GPlb,K和V的異常（巨大血小板綜合征）；3GPIb異常（血 小板型假vWD;GPI a/ n a異常；GPIV異常；GPVI異常；CD43（Wiskott-Aldrich 綜合征）。、顆粒異常：S貯存池缺乏癥；a顆粒缺乏癥（灰色血小板 綜合征）：a S貯存池缺乏癥。、異常血小板凝血活性。、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和分泌的異常：花生四烯酸代謝的缺陷：花生四烯酸 從磷脂釋放障礙（如： Hermansky-Pudlak 綜合征）；環(huán)氧化酶缺乏； 血栓烷合成酶缺乏。血栓烷 A2敏感性、鈣移動(dòng)和鈣反應(yīng)性的缺陷。伴其他

10、遺傳缺陷的血小板異常：都為罕見病,有的其他地方已提到。 Wiscott-Aldrich 綜合征； Hermanky-Pudlak 綜合征； Chediak-Higashi 綜合征； May-Hegglin 異常； Ehlers-Danlos （愛一唐）綜合 征。2、獲得性：尿毒癥；心肺旁路；抗血小板抗體；骨髓增殖性疾病；異常蛋白質(zhì)血癥；藥物引起；其他：肝病、DIC、Bartter 綜合征。三、凝血因子異常引起的出血性疾?。?一） 、遺傳性1、參與纖維蛋白形成的血漿凝血因子量缺乏或質(zhì)異常：纖維蛋白原；凝血酶原；第V因子；第TO因子；第X因子；第K因 子（血友病乙）；第忸因子（血友病甲）；第幻因子

11、；第xm因 子。2、參與纖維蛋白形成有實(shí)驗(yàn)室檢查異常但無(wú)明顯出血癥狀的血漿凝血因子異常；第刈因子；血管舒緩素原；高分子量激肽原。3、遺傳性多個(gè)凝血因子缺乏綜合征。4、參與血小板功能和纖維蛋白形成的血漿因子異常、血管性血友病。（ 二） 、獲得性1、獲得性循環(huán)抗凝物質(zhì)：凝血因子特異性免疫球蛋白：第因子抑制物，第K因子抑制物，VWF抑制物、第V因子抑制物，第n因 子抑制物、第TO因子抑制物、第X因子抑制物、第幻因子抑制物、第xm因子抑制物；狼瘡樣抗凝物質(zhì)；肝素樣抗凝物質(zhì)。2、其他疾病引起：維生素K缺乏癥；肝??；淀粉樣變性；腎病綜合征；高雪??； DIC;血液?。憾喟l(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥等。四、纖維蛋

12、白溶解系統(tǒng)異常引起的出血性疾?。ㄒ唬?、DIC（二）、纖維蛋白溶解（纖溶）過(guò)度：遺傳性a 2-抗纖溶酶缺乏癥;遺傳性纖溶酶原激活劑抑制物I（P AI-I）缺乏癥；原發(fā)性纖溶:見于肝病、一些惡性腫瘤、無(wú)明顯病因、溶栓治療。第二節(jié) 出血性疾病的臨床表現(xiàn)一、病史和物理檢查的重要性:出血性疾病臨床表現(xiàn)的重要性既不宜過(guò)分強(qiáng)調(diào)也不能忽視。創(chuàng)傷 常引起內(nèi)出血或外出血，影響因素很多，但正常止血機(jī)制是以很快制 止小血管引起的出血，而大血管損傷可能需要干預(yù)才能止血。許多疾 病具有明顯的出血特點(diǎn)，而在許多情況下臨床征象不能提示屬于何種 類型的出血性疾病，甚至在一些情況下出血癥狀不明顯而不能判斷是 否存在出血性疾病。盡

13、管如此，大多數(shù)情況下仔細(xì)地評(píng)價(jià)患者的出血 病史和物理檢查常提供很有價(jià)值的線索去判斷血管、血小板或凝血機(jī) 制引起疾病的可能性。出血史和家族史可幫助判斷遺傳性疾病或獲得 性疾病。盡管實(shí)驗(yàn)室檢查的幫助在診斷出血性疾病時(shí)非常重要，但應(yīng) 當(dāng)是補(bǔ)充而不是替代詳盡的病史回顧和仔細(xì)的物理檢查。血管異常導(dǎo)致的出血性疾病常表現(xiàn)為皮膚損害部位的局部出血，如遺 傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血管炎等。但損害也可廣泛分布多個(gè)部位，這 種情況下不易與血小板異常和凝血因子異常相區(qū)別。由于血管因素和 血小板因素引起出血常主要表現(xiàn)為皮膚粘膜出血，有時(shí)被稱為“紫瘢 型出血疾病”。血小板異常引起的出血征象與血漿凝血因子異常引起的出血有很大

14、的差別。瘀點(diǎn)樣出血是其標(biāo)志，見于皮膚和粘膜，也可呈包括網(wǎng)膜和 內(nèi)臟器官在內(nèi)的全身分布。局部加壓常可迅速止血，一般不易復(fù)發(fā)。血小板功能異常的疾病出血時(shí)間顯著延長(zhǎng)而血小板計(jì)數(shù)正常。血小板 數(shù)量與出血嚴(yán)重性之間缺少確切的關(guān)系，有的患者血小板計(jì)數(shù)很低可 無(wú)出血表現(xiàn)；而有的患者血小板并不嚴(yán)重降低而發(fā)生嚴(yán)重出血癥狀， 部分原因可能與合并存在的血小板功能異常有關(guān)。但一般認(rèn)為在無(wú)血 小板功能異常情況下，血小板嚴(yán)重降低者（10-20 X 109/L以下）出血癥狀嚴(yán)重，血小板在40-50 X 109/L以上者出血癥狀常較輕或可以沒(méi)有明顯出血癥狀。 手術(shù)過(guò)程中血小板在 50X109/L 以上一般不會(huì)發(fā)生 異常出血的

15、危險(xiǎn)。血小板計(jì)數(shù)在 10-20X 109/L 以下可考慮預(yù)防性血 小板輸注。血小板減少時(shí)出血時(shí)間延長(zhǎng)常相對(duì)不顯著， 但在 10 X109/L以下時(shí)可顯著延長(zhǎng)。血漿凝血因子異常易發(fā)生深部組織出血如皮下和肌肉血腫，關(guān)節(jié) 出血是嚴(yán)重血友病的特點(diǎn)。血小板和血管因素引起的瘀點(diǎn)樣皮膚出血 少見。局部加壓止血效果不好且常在數(shù)小時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)。一般而言，凝血 因子降低的程度與出血的嚴(yán)重性有關(guān)。正常止血機(jī)制所要求的最低因 子水平各凝血因子差別很大，如因子xm在1 -2%以上即可達(dá)到正常止血機(jī)制需要，而因子要求在3 0%以上。由于止血機(jī)制的復(fù)雜性和止血以外因素如原發(fā)病和外傷的影響， 出血癥狀在同一種疾病可以存在較大的差

16、別，而不同的疾病可以有相 似的出血癥狀，同一患者在不同時(shí)期出血癥狀也可以不同。出血癥狀 有時(shí)表現(xiàn)為自發(fā)性，有時(shí)有明顯的原因。但一般認(rèn)為真正的自發(fā)出血 不易發(fā)生，“自發(fā)”出血時(shí)應(yīng)考慮一些沒(méi)有認(rèn)識(shí)到的原因：如輕微的 不被注意的損傷、消化性潰瘍或其他疾病，這種情況下尋找局部病變 有時(shí)非常重要。除出血癥狀外，傷口愈合遲緩表現(xiàn)在因子xm缺乏和一些類型纖 維蛋白原異常，其他凝血因子缺乏也可以發(fā)生傷口愈合遲緩。二、出血性疾病的臨床表現(xiàn)（一）、皮膚出血：血液離開血管進(jìn)入皮膚和皮下組織造成皮膚出血，損害大小取決于出血量，有瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑等名稱。瘀點(diǎn)（Petechia） 為小量出血引起的直徑小于的針點(diǎn)樣損害，較

17、多量出血引起紫癜） 更多量出血造成瘀斑 （ecchymoses,1cm） 。盡管大小有差別，但也常 將瘀點(diǎn)和瘀斑統(tǒng)稱為紫癜，而將這類疾病稱為紫癜型出血疾病。瘀點(diǎn)為毛細(xì)血管出血的表現(xiàn)，不高出皮膚表面，壓之不退色。可 分散出現(xiàn)，也可密集成片，可全身分布，雙下肢更多見。是血管和血 小板異常出血的特點(diǎn)，凝血因子缺乏一般不引起瘀點(diǎn)。需注意與毛細(xì) 血管擴(kuò)張和蜘蛛痣?yún)^(qū)別。瘀斑表明出血已進(jìn)入皮下組織但不涉及肌層。呈片狀，由紫紅色 或黑紫色向黃綠色轉(zhuǎn)變吸收，單純小片狀瘀斑常見于血管因素疾病， 血小板減少不嚴(yán)重的血小板減少性紫癜。血小板減少時(shí)除出現(xiàn)瘀斑 外，還出現(xiàn)瘀點(diǎn)及口腔粘膜血皰常提示血小板嚴(yán)重減少。大片狀瘀斑

18、 常見于Die。大片狀瘀斑也見于凝血因子異常，瘀斑下可有小血腫 使瘀斑略高于皮膚表面。小片狀瘀斑也可見于正常人，尤其是青年女 性。皮膚瘀斑狀出血另一名稱為挫傷或碰撞后青紫 (bruise) ，似更注重于 外傷引起，偶而出現(xiàn)而碰撞較重者可見于正常人，反復(fù)出現(xiàn)者?？赡?存在比較輕的出血性疾病。二)、牙齦出血：是血小板疾病和血管性血友病常見的癥狀。在白 血病化療后和再生障礙性貧血血小板嚴(yán)重減少時(shí)也常見。凝血因子異 ?；颊咴趽Q牙或牙齦損傷時(shí)常發(fā)生牙齦出血。由于牙齦出血在正常人 或牙科疾病患者中常見，因此反復(fù)出血和出血后止血困難常提示存在 出血性疾病。三)、口腔粘膜血皰：口腔和舌粘膜發(fā)生血皰常見于血小板

19、減少性 紫癜。凝血因子異常疾病在口腔粘膜即使有小的創(chuàng)口也常引起長(zhǎng)時(shí)間 的出血不止，局部止血效果不好，縫合可能使出血加重，需要替代治 療。（四）、鼻衄：是血小板疾病和血管性血友病常見的出血癥狀。也可 見于遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。正常人也可偶爾發(fā)生鼻衄，因此判別鼻 衄發(fā)生的頻率，自發(fā)發(fā)生或外傷后發(fā)生有一定意義。單純反復(fù)鼻衄多 提示存在鼻腔局部疾病，而合并其他出血癥狀常提示存在出血性疾 病。（五八 關(guān)節(jié)出血：是凝血因子異常特別是嚴(yán)重血友病的特征性出血, 其他出血性疾病除重型血管性血友病外罕有發(fā)生。一般發(fā)生在與承重 有關(guān)的大關(guān)節(jié)，依次為膝、踝、肘、髖、腕、肩等。關(guān)節(jié)出血常伴有 腫脹、疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙，

20、但不一定有皮膚出血的表現(xiàn)。反復(fù)關(guān)節(jié) 出血可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)破壞、肌肉萎縮等血友病性關(guān)節(jié)病，需與 其他關(guān)節(jié)病區(qū)別。過(guò)敏性紫?？捎嘘P(guān)節(jié)腫痛，累及關(guān)節(jié)周圍組織，關(guān) 節(jié)腔可有少許滲血但消失快，不留關(guān)節(jié)畸形等后遺癥，區(qū)別并不困難。（六）、肌肉及深部組織血腫：凝血因子異常特別是血友病常見的具 有特征性的出血，除重型血管性血友病外其他出血性疾病很少發(fā)生。（七）、消化道出血：可表現(xiàn)為嘔血、便血、黑便。各種出血性疾病 均可發(fā)生，但一般不是其主要的出血癥狀。由于消化道出血在其他許 多疾病中常見，一些局部疾病如潰瘍、胃炎、息肉等可合并存在，因 此一方面出血性疾病有消化道出血時(shí)需注意是否存在其他合并的疾 ??；另一方

21、面在無(wú)其他疾病存在時(shí)或雖經(jīng)其他疾病治療但消化道出血 仍不緩解時(shí)，應(yīng)考慮是否存在出血性疾病，如遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、 輕型血友病等。（八）、泌尿道出血：鏡下血尿和肉眼血尿可發(fā)生于各種出血性疾病, 但也不是出血性疾病的首要出血癥狀。無(wú)明顯其他疾病或伴有其他出 血癥狀時(shí)應(yīng)考慮出血性疾病的可能。（九）、月經(jīng)過(guò)多：月經(jīng)過(guò)多不易評(píng)價(jià)，常用衛(wèi)生巾用量或經(jīng)期長(zhǎng)短 來(lái)判斷。一般經(jīng)血量多的時(shí)間超過(guò)3天或經(jīng)期長(zhǎng)于6天被認(rèn)為月經(jīng)過(guò) 多。月經(jīng)過(guò)多常引起慢性失血性貧血，有時(shí)可造成嚴(yán)重急性失血而需 輸血治療。多見于血小板因素所致出血。常是血管性血友病女性患者 的主要出血癥狀。（十）、視網(wǎng)膜出血：多見于血小板因素引起的出血性

22、疾病。異常免 疫球蛋白血癥也可發(fā)生。十一）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血：可發(fā)生于嚴(yán)重血小板減少性紫癜，遺 傳性血小板功能異常，凝血因子異常等疾病。一般較少發(fā)生，但卻是 出血性疾病患者常見的死亡原因。（十二） 、拔牙后出血：拔牙后遲緩出血常是凝血因子異常的出血表現(xiàn)。出血常數(shù)天以上甚至數(shù)周直至進(jìn)行替代治療。壓迫止血或其他局部止 血藥物常無(wú)效。血小板因素也可發(fā)生拔牙后出血，壓迫及局部止血常 有效。（十三） 、手術(shù)后出血：手術(shù)后出血可發(fā)生于各種出血性疾病。血小板 因素在手術(shù)過(guò)程中出血量明顯增多，表現(xiàn)為滲血，壓迫常可能止血； 手術(shù)后嚴(yán)重出血在血小板減少患者中一般很少發(fā)生，在遺傳性血小板 功能異常疾病若不輸注血小板

23、則可能發(fā)生數(shù)天以上的術(shù)后出血或嚴(yán) 重出血。凝血因子異?；颊呤中g(shù)過(guò)程中出血量也增多，表現(xiàn)為滲血， 壓迫止血無(wú)效；手術(shù)后出血遲緩性手術(shù)切口出血不止或切口旁血腫是 其特點(diǎn)，常必需進(jìn)行替代治療才能止血。 DIC 或纖溶過(guò)度無(wú)論在手術(shù) 前或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生均使手術(shù)出血明顯增多，創(chuàng)面出血不止，常無(wú)血 凝塊形成，術(shù)后手術(shù)切口常出血不止；手術(shù)后發(fā)生DIC或纖溶過(guò)度 者常表現(xiàn)為術(shù)中正常而術(shù)后手術(shù)切口滲血不止。（十四） 、表面小傷口出血：剃須刀引起者最常見。出血明顯延長(zhǎng)者應(yīng) 考慮存在血小板因素或血管因素的出血性疾病可能。（十五）、傷口愈合遲緩：見于凝血因子異常，以第xm因子缺乏和一些異常纖維蛋白原血癥多見。（十六）

24、、毛細(xì)血管擴(kuò)張：應(yīng)與瘀點(diǎn)區(qū)別。其大小可呈針尖狀紅點(diǎn)至櫻桃紅樣血管瘤，壓之有分枝狀毛細(xì)小血管出現(xiàn)。見于遺傳性毛細(xì)血管 擴(kuò)張癥。血管和血小板因素疾病與凝血因子疾病的臨床特點(diǎn)見表1191。第三節(jié) 出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷通過(guò)病史、體檢和出血特點(diǎn)的臨床分析，初步判斷存在出血性疾 病屬于何種類型或高度懷疑存在出血性疾病。以后的診斷步驟即為實(shí) 驗(yàn)室診斷。首先作篩選試驗(yàn)進(jìn)一步明確可能的疾病，然后再作更特異 的試驗(yàn)對(duì)疾病作出診斷。故后者被稱為證實(shí)試驗(yàn)或診斷試驗(yàn)。本節(jié)主 要討論出血性疾病實(shí)驗(yàn)室檢查的選擇和步驟，有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查方法臨 床意義不作介紹。、初步篩選試驗(yàn)：常用的篩選試驗(yàn)有血小板計(jì)數(shù)，出血時(shí)間、血塊回縮試驗(yàn)

25、，束臂試驗(yàn)， 凝血時(shí)間， 部份凝血活酶時(shí)間 （ PTT） 或 高嶺土部分凝血活酶時(shí)間（KPTT），凝血活酶生成試驗(yàn)（TGT）,凝血酶原 時(shí)間（PT）,凝血酶時(shí)間（TT），因子xm篩選試驗(yàn)等，可以根據(jù)實(shí)驗(yàn)室 條件選用。應(yīng)以敏感、 結(jié)果可靠、并且快捷、方便的檢查作篩選試驗(yàn)， 那些影響因素多（如血塊回縮試驗(yàn)） 、敏感性差（如凝血時(shí)間） 、費(fèi)時(shí)間（如TGT的試驗(yàn)一般不宜作篩選試驗(yàn)，以盡快進(jìn)行證實(shí)試驗(yàn)，明 確診斷和避免輕型患者的漏診。出血時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)在反映血小板因素類型方面屬于可靠，重復(fù)性較好的試驗(yàn)，而P TT是內(nèi)源途徑最敏感的篩選試驗(yàn)， PT 則為外源途徑唯 一的篩選試驗(yàn)。以此四個(gè)試驗(yàn)為篩選試驗(yàn)的

26、分析見表119-2。血管因素疾病缺少可靠的篩選試 驗(yàn)。二、診斷試驗(yàn)的選擇：篩選試驗(yàn)一般將疾病分為兩大類：血小板計(jì)數(shù)和出血時(shí)間均正常的一類主要為凝血機(jī)制異常引起的疾病。若凝 血試驗(yàn)均正常則可能為血管因素疾?。谎“逵?jì)數(shù)和出血時(shí)間有異常 者則多為血小板因素疾病?，F(xiàn)根據(jù)出血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、PTT和PT四項(xiàng)篩選試驗(yàn)的結(jié)果作進(jìn)一步的分析。（一）、PTT延長(zhǎng)：僅有PTT延長(zhǎng)而其他三項(xiàng)均正常表明內(nèi)源途徑凝血因子的異常。遺傳性疾病有甲型血友病，乙型血友病，以 及第幻、刈因子，血管舒緩素原缺乏和高分子量激肽原的異常。第刈 因子缺乏、血管舒緩素原缺乏和高分子量激肽原缺乏由于臨床上不出 現(xiàn)出血癥狀而可以很快排除，

27、確定診斷需要作相應(yīng)的因子測(cè)定試驗(yàn)。甲型血友病、乙型血友病和第幻因子缺乏可以作PTT延長(zhǎng)的糾正試 驗(yàn)、TGT和相應(yīng)的因子測(cè)定試驗(yàn)得到診斷。獲得性內(nèi)源途徑異常有 內(nèi)源途徑凝血因子抑制物和狼瘡樣抗體。凝血因子抑制物中主要為第 忸因子抑制物?？捎肞TT延長(zhǎng)糾正試驗(yàn)、TGT、因子測(cè)定等方法 診斷何種因子抑制物。其他獲得性凝血因子異常疾病很少僅表現(xiàn)為PTT延長(zhǎng)PT正常。凝血因子抑制物實(shí)驗(yàn)室檢查首先用抑制物篩選試驗(yàn)確定抑制物存在，可用正常血漿加患者血漿按一定比例混合再測(cè)PTT（一般1:1 ）,若糾正則無(wú)抑制物。有抑制物存在可進(jìn)一步用Bethesda 法或 Oxford 法測(cè)定抑制物滴度。狼瘡樣抗體是針對(duì)磷脂

28、的 抗體而不是抗凝血因子抗體，凝血試驗(yàn)主要表現(xiàn)為PTT延長(zhǎng)，有時(shí)PT也可延長(zhǎng)，可用不同稀釋度的部分凝血活酶（PTT試驗(yàn)用）或凝血活酶（PT試驗(yàn)用）作PTT或PT試驗(yàn)得到證實(shí)。肝素治療時(shí)PTT常表現(xiàn)為輕度延長(zhǎng)，正常血漿不易糾正。（二）、PTT和PT均延長(zhǎng)：表明共同途徑單個(gè)凝血因子X(jué)、V,凝血酶原和纖維蛋白原的異常，以及一些聯(lián)合凝血因子缺乏癥。但這種因子異常的遺傳性疾病很少見。 更多見的是獲得性疾?。焊尾?、 維生素K缺乏癥、肝素使用、香豆素類藥物、DIC等。因此首先應(yīng) 考慮獲得性疾病的診斷、出凝血檢查可用凝血酶時(shí)間及魚精蛋白糾正 試驗(yàn)、纖維蛋白原定量、以確定是否存在肝素或肝素樣物質(zhì)，懷凝DIC時(shí)作

29、DIC方面的實(shí)驗(yàn)室檢查。排除獲得性疾病后，遺傳性疾病可用PT或PTT糾正試驗(yàn)、TGT或因子測(cè)定方法確定診斷。（三）、PT延長(zhǎng)：?jiǎn)我籔T延長(zhǎng)提示因子TO的遺傳性或獲得性異常，均少見。由于只有因子TO不參與PTT、TGT、蛇毒試驗(yàn)等 試驗(yàn)，而只參與外源途徑PT試驗(yàn)，所以這些試驗(yàn)正常而僅PT延長(zhǎng) 就已表明因子TO缺乏。（四）、血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間、PTT和PT均正常：篩選試驗(yàn)均正常的出血性疾病常為血管因素的異常，沒(méi)有進(jìn)一步證實(shí)這些疾 病的出凝血實(shí)驗(yàn)室檢查。有時(shí)在一些病例中出血時(shí)間輕度延長(zhǎng)或束臂 試驗(yàn)陽(yáng)性，但診斷常根據(jù)其特征性的臨床表現(xiàn)，如遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò) 張、過(guò)敏性紫癜、皮膚病和單純性紫癜等的特殊的

30、皮膚損害。另一種 疾病為第xm缺乏癥。第xm因子異常無(wú)論是遺傳性或獲得性，其篩 選試驗(yàn)均正常。纖維蛋白凝塊溶于 5M尿素溶液或2胚酸溶液（第Xm因子試驗(yàn)）可確立診斷。另外輕型凝血因子異常和雜合子攜帶者,一些血小板功能性疾病，一些輕型血管性血友病，均可能篩選試驗(yàn)全 部正常，需要更精確的實(shí)驗(yàn)才能確定診斷。（五）、血小板計(jì)數(shù)正常、出血時(shí)間延長(zhǎng)、PTT延長(zhǎng)、PT正常：是典型VWD的表現(xiàn)。此病由VW因子量或質(zhì)的異常引起。有一 些VWD可以僅有出血時(shí)間延長(zhǎng)，甚至有時(shí)正常、有時(shí)延長(zhǎng)，因此在 僅有出血時(shí)間延長(zhǎng)的病例除考慮血小板功能疾病外，應(yīng)考慮此病的可能。有的病例可出現(xiàn)血小板減少。進(jìn)一步檢查包括f: C,vW

31、FAg,瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板聚集，瑞斯托霉素輔因子測(cè)定，多聚體分析等。有的病例需重復(fù)檢查才能確定診斷。獲得性VWD或VWF抑制物也有同樣篩選試驗(yàn)異常。六）、血小板計(jì)數(shù)正常（或升高） ，出血時(shí)間延長(zhǎng)（或正常） 、PTT和PT均正常：見于血小板質(zhì)的異常，遺傳性疾病有血小板無(wú)力癥、巨大血小板綜合征、血小板型假 V WD、貯存池?。ㄑ“錫顆粒、S-顆粒異常）、和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和分泌異常等疾病。此類疾病均 為少見病。進(jìn)一步檢查包括血小板粘附試驗(yàn)、血小板聚集試驗(yàn)、血小 板釋放試驗(yàn)。血小板聚集試驗(yàn)是常用的血小板功能試驗(yàn)，隨著對(duì)血小 板功能缺陷的深入研究和新的疾病的發(fā)現(xiàn)，雖然對(duì)血小板無(wú)力癥、巨 大血小板綜合征和

32、血小板型假 vWD的診斷有重要的意義（表1 19- 3）,但對(duì)其他遺傳性血小板質(zhì)的異常，普通誘導(dǎo)劑常得出相似的結(jié)果，需作更特異的檢查才可能得到診斷。特異性試驗(yàn)包括血小板膜糖 蛋白測(cè)定，a-顆粒膜蛋白測(cè)定、血栓烷A2測(cè)定、前列腺素D2測(cè) 定以及電鏡檢查等，將在有關(guān)章節(jié)討論。獲得性血小板功能異常見于 藥物、尿毒癥、異常蛋白質(zhì)血癥等，診斷需要原發(fā)性疾病的診斷和血 小板功能試驗(yàn)（聚集試驗(yàn)、粘附試驗(yàn)和釋放試驗(yàn)） 。血小板計(jì)數(shù)升高 無(wú)論是否存在出血時(shí)間延長(zhǎng)均需考慮骨髓增殖性疾病及繼發(fā)性血小 板增多癥。七）血小板減少和出血時(shí)間延長(zhǎng)： 凝血試驗(yàn)正常， 血小板減少，出血時(shí)間延長(zhǎng)的出血性疾病主要為血小板減少，此類

33、疾病有時(shí)出血時(shí) 間可以正常。遺傳性血小板減少癥多伴有血小板功能的異常和其他一 些系統(tǒng)的異常，有 Wiskott-Aldrich 綜合征， May-Hegglin 異常、Fan co ni貧血等。巨大血小板綜合征和a貯存池病也可有血小板減少。這些疾病均為罕見病，其診斷如前述需要特異的實(shí)驗(yàn)室檢查。絕 大多數(shù)此類篩選試驗(yàn)異常的患者為獲得性血小板減少，包括ITP和 各種原因的繼發(fā)性血小板減少性紫癜。血小板減少如同貧血一樣是癥 狀而不是診斷。進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢查僅證實(shí)血小板減少的存在，且與 出血的相關(guān)性不比血小板計(jì)數(shù)更好，此類實(shí)驗(yàn)有出血時(shí)間、血塊回縮 試驗(yàn)和束臂試驗(yàn)。ITP和繼發(fā)性小板減少性紫癜的診斷需要

34、出凝血 以外的實(shí)驗(yàn)室檢查。（八）篩選試驗(yàn)均異常：DIC是僅有的能使篩選試驗(yàn)均異常的病理生理過(guò)程。在此過(guò)程中凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)等被激活，形成血管內(nèi)彌漫性的凝血和纖溶。進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查有3P試驗(yàn)，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）測(cè)定，纖維蛋白原測(cè)定、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間，凝血酶時(shí)間、抗凝血酶皿測(cè)定、纖維蛋白肽A測(cè)定、D二聚體測(cè)定、Bpl245相關(guān)肽測(cè)定、纖溶酶測(cè)定等DIC分期不同、輕重不一，可呈急性也可呈慢性,篩選試驗(yàn)也可以部分正常，進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢查也可以正?；虍惓?，因此實(shí)驗(yàn)室檢查的關(guān)鍵是證明循環(huán)血液中存在凝血酶和纖溶酶。結(jié)合原發(fā)病，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)檢查進(jìn)行綜合分析診斷并不困難。季林祥）表 119-1 凝血因子異常和血管 .血小板異常的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)凝血因子異常血管和血小板異常皮膚瘀點(diǎn)少見特征性家族出血史常有較少見表面瘀斑常見,常大且硬特征性 ,常小而多發(fā)深部血腫特征性少見關(guān)節(jié)出血特征性少見遲緩型出血常見少見表面小傷口出血少量較持久 , 量多性別大多為男性 , 也有女性女性相對(duì)較多表 119-2篩選試驗(yàn)和可能的出血性疾病常見疾血小板 出血 PTT PT計(jì) 數(shù) 時(shí)間 試驗(yàn) 試驗(yàn) 設(shè)想診斷獲得性正常 正常 延長(zhǎng) 正常 內(nèi)源途徑凝 甲, 乙型血友病第血因子抑制物 ,血因子異常刈,幻,高分子量