起搏器培訓(xùn)課件：生理性起搏的意義

1、生理性起搏 課程內(nèi)容 什么是生理性起搏 如何實現(xiàn)生理性起搏 什么是生理性起搏 起搏器生理化的發(fā)展歷程 VOO 50年代年代 固定固定頻率，競爭性心律失常頻率，競爭性心律失常 VVI 60年代年代 按需但房室按需但房室不同步不同步 DDD 70年代年代 恢復(fù)房室同步恢復(fù)房室同步 DDDR 80年代年代 1、恢復(fù)房室同步、恢復(fù)房室同步 2、獲得變時功能、獲得變時功能 進入21世紀(jì) MOST CTOPP UKPACE N Engl J Med, 2002; 346: 1854-1862. MOST研究研究 7 MOST: 2,010 pts, DDDR vs.VVIR a median of 33.

2、1 months Follow-up NO DIFFERENCE IN DEATH or STROKE SMALL DECREASE IN HEART FAILURE AND PERMANENT AF N Engl J Med, 2002; 346: 1854-1862. MOST 研究結(jié)論 對于病態(tài)竇房結(jié)綜合征對于病態(tài)竇房結(jié)綜合征，雙腔起搏，雙腔起搏可降低房顫可降低房顫 發(fā)生率發(fā)生率，減少減少心衰，輕度心衰，輕度改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量 雙腔雙腔起搏起搏不減少全因死亡率或非致死性腦卒中不減少全因死亡率或非致死性腦卒中 CTOPP研究研究 Circulation. 2004;109:357-3

3、62. Circulation. 2004;109:357-362. NO DIFFERENCE IN DEATH OR STROKE CTOPP: 2,568 pts DDDR vs. VVIR Death or Stroke at 6.4 years CTOPP: 2,568 pts DDDR vs. VVIR AF at 6.4 years VVIR=5.7% 6.4 yrs DDDR=4.5% 6.4 yrs Circulation. 2004;109:357-362. For every 100 patients treated over this period, physiolog

4、ical pacing would be expected to prevent atrial fibrillation in 7 patients. CTOPP 研究結(jié)論 DDD起搏與起搏與VVI起搏比較，起搏比較，不降低心血管病死不降低心血管病死 亡率和腦卒中發(fā)生率亡率和腦卒中發(fā)生率 DDD起搏組起搏組房顫發(fā)生率較低房顫發(fā)生率較低 UKPACE研究研究 The United Kingdom PAcing and Cardiovascular Events N Engl J Med 2005;353:145-155. UKPACE: 2,021 pts, DDD vs.VVI(R) 4.6

5、Year Follow-up N Engl J Med 2005;353:145-155. NO DIFFERENCE IN DEATH FROM ALL CAUSES N Engl J Med 2005;353:145-155. NO DIFFERENCE IN DEATH FROM CARDIOVASCULAR CAUSES UKPACE: 2,021 pts, DDD vs.VVI(R) 4.6 Year Follow-up N Engl J Med 2005;353:145-155. UKPACE: 2,021 pts, DDD vs.VVI(R) 3 Year Follow-up N

6、O DIFFERENCE IN ATRIAL FIBRILLATION, STROKE,TIA, OTHER THROMBOEMBOLISH, AND HEART FAILURE UKPACE 研究結(jié)論研究結(jié)論 對于患高度房室傳導(dǎo)阻滯對于患高度房室傳導(dǎo)阻滯的的老年老年患者患者，起，起 搏模式搏模式(DDD/VVI)不影響其不影響其5年全因死亡率年全因死亡率 及及術(shù)后最初的術(shù)后最初的3年心血管年心血管事件事件發(fā)生率發(fā)生率 N Engl J Med 2005;353:145-155. MOST UKPACE 一個相同結(jié)論：一個相同結(jié)論： 雙腔起搏與雙腔起搏與VVI起搏相比起搏相比不降低全因不降低全

7、因死亡率死亡率 CTOPP Circulation. 2004;109:357-362. N Engl J Med, 2002; 346: 1854-1862. N Engl J Med 2005;353:145-155. 隨機對照試驗中隨機對照試驗中 雙腔和單腔心室起搏的預(yù)后比較雙腔和單腔心室起搏的預(yù)后比較 Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118. 為什么雙腔起搏為什么雙腔起搏 的優(yōu)勢消失？的優(yōu)勢消失？ Danish I1 and Danish II2 研究研究結(jié)果結(jié)果 具有較高右室起搏比例的具有較高右室起搏比例的DDDR模式與模式與AAIR 模式相比，模式相比

8、，AF發(fā)生率顯著發(fā)生率顯著增加增加 與心室起搏相比，心房起搏時與心室起搏相比，心房起搏時AF的發(fā)生率顯的發(fā)生率顯 著著降低降低 與心室起搏相比，心房起搏時與心室起搏相比，心房起搏時HF的發(fā)生率顯的發(fā)生率顯 著降低著降低 1、Lancet. 1997;350:1210-1216 2、J Am Coll Cardiol 2003;42:614-623. JAMA. 2002;288:3115-3123. DAVID研究 JAMA. 2002;288:3115-3123. DAVID 納入506例患者 LVEF40%，無緩 慢性心律失常的起 搏指證，無持續(xù)性 房性心律失常 植入雙腔ICD后隨 機分為

9、2組，分別 程控為VVI后備起 搏（40ppm）或 DDDR（70ppm） 平均隨訪1年 JAMA. 2002;288:3115-3123. DAVID JAMA. 2002;288:3115-3123. DAVID DDDR group had higher rate for Death or First Hospitalization for New or Worsened CHF JAMA. 2002;288:3115-3123. DAVID 研究結(jié)論 Circulation. 2003;107:2932-2937. MOSTMOST亞組研究亞組研究 1,339 pts, DDDR vs

10、.VVIR 6 years Follow-up Circulation. 2003;107:2932-2937. 心衰住院心衰住院風(fēng)險風(fēng)險 與與DDDR起搏病人右心室起搏累積百分比的關(guān)系起搏病人右心室起搏累積百分比的關(guān)系 MOST sub-study Circulation. 2003;107:2932-2937. MOST sub-study 心衰住院心衰住院風(fēng)險風(fēng)險 與與VVIR起搏病人右心室起搏累積百分比之間的關(guān)系起搏病人右心室起搏累積百分比之間的關(guān)系 30 DDDR: 右心室起搏累積百分比右心室起搏累積百分比40%時，慢性心力 衰竭住院風(fēng)險增加2.6倍倍 (p=0.02). 當(dāng)心室起搏

11、累積百分比在心室起搏累積百分比在0%和40%間每增加10%， 慢性心力衰竭住院風(fēng)險就會增加54% (危險比 1.54，95可信區(qū)間 1.01, 2.36), p=0.05) 。 VVIR: 右心室起搏累積百分比右心室起搏累積百分比80%時，慢性心力衰 竭住院風(fēng)險增加2.6倍 (p=0.007)。 心室起搏累積百分比在心室起搏累積百分比在80以上以上每增加10%，慢 性心力衰竭住院風(fēng)險就會增加96% (危險比 1.96 ， 95可信區(qū)間 1.39, 2.77, p=0.0001) 。 MOST亞組研究: 慢性心力衰竭風(fēng)險 Circulation.2003;107:2932-2937. Circu

12、lation. 2003;107:2932-2937. MOST sub-study: 1,339 pts, DDDR vs.VVIR MOST Sub-Study Danish I Danish II 一個相同結(jié)論：一個相同結(jié)論： 不必要的不必要的RV心尖部起搏，是非常重心尖部起搏，是非常重 要的要的HF和和AF預(yù)測因子預(yù)測因子 DAVID Lancet. 1997;350:1210-1216. JACC 2003;42:614-623. Circulation.2003;107:2932-2937.JAMA. 2002;288:3115-3123. Search AV Extension

13、and Managed Ventricular Pacing for Promoting Atrioventricular Conduction 這是起搏行業(yè)唯一通過大規(guī)模，前瞻性，對照性臨床試驗明確證實： 減少不必要的右室起搏可以減少減少持續(xù)性房顫的發(fā)生率 與傳統(tǒng)雙腔起搏組相比： 在保障心房起搏的前提下，運用減少右室起搏策略 （Search AV +,Search AV ,MVP)的試驗組可以減少90%以上不必要的右室 起搏 試驗組的持續(xù)性房顫風(fēng)險性降低40% 試驗組由于降低了持續(xù)性房顫的發(fā)生，從而也減少了40%因房顫 引起的射頻消融治療和心衰住院率 SAVE PACe 研究結(jié)論：研究結(jié)論：

14、 2007 年的ESC Pacing and CRT Guidelines 針對病態(tài)竇房 結(jié)功能不全的患者在選擇起搏治療方案時，第一次明 確提出了 MPV概念及最小化心室起搏的治療策略 （MPV= Minimization of Pacing in Ventricular） 生理性起搏發(fā)展的新方向被 2007年ESC明確指出： 40% 0% 心臟起搏近心臟起搏近5050年來的循證醫(yī)學(xué)結(jié)論年來的循證醫(yī)學(xué)結(jié)論 對生理性起搏再定義：對生理性起搏再定義： 傳統(tǒng)右室心尖部起搏是引起心力衰竭、心房顫動和死亡的原因之一傳統(tǒng)右室心尖部起搏是引起心力衰竭、心房顫動和死亡的原因之一 保護同步性、防止不同步、恢復(fù)同

15、步性是優(yōu)化心室起搏的三大策略保護同步性、防止不同步、恢復(fù)同步性是優(yōu)化心室起搏的三大策略 減少不必要的起搏、選擇性部位起搏、減少不必要的起搏、選擇性部位起搏、CRTCRT治療是生理性起搏的三治療是生理性起搏的三 大治療原則大治療原則 關(guān)鍵：鼓勵關(guān)鍵：鼓勵自身傳導(dǎo)+模擬模擬正常心臟除極順序 1980s to early 1990s mid-1990slate 1990spresent A-V同步同步 變時性、傳感器變時性、傳感器 室內(nèi)和室間同步室內(nèi)和室間同步 隨著隨著CRT的應(yīng)用室內(nèi)和室間的同步性越來越受到重視。的應(yīng)用室內(nèi)和室間的同步性越來越受到重視。 1950s to 1970s 導(dǎo)線和電池導(dǎo)線

16、和電池 的可靠性的可靠性 什么是生理性起搏 盡可能模擬竇房結(jié)及房室傳導(dǎo)系統(tǒng)模擬竇房結(jié)及房室傳導(dǎo)系統(tǒng) 的生理功能的生理功能，提供與靜息及活動相適應(yīng)提供與靜息及活動相適應(yīng) 的心率的心率并保持房室同步保持房室同步 什么是生理性起搏 When to pace Where to pace How to pace 生理性起搏的目標(biāo) 重建穩(wěn)定的心率 獲得變時能力（頻率應(yīng)答） 恢復(fù)房室同步 達(dá)到正常生理性激動和時 間模式 生理性起搏生理性起搏 如何實現(xiàn)生理性起搏？ When to pace Hysteresis Sleep function Sinus preference AV管理 SAV SAV+ MVP

17、 生理性起搏生理性起搏 Where to pace 右心室右心室 心尖 間隔部 右心房右心房 心耳 房間隔 生理性起搏生理性起搏 如何實現(xiàn)生理性起搏？ How to pace CRT 生理性起搏生理性起搏 如何實現(xiàn)生理性起搏？ 如何實現(xiàn)生理性起搏？ When to pace Hysteresis Sleep function Sinus preference AV管理管理 SAV SAV+ MVP 生理性起搏生理性起搏 鼓勵房室自身傳導(dǎo), 減少不必要右室心尖部起搏 臨床常用的方法: AAIAAI起搏起搏 設(shè)定長的設(shè)定長的AVAV間期間期 自動調(diào)節(jié)自動調(diào)節(jié)AVAV間期間期: Search AV,

18、 : Search AV, Search AV+ Search AV+ 以及以及 其他其他AVAV滯后滯后功能功能 創(chuàng)新的起搏模式創(chuàng)新的起搏模式: MVP: MVP MDT的解決方案 Search AV Search AV+ MVP MDT的解決方案之一 Search AV + Casavant 2004, 100名植入雙腔起搏器的 患者均程控成AAI，LR=90ppm， （保證心房起搏） 其中共有77人有自身下傳，然后作者觀察Ap-Vs 的情況，結(jié)果如下： Search AV+ Kappa nominal EnPulse nominal 有有26%（n=20）,當(dāng)當(dāng)AV間期調(diào)整在間期調(diào)整在2

19、50ms時時 有有AP-VS； 有有60%（n=46）,當(dāng)當(dāng)AV間期調(diào)整在間期調(diào)整在300ms時時 有有AP-VS； 有有87%（n=67）,當(dāng)當(dāng)AV間期調(diào)整在間期調(diào)整在360ms時時 有有AP-VS。 Search AV工作方式 +62ms 成功搜索到成功搜索到VS后，后， 若全是若全是VS時，起搏器將一直維持此搜索到的時，起搏器將一直維持此搜索到的AV 間期工作間期工作 若隨時出現(xiàn)若隨時出現(xiàn) 8/16 個個VP時，則時，則SAV/PAV立即回到程控值，并在立即回到程控值，并在15min后重新后重新 搜索搜索AV 無法搜索到無法搜索到VS， 起搏器將按起搏器將按15 min,30 min,1

20、,2,4,8,16 hours的時間間隔來搜索，若某一次的時間間隔來搜索，若某一次 搜索實現(xiàn)了搜索實現(xiàn)了8/16 個個VS時，則此功能的執(zhí)行狀態(tài)又回到了時，則此功能的執(zhí)行狀態(tài)又回到了成功搜索到自身成功搜索到自身 AV后后的情況的情況 如果連續(xù)如果連續(xù)10次間隔次間隔16hours搜索不到搜索不到VS，則，則Search AV+將關(guān)閉，直至下一次將關(guān)閉，直至下一次 程控程控 Search AV工作方式 MDT的解決方案之一 MVP 提供功能性AAI/R起搏伴有心室監(jiān) 測和僅在AV 阻滯事件時需要 DDD/R備用起搏的基于心房起搏 的雙腔起搏 Sweeney M, Shea J, Fox V, e

21、t al. PACE 2003. Vol. 26;4(Part II):973 Abstract ID #179. MVP是什么? MVP的運作方式 有自身房室傳導(dǎo)時，AAIR模式 出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯時，DDDR模式 出現(xiàn)房性心動過速時，DDIR模式 各模式之前如何進行轉(zhuǎn)換？ AAI(R) Mode ：基于心房，允許自身房室間傳導(dǎo)的起搏 PR 間期僅受基礎(chǔ)心房率或感知器頻率的限制；只需先于下個AS or AP 發(fā)生VS 事件 MVP基礎(chǔ)運作基礎(chǔ)運作 心室備用：僅在暫時失去自身房室傳導(dǎo)情況下，需要心室起搏 MVP基礎(chǔ)運作 DDD(R) 轉(zhuǎn)換 ： 如果持續(xù)喪失自身房室傳導(dǎo)時，需要心室支持 MVP基礎(chǔ)

22、運作 心室備用起搏心室備用起搏 在無心室感知事件的A-A 間期后安排起搏 在預(yù)計心房起搏后（或被抑制的心房起搏）80 ms發(fā)放 應(yīng)用程控的心室振幅和脈寬 V S A S V P A S A S V S A S V S A S A-A Escape 80ms MVP運作細(xì)節(jié) 轉(zhuǎn)換為DDD(R)標(biāo)準(zhǔn): 最近4個A-A間期中有2個無傳導(dǎo)的VS事件 A S V S A S V S A S A S V P A S A S V P A S V P 無無AV傳導(dǎo)傳導(dǎo)無無AV傳導(dǎo)傳導(dǎo) DDDR 在預(yù)定的在預(yù)定的AP 后后80 ms心室心室 備用起搏備用起搏 在預(yù)定的在預(yù)定的AP 后后80 ms心室心室 備用起

23、搏備用起搏 程控的 SAV delay MVP運作細(xì)節(jié) AV 傳導(dǎo)檢查 (1 beat) 在一轉(zhuǎn)變?yōu)镈DD(R )發(fā)生后，按設(shè)定每1, 2, 4, 8 min. . . 直至 16 hrs 臨時性應(yīng)用 AAI(R) 時間間期去監(jiān)測一個A-A間期中傳導(dǎo)的VS 通過傳導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)有無VS發(fā)生, 如果有VS出現(xiàn)，模式從 從DDD(R) 轉(zhuǎn)為 AAI(R) DDD(R) 轉(zhuǎn)換為AAI(R) A S V P V S A S A S V P A S V P V S A S A S V P V S A S A S V P A S V P V S A S DDD(R) A S V P V S A S A S V

24、 P A S V P V S A S A S V P V S A S A S V P A S V P V S A S DDD(R) One Cycle AAI(R) Switch to AAI(R) MVP運作細(xì)節(jié) 如果設(shè)定的傳導(dǎo)檢查，沒有發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)的VS 模式回到 DDD(R) 下一個設(shè)定的傳導(dǎo)檢查發(fā)生在2x 前個時間間期 (1, 2, 4, 8 min. . . 16 hrs) AV 傳導(dǎo)檢查失敗 V P V P V P A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S V P DDD(R) One Cycle AAI(R) DDD(R) No AV Condu

25、ction MVP運作細(xì)節(jié) MVP 和和 AT/AF 模式轉(zhuǎn)換模式轉(zhuǎn)換 4 /7模式 轉(zhuǎn)換原則; BFS 傳導(dǎo)檢查失敗傳導(dǎo)檢查失敗 增加檢查間期增加檢查間期 (1, 2, 4, 8, minutes up to 16 hours) DDIR 無傳導(dǎo)無傳導(dǎo) AV 傳導(dǎo)檢查傳導(dǎo)檢查 AAI(R) DDD(R) One Cycle AAI(R) Initialize 通過傳導(dǎo)檢查通過傳導(dǎo)檢查 AT/AF Episode 存在自身房室傳導(dǎo) 或一過性房室傳導(dǎo)阻滯 持續(xù)房室傳導(dǎo)阻滯 房 性 心 動 過 速 ACM/VCM MVP and SAV+ Risk of HFH Cumulative % Vent

26、ricular Pacing Within 95% confidence Cumulative % Ventricular Pacing Increased Risk of Hospitalization MVP reduces unnecessary RV Pacing by 99%*,5 SAV+ reduces unnecessary RV pacing to below 20% MVP SAV+ AICS 3 4 *median number In Fact, MVP Is Superior Also for Patients with AV-Block The Only Except

27、ion Is Patients with Persistent 3rd Degree Block11 1st Deg AV-Block2nd Deg AV-Block 3rd Deg AV-Block Intermittent3rd Deg AV-Block Permanent %VP lower in MVP (P 0.02) %VP lower in MVP (P 0.0001)%VP lower in MVP (P 0.002) NO DIFFERENCE p=1 11. Prerfellner H, et al. PACE. 2008;31:167-176. 這些解決方案效果如何？ 國

28、際、國內(nèi)臨床驗證生理性自動化功能有 效性 SAVE PACe 研究 減少右室起搏90% 減少持續(xù)性房顫相對風(fēng)險40% PANORAMA - EnPulse 研究 Search AV+減少了94%不必要的右心室起搏 96%的患者能夠同時開啟ACM、VCM功能， 延長起搏使用時間1-1.9年 Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937 Dashed lines represent 95% confidence boundaries 0 1 2 3 4 5 6 7 020406080100 Cum%VP Risk of HFH relative

29、to DDDR patient with Cum%VP=0 Mean Vp Frequency Median Vp Frequency SAV+ MVP SAV AV Hysteresis Fixed AV Intervals 遙遙領(lǐng)先 如何實現(xiàn)生理性起搏？ When to pace Hysteresis Sleep function Sinus preference AV管理 SAV SAV+ MVP 生理性起搏生理性起搏 Where to pace 右心室右心室 心尖 間隔部 右心房右心房 心耳 房間隔 Medtronic 產(chǎn)品產(chǎn)品 生理性起搏生理性起搏 如何實現(xiàn)生理性起搏？ 為什么我們沿

30、用一直以來在用的起搏位點? 解決心動過緩是第一位的起 搏目標(biāo) 心房電極的加入建 立了房室順序. 起搏導(dǎo)線的設(shè)計可令其簡單 和可靠的達(dá)到右心尖，右心 耳。經(jīng)過多年的臨床實踐， 這些位置被認(rèn)為是容易和穩(wěn) 定的。 右室選擇部位起搏 RVOT解剖學(xué)上的定義 AP位位 下緣：從三尖瓣尖（His）到 右室邊緣，與右室下緣平行 上緣：肺動脈瓣 RVOT AP 位置位置 右心室間隔部 右室流出道可以簡單的分 成四個部分。在肺動脈和 下緣右室間隔到右室游離 壁）的中間畫一條水平線， 形成上部和下部。 以連接肺動脈和RVOT下緣 的直線垂直對半分，將 RVOT 分成右室間隔和右 室游離壁。這個概念定義 高和低RV

31、OT間隔部和高和 低右室游離壁。 如何判斷電極到達(dá)右心室間隔部？ 方法一：影像 右心室間隔部影像 高位間隔部 低位間隔部 模擬的模擬的AP位顯示高位流出道電極位置位顯示高位流出道電極位置 (Lieberman) 模擬的模擬的AP位顯示低位流出道電極位置位顯示低位流出道電極位置(Lieberman) 在決定高或是低位置是，在決定高或是低位置是， RAO 影像位很有用影像位很有用 (Lieberman et al. PACE 2004) 模擬的模擬的LAO40位顯示高位游離壁電極位置位顯示高位游離壁電極位置(Lieberman) 模擬的模擬的LAO40位顯示高位室間隔電極位置位顯示高位室間隔電極位

32、置(Lieberman) 為了區(qū)分間隔不和游離壁， LAO 40影像位很有 用 (Lieberman et al. PACE 2004)” 流出道間隔部 流出道游離壁 區(qū)分右心室間隔部與游離壁區(qū)分右心室間隔部與游離壁 影像影像 RV SiteLead IAVF High Septal 高位間隔部 (-)(+) Low Septal 低位間隔部 (-)(+/-) High FreeWall 高位游離壁 (+)(+) Low Free Wall 低位游離壁 (+)(+/-) 方法二：方法二：ECG判斷判斷 方法三：腔內(nèi)損傷電位 重要性: 確認(rèn)螺旋旋入心肌, 防止脫位 腔內(nèi)心電圖(EGM): 單或雙極 (unipolar or bipolar) 損傷電位觀察: rS,R/S 或R/s,ST段上抬 EGM損傷電位損傷電位 (Injury Potential) 測試測試 Atrial EGM 房內(nèi)心電圖 Ven. EGM 室內(nèi)心電圖 心房選擇部位起搏臨床總結(jié) 已經(jīng)有意義的數(shù)據(jù)證實電極導(dǎo)線安置在房間隔可以: 1. 減少有癥狀房性心動過速的發(fā)作頻率，尤其是結(jié)合