起搏器培訓(xùn)課件：課程5 起搏器基本概念

1、1 課程課程5 起搏器基本概念起搏器基本概念 2 目的目的 了解起搏器電路的組成 了解起搏器電極導(dǎo)線和起搏系統(tǒng)的特征 識(shí)別起搏器基本頻率 自身自身“起搏器起搏器” 心臟產(chǎn)生的電脈沖并沿著特定途徑進(jìn)行傳導(dǎo) 竇房結(jié)產(chǎn)生電脈沖 傳導(dǎo)途徑包括: Bachmans 束 房室結(jié) HIS束 左右束支 蒲肯野纖維網(wǎng) 這種傳導(dǎo)使得心臟泵血更為有效。 心房心房 心室心室 左、右束支左、右束支 房室結(jié)房室結(jié) 竇房結(jié)竇房結(jié) 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) 竇房結(jié)竇房結(jié) 心臟疾病心臟疾病: 竇房結(jié)激動(dòng)產(chǎn)生的障礙或延 遲 房室結(jié)激動(dòng)傳導(dǎo)的障礙或延 遲 束支傳導(dǎo)障礙 房室結(jié)房室結(jié) 脈沖發(fā)生器脈沖發(fā)生器 電極導(dǎo)線電極導(dǎo)線 起搏系統(tǒng)

2、起搏系統(tǒng) 心肌組織心肌組織 起搏器電路系統(tǒng)起搏器電路系統(tǒng) 脈沖發(fā)生器： 電池 電路 連接器 電極導(dǎo)線 陰極 (負(fù)電極) 陽(yáng)極 (正電極) 心肌組織 脈沖發(fā)生器脈沖發(fā)生器 電極電極 陽(yáng)極陽(yáng)極 陰極陰極 脈沖發(fā)生器脈沖發(fā)生器 電池提供能量，發(fā)放刺激脈 沖，激動(dòng)心臟。 電路控制起搏器的工作。 接口連接脈沖發(fā)生器和電極 導(dǎo)線。 電路電路 電池電池 接口接口 電極導(dǎo)線電極導(dǎo)線 將脈沖發(fā)生器的刺激傳遞到 心肌 感知心肌去極化 電極電極 導(dǎo)線導(dǎo)線 電極導(dǎo)線的分類電極導(dǎo)線的分類 心臟內(nèi)的位置 心內(nèi)膜或經(jīng)靜脈電極導(dǎo)線 心外膜電極導(dǎo)線 固定方式 主動(dòng)固定或螺旋電極 被動(dòng)電極或鰭狀電極 形態(tài) 直形 J-形電極 電極

3、 單極電極 雙極電極 絕緣層 硅膠 聚亞安酯 心內(nèi)膜被動(dòng)固定電極心內(nèi)膜被動(dòng)固定電極 電極的叉齒可以固定在肌 小梁中 通過(guò)靜脈切開(kāi)或穿刺送入 心臟。 Tines 經(jīng)靜脈主動(dòng)固定電極經(jīng)靜脈主動(dòng)固定電極 螺旋固定于心肌內(nèi)。 電極導(dǎo)線可固定在心腔內(nèi) 任何位置 專門(mén)的工具用于旋進(jìn)或旋 出電極導(dǎo)線 通過(guò)靜脈切開(kāi)或穿刺送入 心臟 心外膜電極導(dǎo)線心外膜電極導(dǎo)線 電極導(dǎo)線直接固定于心臟表 明。 固定裝置包括： 心外膜刺入 旋入 縫合 通過(guò)胸骨切開(kāi)或胸腔鏡 電極極性電極極性 單極電極 電極直徑較雙極小 在體表心電圖上刺激脈沖較大 雙極電極 不易對(duì)非心臟刺激信號(hào)產(chǎn)生過(guò) 度感知 (例如：肌電位或電磁 干擾.) 單極電

4、極 雙極同軸電極 陰極 15 單極起搏系統(tǒng)單極起搏系統(tǒng) 電極導(dǎo)線上僅頭端有一個(gè)電 極，陰極。 脈沖發(fā)生器機(jī)殼為陽(yáng)極 起搏時(shí)，脈沖: 從電極頭端（陰極）流出 刺激心臟 通過(guò)體液或組織回到機(jī)殼（陽(yáng) 極） 陰極陰極- 陽(yáng)極陽(yáng)極 + Anode 雙極起搏系統(tǒng)雙極起搏系統(tǒng) 電極上同時(shí)有陽(yáng)極和陰極 起搏刺激脈沖: 從電極頭端（陰極）流出 刺激心臟 回到端電極以上的環(huán)狀電極 （陽(yáng)極） Cathode 陽(yáng)極陽(yáng)極 + 陰極陰極 - 電極絕緣層電極絕緣層 硅膠絕緣層 惰性的 生物適應(yīng)性 生物穩(wěn)定性 可用生物粘合劑修補(bǔ) 長(zhǎng)期可靠 聚亞安酯絕緣層 生物適應(yīng)性 抗張力高 摩擦系數(shù)小 電極直徑小 新的雙極導(dǎo)線絕緣層 硅膠

5、 聚亞安酯 單腔及雙腔起搏系統(tǒng)單腔及雙腔起搏系統(tǒng) 19 單腔起搏系統(tǒng)單腔起搏系統(tǒng) 起搏電極位于心房或心 室內(nèi)，起博及感知相應(yīng) 的心腔 如何描述這個(gè)系統(tǒng)？ 點(diǎn)擊一下 配有心室雙極導(dǎo)線的單腔起搏器 起搏節(jié)律的識(shí)別起搏節(jié)律的識(shí)別 心房起搏，60次/分 起搏節(jié)律的識(shí)別起搏節(jié)律的識(shí)別 心室起搏，60次/分 釘樣標(biāo)志是起搏器輸出的人工信號(hào) 22 起搏節(jié)律識(shí)別起搏節(jié)律識(shí)別 在心電圖上，注意起搏和自身心律的差別。 點(diǎn)擊一下 這是由于起搏心律起源和傳導(dǎo)與自身心律不同 單腔起搏系統(tǒng)的利弊單腔起搏系統(tǒng)的利弊 益處 僅植入一個(gè)電極導(dǎo)線 起搏器較小 弊端 單腔心室起搏不能提供房室順 序起搏 心室起搏與房顫和心衰有關(guān) 單

6、腔心房起搏在房室傳導(dǎo)阻滯 不能提供心室后備起搏 雙腔起搏系統(tǒng)雙腔起搏系統(tǒng) 兩個(gè)電極導(dǎo)線 一個(gè)電極導(dǎo)線置于心房 另一個(gè)電極導(dǎo)線置于心室 這些起搏系統(tǒng)可以是雙極也 可以是單極 這幅圖中的電極是主動(dòng)固定還是 被動(dòng)固定? 點(diǎn)擊一下 被動(dòng)固定. 叉齒看上去像個(gè)小鉤，但實(shí)際上是軟的硅膠。 起搏節(jié)律的識(shí)別起搏節(jié)律的識(shí)別 雙腔起搏 60次/分 釘樣標(biāo)記之后的P波或R波能幫助我們識(shí)別起搏器奪獲心肌。 26 植入起搏器的目的植入起搏器的目的 起搏器植入是為了: 提供滿足新陳代謝需要的心率 要起搏心臟，先要奪獲心肌 要起搏心臟，必須要知道何時(shí)起搏，即能感知。 目前，起搏器還需要： 提供診斷信息 關(guān)于起搏系統(tǒng) 關(guān)于患

7、者 我們將在之后的課程中具體討論起搏器的功能. 27 測(cè)試測(cè)試 哪個(gè)是起搏心律? 點(diǎn)擊一下 1273465 3和6心跳是自身的 28 測(cè)試測(cè)試 下圖是雙極還是單極電極導(dǎo)線? 點(diǎn)擊一下 雙極導(dǎo)線。 頭端（螺旋）是陰極，環(huán)狀電極是陽(yáng)極。簡(jiǎn)而言之， 稱為端電極或環(huán)狀電極。 29 點(diǎn)擊一下 測(cè)試測(cè)試 在這個(gè)單極系統(tǒng)中，電 極頭端為陰極釋放負(fù)電 荷。什么作為陽(yáng)極？ 起搏器機(jī)殼 陰極陰極 - 陽(yáng)極陽(yáng)極 + 30 測(cè)試測(cè)試 點(diǎn)擊一下 電極斷裂，電池耗竭，不適當(dāng)程控，絕緣層破裂都可出現(xiàn)這種情況。我們 將在“故障識(shí)別”中進(jìn)一步討論這個(gè)問(wèn)題。 起搏器失奪獲的例子 ? 31 測(cè)試測(cè)試 確定下圖的起搏器工作模式 心房

8、起搏器 心室起搏器 雙腔起搏器 點(diǎn)擊一下 32 主要聲明主要聲明 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 植入式脈沖發(fā)生器植入式脈沖發(fā)生器(IPGs)是用于需要頻率應(yīng)答起搏的患者，起搏頻率隨著活動(dòng)量增加，或活動(dòng)量或（和是用于需要頻率應(yīng)答起搏的患者，起搏頻率隨著活動(dòng)量增加，或活動(dòng)量或（和 ）每分鐘通氣量增加而增加，從而給患者帶來(lái)益處。得益于保持房室同步性的患者適于使用雙腔起搏）每分鐘通氣量增加而增加，從而給患者帶來(lái)益處。得益于保持房室同步性的患者適于使用雙腔起搏 心房跟蹤的起搏模式。雙腔起搏模式尤其適用于傳導(dǎo)障礙的患者，需要恢復(fù)正常的心率和房室同步性心房跟蹤的起搏模式。雙腔起搏模式尤其適用于傳導(dǎo)障礙的患者，需要恢復(fù)正常的

9、心率和房室同步性 ，這些患者包括不同程度的房室阻滯患者，雙腔起搏能發(fā)揮心房收縮對(duì)心輸出量提高的作用。雙腔起，這些患者包括不同程度的房室阻滯患者，雙腔起搏能發(fā)揮心房收縮對(duì)心輸出量提高的作用。雙腔起 搏也適用于不能耐受搏也適用于不能耐受VVI起搏的竇性心律患者（起搏器綜合征）。起搏的竇性心律患者（起搏器綜合征）。 植入性心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入性心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 (ICDs) 能自動(dòng)給予抗心動(dòng)過(guò)速心室起搏和心室除顫治療，適用于存在威脅生命能自動(dòng)給予抗心動(dòng)過(guò)速心室起搏和心室除顫治療，適用于存在威脅生命 的室性心律失常的患者。的室性心律失常的患者。 心臟再同步化治療除顫器在患者發(fā)生威脅生命的室性心律失常的時(shí)候

10、能自動(dòng)給予抗心動(dòng)過(guò)速心室起搏心臟再同步化治療除顫器在患者發(fā)生威脅生命的室性心律失常的時(shí)候能自動(dòng)給予抗心動(dòng)過(guò)速心室起搏 和心室除顫治療，適用于已經(jīng)給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，但仍有中重度心功能不全和心室除顫治療，適用于已經(jīng)給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，但仍有中重度心功能不?癥狀（紐約心功能分級(jí)癥狀（紐約心功能分級(jí) III到到IV級(jí)），左室射血分?jǐn)?shù)小等于級(jí)），左室射血分?jǐn)?shù)小等于35且且QRS時(shí)限時(shí)限130 ms的患者。的患者。 心臟再同步治療脈沖發(fā)生器適用于已經(jīng)給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，但仍有中重度心功能不全心臟再同步治療脈沖發(fā)生器適用于已經(jīng)給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，但仍有中重度心功能不?癥狀（紐約心癥狀（紐約心 功能分級(jí)

11、功能分級(jí)III到到IV級(jí)），左室射血分?jǐn)?shù)小等于級(jí)），左室射血分?jǐn)?shù)小等于35且且QRS時(shí)限時(shí)限130 ms的患者的患者 禁忌癥禁忌癥 脈沖發(fā)生器和脈沖發(fā)生器和CRT脈沖發(fā)生器。心房起搏禁用于慢性房性心動(dòng)過(guò)速；當(dāng)起搏心律與自身心律發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)脈沖發(fā)生器。心房起搏禁用于慢性房性心動(dòng)過(guò)速；當(dāng)起搏心律與自身心律發(fā)生競(jìng)爭(zhēng) 性起搏禁用非同步起搏性起搏禁用非同步起搏; 由于會(huì)導(dǎo)致不適當(dāng)發(fā)放由于會(huì)導(dǎo)致不適當(dāng)發(fā)放ICD治療或抑制治療或抑制ICD治療發(fā)放，單極起搏不適用于植入治療發(fā)放，單極起搏不適用于植入 性轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者性轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者;部分脈沖發(fā)生器不適用于心外膜起搏或起搏器植入于腹部的患者。部分脈沖發(fā)生器不適用于

12、心外膜起搏或起搏器植入于腹部的患者。 ICDs 和和 CRT-Ds 不適用于因可逆性因素導(dǎo)致室性心律失常的患者；無(wú)休止不適用于因可逆性因素導(dǎo)致室性心律失常的患者；無(wú)休止VT或或VF的患者；及已植入的患者；及已植入 單極起搏系統(tǒng)的患者。單極起搏系統(tǒng)的患者。ICDs也不適用于心動(dòng)過(guò)緩為主要病因的患者。也不適用于心動(dòng)過(guò)緩為主要病因的患者。 33 主要聲明主要聲明 警告警告/注意注意 患者疾病或藥物治療的改變可能會(huì)影響植入性裝置程控的參數(shù)有效性?；颊邞?yīng)避免磁場(chǎng)和電磁波，后患者疾病或藥物治療的改變可能會(huì)影響植入性裝置程控的參數(shù)有效性?；颊邞?yīng)避免磁場(chǎng)和電磁波，后 者可能會(huì)導(dǎo)致裝置感知不足、不適當(dāng)感知或不適

13、當(dāng)治療發(fā)放、組織損傷、誘發(fā)心律失常、植入性裝置者可能會(huì)導(dǎo)致裝置感知不足、不適當(dāng)感知或不適當(dāng)治療發(fā)放、組織損傷、誘發(fā)心律失常、植入性裝置 的電學(xué)重置或破壞。避免將經(jīng)胸除顫器的電極板直接放置于裝置上。另外，對(duì)于的電學(xué)重置或破壞。避免將經(jīng)胸除顫器的電極板直接放置于裝置上。另外，對(duì)于CRT-D和和CRT，一些，一些 程控會(huì)影響再同步治療。同樣，對(duì)于程控會(huì)影響再同步治療。同樣，對(duì)于CRT，一旦達(dá)到，一旦達(dá)到ERI，起搏方式將轉(zhuǎn)變?yōu)?，起搏方式將轉(zhuǎn)變?yōu)閂VI/65ppm起搏。在這種起搏。在這種 模式下，患者可能會(huì)失去再同步治療或模式下，患者可能會(huì)失去再同步治療或/和房室同步?；谝陨显?，這些裝置應(yīng)在達(dá)到和

14、房室同步。基于以上原因，這些裝置應(yīng)在達(dá)到ERI之前及時(shí)更之前及時(shí)更 換。換。 可能存在的并發(fā)癥可能存在的并發(fā)癥 可能存在的并發(fā)癥包括但不僅限于以下幾種，排異反應(yīng)可能存在的并發(fā)癥包括但不僅限于以下幾種，排異反應(yīng), 皮膚破損、肌肉或神經(jīng)刺激、過(guò)度感知、無(wú)法皮膚破損、肌肉或神經(jīng)刺激、過(guò)度感知、無(wú)法 識(shí)別或終止心律失常事件、外科并發(fā)癥，例如出血、感染、炎癥反應(yīng)和栓塞。另外，識(shí)別或終止心律失常事件、外科并發(fā)癥，例如出血、感染、炎癥反應(yīng)和栓塞。另外，ICD和和CRT-D的并的并 發(fā)癥還包括心室心動(dòng)過(guò)速的加速。發(fā)癥還包括心室心動(dòng)過(guò)速的加速。 關(guān)于植入操作、適應(yīng)癥、禁忌癥、警告、注意事項(xiàng)及潛在并發(fā)癥和不良事件

15、請(qǐng)仔細(xì)閱讀器械手冊(cè)。需關(guān)于植入操作、適應(yīng)癥、禁忌癥、警告、注意事項(xiàng)及潛在并發(fā)癥和不良事件請(qǐng)仔細(xì)閱讀器械手冊(cè)。需 要更多的信息，請(qǐng)致電美敦力公司要更多的信息，請(qǐng)致電美敦力公司1-800-328-2518 或或/和登陸美敦力公司網(wǎng)站和登陸美敦力公司網(wǎng)站. 注意注意: 美國(guó)聯(lián)邦法律禁止內(nèi)科醫(yī)師銷售或指導(dǎo)使用此類器械美國(guó)聯(lián)邦法律禁止內(nèi)科醫(yī)師銷售或指導(dǎo)使用此類器械 34 主要聲明：電極導(dǎo)線主要聲明：電極導(dǎo)線 應(yīng)癥應(yīng)癥 美敦力電極導(dǎo)線是心臟節(jié)律疾病管理系統(tǒng)的一部分。電極導(dǎo)線有起搏、感知及除顫功能。除顫電極導(dǎo)線 適用于安裝了植入性心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的患者。 禁忌癥禁忌癥 美敦力電極導(dǎo)線禁用于以下情況： 心室電極

16、導(dǎo)線禁用于三尖瓣病變或三尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后患者。 對(duì)于1.0 mg的磷酸地塞米松鈉或醋酸地塞米松有禁忌癥的患者(所有的電極導(dǎo)線都含有這些激素) 心外膜電極導(dǎo)線不能用于嚴(yán)重心肌梗死或心肌纖維化的患者。 SelectSecure 3830 電極導(dǎo)線禁用于以下情況： 對(duì)于40.g 的二丙酸倍氯米松有禁忌癥的患者 靜脈系統(tǒng)阻塞或不適于經(jīng)靜脈導(dǎo)管介入治療的患者 35 主要聲明：電極導(dǎo)線主要聲明：電極導(dǎo)線 警告警告/注意注意 所有植入金屬裝置例如起搏器、植入性心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器及相應(yīng)電極導(dǎo)線的患者都不能接受熱透治療。植 入裝置和熱透治療的相互作用會(huì)導(dǎo)致組織損傷、心室顫動(dòng)或裝置元件破壞，后者可能會(huì)造成更嚴(yán)重的損 傷、治療失敗或需要重新程控或更換裝置。 對(duì)于SelectSecure 3830電極導(dǎo)線,當(dāng)患者植入多根電極導(dǎo)線時(shí)，應(yīng)注意二丙酸倍氯米松的總量。目前尚 無(wú)與吸入性二丙酸倍氯米松相互作用的藥物的報(bào)導(dǎo)。尚無(wú)與3830電極導(dǎo)線中二丙酸倍氯米松會(huì)發(fā)生相互 作用的藥物 研究。 可能存在的并發(fā)癥可能存在的并發(fā)癥 可能存在的并發(fā)癥包括但不僅限于以下幾種, 瓣膜損傷、顫動(dòng)和其它心律失常、栓塞、血栓形成和空氣 栓塞、心臟穿孔、室壁破裂、心包填塞、肌肉或神經(jīng)的刺激、心包積液、感染、心肌過(guò)敏和氣胸。其它 與電極導(dǎo)線相關(guān)的并發(fā)癥包括電極導(dǎo)線脫位、導(dǎo)線斷裂、絕緣層破裂、