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文檔簡介
1、高血壓分級診療一、我國高血壓病的現(xiàn)狀高血壓是一種常見的慢性病,是以動脈血壓持續(xù)升高為特征的“心血管綜合征”,是我國心腦血管病最主要的危險因素,也是我國心腦血管病死亡的主要原因。根據(jù)最新發(fā)布的中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2015)顯示,2012 年我國18 歲及以上居民高血壓患病率為25.2%,安徽省患病率與全國基本一致。實施高血壓分級診療的目的在于將高血壓這一常見的慢性病防治重點放在基層,實行分級診療,讓高血壓患者得到科學(xué)規(guī)范的管理。二、高血壓病的定義及分類 高血壓是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,是最常見的心血管疾病??煞譃樵l(fā)性及繼發(fā)性兩大類。在絕大多數(shù)患者中,高血壓的病因不明
2、,稱為原發(fā)性高血壓,占總高血壓患者的95%以上;在不足5%的患者中,血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn),本身有明確而獨立的病因,稱為繼發(fā)性高血壓。三、高血壓患者的篩查、診斷與評估(一)高血壓篩查1.定期篩查:建議成人至少每兩年測血壓一次。2.機會性篩查:在日常診療過程中檢測發(fā)現(xiàn)血壓異常升高者,健康體檢、單位醫(yī)務(wù)室等偶然發(fā)現(xiàn)血壓升高者。3.重點人群篩查:35歲首診測血壓;高血壓易患人群:包括(1)血壓高值(收縮壓130-139mmHg 和/或舒張壓85-89 mmHg);(2)超重(BMI 24-27.9kg/m)或肥胖(BMI28kg/ m),和/或腹型肥胖:腰圍男90cm(2.7尺),女85c
3、m(2.5尺);(3)高血壓家族史(一、二級親屬);(4)長期膳食高鹽;(5)長期過量飲酒每日飲白酒100ml(2兩);(6)年齡55歲。建議每半年測血壓。(二)高血壓診斷與評估1、高血壓的診斷目前國內(nèi)高血壓的診斷標準采用2010年中國高血壓防治指南建議的標準。如下表1。在未用抗高血壓藥的情況下,非同日3次測量,收縮壓140mmHg 和/或舒張壓90mmHg,可診斷為高血壓。患者既往有高血壓史,目前正在服用抗高血壓藥,血壓雖低于140/90mmHg,也應(yīng)診斷為高血壓。基層醫(yī)院可以進行高血壓診斷,高血壓的鑒別診斷需轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院。2、血壓水平分級目前,仍以診室血壓作為高血壓診斷的依據(jù)。有條件
4、的應(yīng)同時積極采用家庭血壓或動態(tài)血壓診斷高血壓。家庭血壓22135/85mmHg;動態(tài)血壓白天135/85mmHg,或24h平均值130/80mmHg為高血壓診斷的閾值。18歲以上成人的血壓按不同水平定義和分級,如表1。 表1 高血壓診斷與分級(2010年中國高血壓防治指南) 類別正常血壓正常高值高血壓1級高血壓2級高血壓3、按患者的心血管絕對危險水平分層(1)影響預(yù)后的因素:影響高血壓患者預(yù)后的因素包括: 心血管病的危險因素、靶器官損害以及并存的臨床疾患,見表2。對初診患者通過全面詢問病史、體格檢查及各項輔助檢查,找出影響預(yù)后的因素。表2. 影響高血壓患者預(yù)后的因素收縮壓(mmHg) 120
5、120-139 140 140-159 160-179 舒張壓(mmHg) 80 80-89 9090-99 100-109(2)根據(jù)心血管總體危險量化估計預(yù)后:根據(jù)患者血壓水平、現(xiàn)存的危險因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾患進行危險分層,將患者分為低危、中危、高危三層,見表3。表3. 根據(jù)心血管總體危險量化估計預(yù)后危險度分層表4、排除繼發(fā)性高血壓5%左右的高血壓患者為繼發(fā)性高血壓。常見繼發(fā)性高血壓:慢性腎臟病、睡眠呼吸暫停綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎動脈狹窄、嗜鉻細胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、大動脈疾病、藥物引起的高血壓等。以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能,應(yīng)及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步檢查確診:(1)高血
6、壓發(fā)病年齡小于30歲;(2)重度高血壓(高血壓3 級);(3)降壓效果差,血壓不易控制;(4)血尿、蛋白尿或有腎臟疾病史;(5)夜間睡眠時打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停;(6)血壓升高伴肢體肌無力或麻痹,常呈周期性發(fā)作,或伴自發(fā)性低血鉀;(7)陣發(fā)性高血壓,發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等;(8)下肢血壓明顯低于上肢,雙側(cè)上肢血壓相差 20 mmHg以上,股動脈等搏動減弱或不能觸及;(9)長期口服避孕藥者。5、高血壓患者的評估通過病史采集、體格檢查和實驗室檢查, 對高血壓患者是否伴有其他心血管危險因素、靶器官損害及相關(guān)臨床疾患做出評估.高血壓患者危險因素的評估需二級及以上醫(yī)院進行。(1) 病史采集:病
7、史:了解高血壓初次發(fā)病時間(年齡),血壓最高水平和一般水平,伴隨癥狀,降壓藥使用情況及治療反應(yīng),尤其注意有無繼發(fā)性高血壓癥狀;個人史:了解個人生活方式,包括飲食習(xí)慣(油脂、鹽攝入)和嗜好(酒精攝入量、吸煙情況),體力活動量,體重變化;女性已婚患者,注意詢問月經(jīng)及避孕藥使用情況;既往史:了解有無冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、心力衰竭、腦血管病、周圍血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管痙攣、睡眠呼吸暫停綜合征、腎臟疾病等病史;家族史: 詢問高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中家族史及其發(fā)病年齡;有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀:例如腎炎史或貧血史,提示腎實質(zhì)性高血壓;有無肌無力、發(fā)作性軟癱等低血鉀表現(xiàn)
8、,提示原發(fā)性醛固酮增多癥;有無陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗提示嗜鉻細胞瘤。藥物引起高血壓:是否服用使血壓升高的藥物,例如口服避孕藥、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細胞生長素、環(huán)孢菌素以及中藥甘草等。社會心理因素:了解家庭、工作、個人心理及文化程度。(2) 體格檢查:記錄年齡、性別;測量血壓:老年人測坐位、立位血壓;測量身高、體重,腰圍;其他必要的體檢:如心率、心律、大動脈搏動及大血管雜音等。(3) 實驗室檢查:基本檢查:尿常規(guī)(尿蛋白、尿糖和尿沉渣鏡檢);血常規(guī)(血細胞計數(shù)和血紅蛋白);血鉀;常規(guī)檢查:空腹血脂總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度
9、脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG);空腹血糖;血肌酐;血尿酸;肝功能;心電圖。選擇性檢查:有條件的單位可做以下檢查, 如24h動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈超聲、尿白蛋白/尿肌酐、胸片、眼底、餐后血糖、血同型半胱氨酸、脈搏波傳導(dǎo)速度等。(4)評估有無靶器官損害:有以下癥狀和體征者提示可能有靶器官損害,需要做進一步的相應(yīng)檢查。心臟:心悸、胸痛、心臟雜音、下肢水腫;腦和眼:頭暈、眩暈、視力下降、感覺和運動異常;腎臟:眼瞼水腫、夜尿增多、血尿、泡沫尿、腹部腫塊,腰部及腹部血管性雜音;周圍血管:間歇性跛行、四肢血壓不對稱、脈搏異常、血管雜音、足背動脈搏動減弱,如表4。表4高血壓患者危險分層
10、的檢查評估指標(2014年高血壓基層管理指南)(5)對于高血壓合并發(fā)癥患者,首先評估患者靶器官損害程度,有條件的縣級及二級醫(yī)院應(yīng)完善相關(guān)檢查,評估患者病情,予以相關(guān)藥物對癥處理,若該醫(yī)院無法完成相關(guān)檢查,應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院進一步診療。二級醫(yī)院在對患者靶器官評估后予以相關(guān)藥物治療,待患者病情穩(wěn)定可轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院進行隨訪管理(參照轉(zhuǎn)診條件)。四、高血壓患者的治療(一)治療目標一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下,老年(65歲)高血壓患者,常伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患;易發(fā)生體位性低血壓,血壓降至150/90mmHg以下,如果能耐受,可進一步降至140/90mmHg以下。80歲
11、以上高齡老年人血壓目標150/90mmHg。高血壓合并糖尿病、高血壓合并腎病患者血壓目標降至130/80mmHg以下。(二)健康干預(yù)。1.健康體檢。(1)體檢內(nèi)容主要包括:血脂、空腹血糖、血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)、心電圖等項目。(2)管理對象每年常規(guī)體檢一次。2.行為干預(yù)。(1)合理膳食。指導(dǎo)管理對象控制脂肪攝入和食鹽及含鹽量高的食物攝入。管理對象合理膳食知識知曉率80%。采用合理膳食指導(dǎo)的人數(shù)50%,平均每天食鹽攝入量明顯下降的人數(shù)70%。(2)適量運動,控制體重。管理對象中參加運動人數(shù)60%,體重下降人數(shù)和達標人數(shù)50%。(3)戒煙限酒。管理對象中吸煙人群戒煙或減量吸煙率30%,飲酒
12、人群戒酒或限量內(nèi)飲酒率50%。(4)保持心理平衡。管理對象中接受過心理咨詢服務(wù)人數(shù)80%。3.強化培訓(xùn)。對管理對象開展高血壓防治知識及技能培訓(xùn),每年至少培訓(xùn)2次?;鶎娱_展高血壓健康教育可參照2013年由高血壓聯(lián)盟(中國)、國家心血管病中心、中華心血管病分會和中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會共同制定發(fā)布的中國高血壓患者教育指南,健康教育內(nèi)容見表5、表6。表5 對不同人群進行健康教育的內(nèi)容表6 醫(yī)務(wù)人員不同階段對高血壓患者教育的重點內(nèi)容(三)藥物治療。1.治療原則:(1)小劑量開始:采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應(yīng)最小,逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥。 對 2 級以上的高血壓患者,起始可以用常規(guī)劑量。
13、(2)盡量用長效藥:為了有效地防止靶器官損害,要求每天24h血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi),積極推薦使用1d給藥1次而藥效能持續(xù) 24 h的長效藥物。若使用中效或短效藥,每天須用藥2-3 次。(3)聯(lián)合用藥:為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng),可以采用2種或多種不同作用機制的降壓藥聯(lián)合治療。實際治療過程中2級以上高血壓或高?;颊咭_到目標血壓,常需要降壓藥聯(lián)合治療。(4)個體化治療:根據(jù)患者的具體情況選用更適合該患者的降壓藥。2常用降壓藥的種類:當前常用于降壓的藥物主要有以下5 類:CCB(鈣離子拮抗劑)、ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑)、ARB(血管緊張素受體阻斷劑)、利尿藥、受體阻滯劑。以上 5 類
14、降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。如有必要,還可以選擇受體阻滯劑和其它降壓藥。根據(jù)國家基本藥物制度,基層降壓藥的選擇應(yīng)考慮安全有效、使用方便、價格合理和可持續(xù)治療的原則;降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥的種類更重要。3我國常用的固定復(fù)方制劑:我國傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑有明確的降壓作用且價格低廉,可作為基層(尤其對經(jīng)濟欠發(fā)達的農(nóng)村地區(qū))降壓藥的一種選擇。我國常用的復(fù)方制劑有復(fù)方利血平(復(fù)方降壓片)、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片(降壓 0號)、珍菊降壓片等。使用固定復(fù)方制劑時,要掌握其組成成分的禁忌證和可能的不良反應(yīng)。4.降壓藥物的選擇:(1)CCB:二氫吡啶類鈣拮抗劑無絕對禁
15、忌證,降壓作用強,對糖脂代謝無不良影響;可顯著減少腦卒中事件;故推薦基層使用二氫吡啶類鈣拮抗劑。適用于大多數(shù)類型的高血壓,尤對老年高血壓、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化、周圍血管病患者適用。可單藥或與其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用。對伴有心力衰竭或心動過速者應(yīng)慎用二氫吡啶類鈣拮抗劑,少數(shù)患者可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等不良反應(yīng)。(2)ACEI:降壓作用明確,保護靶器官證據(jù)較多,對糖脂代謝無不良影響;適用于12級高血壓,尤對高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房顫動預(yù)防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。可與小劑量噻嗪類利尿劑或二氫
16、吡啶類鈣拮抗劑合用。對雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用;注意咳嗽等不良反應(yīng),偶見血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。(3)ARB:降壓作用明確,保護靶器官作用確切,對糖脂代謝無不良影響;適用于12級高血壓,尤對高血壓合并左心室肥厚、心力衰竭、心房顫動預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益,也適用于ACEI引起的咳嗽而不能耐受者??膳c小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用;偶見血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。(4)利尿劑:降壓作用明確,小劑量利尿劑適用于12級高血壓或腦卒中二級預(yù)防,也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。利尿劑尤對老年高血壓、心力衰竭患者
17、有益,是難治性高血壓治療的基礎(chǔ)藥物,可與ACEI或ARB、鈣拮抗劑合用。小劑量利尿劑基本不影響糖脂代謝。大劑量利尿劑對血鉀、尿酸及糖代謝可能有一定影響,要注意定期檢查血鉀、血糖及尿酸。痛風(fēng)為禁忌證。(5)受體阻滯劑:降壓作用明確,小劑量適用于高血壓伴心肌梗死后、冠心病心絞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快(心率80次/min及以上)的12級高血壓。對心血管高危患者的猝死有預(yù)防作用??膳c二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對哮喘及IIIII度房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用;慎用于慢性阻塞性肺氣腫、糖耐量異常者或運動員。大劑量長期使用對糖脂代謝的影響,高選擇性受體阻滯劑對糖脂代謝影響不大。注意支氣管痙攣、心動過
18、緩等不良反應(yīng);不要突然停藥,以免發(fā)生撤藥綜合征。5.固定低劑量復(fù)方制劑:為常用的一類高血壓治療藥物,其優(yōu)點是使用方便,可改善治療的依從性。我國傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑有明確的降壓作用且價格低廉,可作為基層(尤其對經(jīng)濟欠發(fā)達的農(nóng)村地區(qū))降壓藥的一種選擇,包括復(fù)方制劑有復(fù)方利血平(復(fù)方降壓片)、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片(降壓0號)、珍菊降壓片等。使用固定復(fù)方制劑時,要掌握其組成成分的禁忌證和可能的不良反應(yīng)。建議血壓水平160/100mmHg,或低危、部分中危患者初始用小劑量單藥治療對血壓水平160/100mmHg,或血壓水平高于目標血壓20/10mmHg的高?;颊?,可起始用小劑量聯(lián)合治療或復(fù)方制劑。6.基層常
19、用降壓藥(見附件1、2)7.降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用:大多數(shù)患者需要2種或2種以上降壓藥聯(lián)合治療血壓才能達標。根據(jù)患者血壓水平和危險程度,提出初始治療用小劑量單藥或小劑量兩種藥聯(lián)合治療的方案。建議血壓水平160/100mmHg,或低危、部分中?;颊叱跏加眯┝繂嗡幹委?;對血壓水平160/100mmHg,或血壓水平高于目標血壓20/10mmHg的高?;颊叱跏加眯┝?種藥聯(lián)合治療。治療中血壓未達標的,可增加原用藥的劑量或加用小劑量其他種類降壓藥。對部分輕中度高血壓患者,視病情初始可用固定低劑量復(fù)方制劑。8.基層兩種降壓藥聯(lián)合治療參考方案(見表7)9.高血壓的綜合干預(yù)及相關(guān)治療(建議在上級醫(yī)院取得治療方案
20、,在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)持續(xù)治療與隨訪):高血壓常伴有多種危險因素,或并存臨床疾患。在積極治療高血壓的同時,應(yīng)考慮患者總體心血管危險,進行綜合干預(yù), 干預(yù)有關(guān)危險因素,處理并存臨床疾患。尤其對有吸煙、高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥,肥胖等危險因素者進行綜合干預(yù);對高血壓伴糖尿病、冠心病、腦血管病、腎臟病的患者應(yīng)進行相關(guān)治療。也要關(guān)注高血壓患者心率增快對心血管事件的影響。(1)高血壓的調(diào)脂治療:對伴脂代謝異常者,在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上,可考慮適度調(diào)脂治療。高血壓伴血總膽固醇水平持續(xù)升高(總膽固醇6.2mmol/L),考慮予以他汀類調(diào)脂治療,治療目標是總膽固醇5.2mmol/L。高血壓伴冠心病、糖尿
21、病、缺血性卒中、周圍血管病,血總膽固醇5.2mmol/ L,即開始他汀類調(diào)脂治療,治療目標總膽固醇4.1mmol/L。高血壓伴心肌梗死,缺血性心血管病+糖尿病的,血總膽固醇4.1mmol/L,即開始他汀類調(diào)脂治療,治療目標總膽固醇3.1mmol/L。(2)高血壓的抗血小板治療:高血壓伴缺血性心腦血管疾?。ü谛牟 ⑷毖宰渲校?、糖尿病患者,建議用75100 mg/d阿司匹林治療。高血壓患者血壓水平控制在安全范圍(血壓160/100mmHg)后方可使用抗血小板治療,并注意出血等不良反應(yīng)。(3)高血壓的降糖治療:高血壓伴2型糖尿病患者,建議加強生活方式的干預(yù);嚴格控制血壓,血壓目標130/80mm
22、Hg。合理使用降糖藥,血糖控制目標:空腹血糖一般目標為7.0mmol/L;糖化血紅蛋白(HbA1c)6.57.5。(4)特殊類型高血壓處理老年高血壓:老年(65歲及以上)高血壓常伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患;易發(fā)生體位性低血壓。降壓目標:收縮壓150mmHg,如能耐受,可降至140mmHg;80歲以上高齡老年人血壓目標220mmhg,和(或)舒張壓130mmhg),常包括以下情況:高血壓危象、腦血管疾病、心力衰竭等。當前醫(yī)療資源無法控制或難以控制穩(wěn)定的患者積極轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院診治,轉(zhuǎn)診期間需積極治療;.一級醫(yī)院經(jīng)上級醫(yī)院確定的治療方案治療,療效較差,需要調(diào)整治療方案,轉(zhuǎn)回原方案制定醫(yī)院
23、(二級),如血壓仍控制不佳,轉(zhuǎn)三級醫(yī)院進一步調(diào)整治療方案;.血壓波動較大,臨床處理有困難者;.難治性高血壓;.妊娠和哺乳期婦女血壓升高者;.疑為繼發(fā)性高血壓;.服藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良發(fā)應(yīng)的患者;3.城市二級醫(yī)院:主要接診病情較重的急慢性病人、血壓控制有較大難度、病情較復(fù)雜或有高血壓并發(fā)癥的病人,如:.高血壓急癥(無論有無癥狀,收縮壓220mmhg,和(或)舒張壓130mmhg),常包括以下情況:高血壓危象、腦血管疾病、心力衰竭等。當前醫(yī)療資源無法控制或難以控制穩(wěn)定的患者積極轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院診治,轉(zhuǎn)診期間需積極治療;.一級醫(yī)院經(jīng)上級醫(yī)院確定的治療方案治療,療效較差,需要調(diào)整治療方案,轉(zhuǎn)
24、回原方案制定醫(yī)院(二級)。明確新治療方案后,血壓控制穩(wěn)定,轉(zhuǎn)回一級醫(yī)院;.血壓波動較大,臨床處理有困難者;.難治性高血壓;.妊娠和哺乳期婦女血壓升高者;.疑為繼發(fā)性高血壓;.服藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良發(fā)應(yīng)的患者;.新發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥;4.城市三級醫(yī)院:主要接診病情危重、有嚴重的并發(fā)癥和合并癥、處理方法復(fù)雜的病人。如:.病情危重及復(fù)雜,經(jīng)二級醫(yī)院處理仍未緩解的患者; .二級醫(yī)院因技術(shù)、水平或設(shè)施設(shè)備條件限制不能處臵的患者。高血壓急癥(收縮壓220mmhg,和(或)舒張壓130mmhg無論有無癥狀),常高血壓危象、腦血管疾病、心力衰竭、主動脈夾層等三級以下醫(yī)院無法處理的患者。.惡性或急進型高血
25、壓、難治性高血壓、妊娠高血壓等患者。.新近發(fā)生的嚴重并發(fā)癥,二級醫(yī)院無法處理的患者。六、高血壓患者的健康管理(一)高血壓分級管理內(nèi)容根據(jù)基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的條件和醫(yī)師的情況,為方便基層醫(yī)生實際操作,建議在基層高血壓患者長期隨訪中,根據(jù)患者血壓是否達標分為一、二、三級管理。(1)血壓達標者,每3個月隨訪1次;血壓未達標者,建議每24周隨訪1次。隨訪的主要內(nèi)容是觀察血壓、用藥情況、不良反應(yīng);指導(dǎo)生活方式;同時應(yīng)關(guān)注心率、血脂、血糖等其他危險因素、靶器官損害和臨床疾患。如已按2009年基層版中國高血壓指南實行分層分級管理(即高危、中危、低危分別每1、2、3個月隨訪1次)的,可繼續(xù)執(zhí)行。分級管理可有效地
26、利用現(xiàn)有資源,重點管理未達標的高血壓患者,提高血壓控制率。(2)根據(jù)不同管理級別,定期進行隨訪和監(jiān)測,基本目標是血壓達標。對心血管高?;颊?,應(yīng)積極進行綜合干預(yù),必要時增加隨訪次數(shù)。高血壓管理分級方案、要求及隨訪內(nèi)容具體見表8。表8高血壓管理分級方案、要求及隨訪內(nèi)容一級管理 二級管理 三級管理低危 中危 高危管理要求 首先進行單純非 首先進行非藥物 同時開始非藥物 藥物治療,至少 治療,至少2個 和藥物治療,至少 3個月隨訪一次。 月隨訪一次,3- 1個月隨訪一次, 6-12個月后視血 6個月后視血壓 加強規(guī)范降壓治 壓水平?jīng)Q定是否 水平?jīng)Q定是否開 療,強調(diào)按時服藥, 開始藥物治療, 始藥物治療
27、,如 密切注意患者的病 并評價藥物治療 果當單純非藥物 情發(fā)展和藥物治療 效果。 治療效果不佳時, 可能出現(xiàn)的副作用, 需開始藥物治療, 及時向患者提出靶 并評價藥物治療 器官損害的預(yù)警與 效果。 評價,必要時應(yīng)及 時轉(zhuǎn)診。隨訪內(nèi)容 血壓至少每 血壓至少每2 血壓至少每個月測量 3個月測量 個月測量一次 一次,了解患者自覺 一次,了解 了解自覺癥狀, 癥狀,測量體重每3個 自覺癥狀, 測量體重每3個 月一次,建議患者每年 測量體重每 月一次,建議患 做一次血脂、空腹血糖 6個月一次, 者每年做一次血 檢測和心電圖、腎功能 建議患者每 脂、空腹血糖檢 以及眼底檢查,每兩年 2-3年做一 測和心電
28、圖、腎 做一次超聲心電圖檢 次血脂、空 功能以及眼底檢 查,并視病情決定檢 腹血糖檢測 查,每2年做一 查頻度。和心電圖、腎 次超聲心電圖檢功能以及眼底 查。檢查。(二)初診評估及長期隨訪患者因高血壓在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)初期就診時,需根據(jù)血壓、并存的危險因素、靶器官損害及臨床疾病評估個體心血管病的危險程度,決定起始使用降壓藥的時機以及治療方案。在長期隨訪中,可根據(jù)血壓是否控制達標確定隨訪管理級別, 進行相應(yīng)級別的管理。高血壓基層管理流程詳見表9。該流程既考慮到高血壓患者的總體心血管風(fēng)險,有綜合評估、綜合干預(yù)的理念,又考慮到血壓達標是治療的基本目標, 簡化了隨訪程序。總體上有利于基層醫(yī)生對高血壓的
29、管理。表9 高血壓基礎(chǔ)管理流程圖(三)高血壓患者自我管理1.患者自我管理小組:提倡高血壓患者自我管理,在專業(yè)人員的指導(dǎo)下,可以社區(qū)居委會為單位組織或患者自發(fā)組織自我管理小組,學(xué)習(xí)健康知識和防治知識,交流經(jīng)驗,提高高血壓的管理效果。要認識高血壓的危害,學(xué)會自測血壓,學(xué)習(xí)如何調(diào)整飲食,戒煙限酒,適當運動,保持心情愉快等保健知識,增強防治高血壓的主動性及降壓治療的依從性, 提高與醫(yī)生溝通的能力和緊急情況下尋求醫(yī)療幫助的能力。2家庭血壓測量:家庭自我測量血壓是血壓自我管理的核心內(nèi)容,建議有條件的患者使用經(jīng)過國際標準認證合格的上臂式自動血壓計自測血壓。血壓未達標者,建議每天早晚各測量血壓1次,每次測量2
30、-3遍,連續(xù)7d,以后6d血壓平均值為醫(yī)生治療的參考。血壓達標者,建議每周測量1d。指導(dǎo)患者掌握測量技術(shù),規(guī)范操作,至少安靜休息5-10min,取坐位,袖帶綁縛于上臂,并放在桌子上。測壓時要保持安靜,不講話,不活動,2次血壓之間間隔1min。如實記錄血壓測量結(jié)果,隨訪時提供給醫(yī)務(wù)人員作為治療參考。(四)高血壓信息化管理利用電腦網(wǎng)絡(luò)(如互聯(lián)網(wǎng))開展高血壓信息化管理是做好社區(qū)慢性病防治工作的有利條件。在居民健康檔案的基礎(chǔ)上建立規(guī)范化高血壓病歷檔案,利用計算機進行高血壓患者的隨訪數(shù)據(jù)管理、工作量統(tǒng)計及評估指標的提取。有關(guān)隨訪數(shù)據(jù)及時上網(wǎng)錄入,有利于促進規(guī)范化管理;有利于基層醫(yī)生方便操作(如危險分層由
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