病案管理規(guī)定

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013 年版 ）第一章 總則第一條 為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理 , 保障醫(yī)療質(zhì)量與安 全 , 維護(hù)醫(yī)患雙方得合法權(quán)益 , 制定本規(guī)定。第二條 病歷就是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成 得文字、 符號(hào)、圖表、影像、切片等資料得總與 , 包括門 （急） 診病歷與住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。第三條 本規(guī)定適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷得管 理。第四條 按照病歷記錄形式不同 , 可區(qū)分為紙質(zhì)病歷 與電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度 , 設(shè)置 病案管理部門或者配備專 （兼）職人員 , 負(fù)責(zé)病歷與病案管理 工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量

2、定期檢查、評(píng)估與反饋制 度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷得質(zhì)量管理。第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱 私, 禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目得泄露患者得病歷資料。第二章 病歷得建立第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門 （ 急） 診病歷與住院病歷 編號(hào)制度 , 為同一患者建立唯一得標(biāo)識(shí)號(hào)碼。已建立電子病 歷得醫(yī)療機(jī)構(gòu) , 應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相 關(guān)聯(lián), 使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼與身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。門（ 急） 診病歷與住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼或者電子頁(yè)碼。 第八條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照病歷書寫基本規(guī)范、 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（ 試行）與中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范 （試行 ） 要求書

3、寫病歷。第九條 住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序 : 體溫單、醫(yī) 囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、 麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù) 清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后 病程記錄、 病重（病危）患者護(hù)理記錄、 出院記錄、 死亡記錄、 輸血治療知情同意書、特殊檢查 （ 特殊治療 ）同意書、會(huì)診記 錄、病危 （重） 通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影 像檢查資料。病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存 : 住院病案首頁(yè)、入院 記錄、 病程記錄、 術(shù)前討論記錄、 手術(shù)同意書、 麻醉同意書、 麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻 醉記錄

4、、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出 院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查 （特殊治療 ）同意書、會(huì)診記錄、病危 （ 重）通知 書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫 單、醫(yī)囑單、病重 （ 病危 ）患者護(hù)理記錄。第三章 病歷得保管第十條 門（ 急） 診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療 機(jī)構(gòu)建有門 （急） 診病歷檔案室或者已建立門 （急）診電子病 歷得 , 經(jīng)患者或者其法定代理人同意 , 其門 （ 急 ） 診病歷可以 由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。第十一條門（急）診病歷由患者保管得 , 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)交由患者保管

5、。第十二條門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管得 , 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后 24 小時(shí)內(nèi) , 將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸 入或者錄入門 （急）診病歷, 并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工 作日內(nèi)將門 （急） 診病歷歸檔。第十三條 患者住院期間 , 住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一 保管。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要 , 須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí) , 應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定得專門人員負(fù)責(zé)攜帶與保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果與相關(guān)資料后 24 小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。患者出院后 , 住院病歷由病案管理部門或者專 （ 兼） 職人 員統(tǒng)一保存、管理。第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理 , 任何人不得 隨意涂改病歷 , 嚴(yán)

6、禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第四章 病歷得借閱與復(fù)制第十五條 除為患者提供診療服務(wù)得醫(yī)務(wù)人員 , 以及經(jīng) 衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)得負(fù) 責(zé)病案管理、醫(yī)療管理得部門或者人員外 , 其她任何機(jī)構(gòu)與 個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。第十六條 其她醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需 要查閱、借閱病歷得 , 應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng) , 經(jīng) 同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸 還, 借閱病歷應(yīng)當(dāng)在 3 個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱得病歷資料不 得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員與機(jī)構(gòu)復(fù)制或者 查閱病歷資料得申請(qǐng) , 并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者

7、查閱服務(wù)（ 一 ） 患者本人或者其委托代理人 ;（ 二 ） 死亡患者法定繼承人或者其代理人。第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專 （兼） 職人員 負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料得申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí), 應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料 , 并對(duì)申請(qǐng)材料得形式進(jìn)行審核。（ 一 ） 申請(qǐng)人為患者本人得 , 應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明 ;（ 二 ） 申請(qǐng)人為患者代理人得 , 應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人 得有效身份證明 , 以及代理人與患者代理關(guān)系得法定證明材 料與授權(quán)委托書 ;（ 三 ） 申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人得 , 應(yīng)當(dāng)提供患者死 亡證明、死亡患者法定繼承人得有效身份證明 , 死亡患者與 法定繼承人關(guān)系得法定證明材料

8、 ;（ 四 ） 申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人得 , 應(yīng)當(dāng)提供 患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人得有效身份 證明 , 死亡患者與法定繼承人關(guān)系得法定證明材料, 代理人與法定繼承人代理關(guān)系得法定證明材料及授權(quán)委托書。第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門 （急） 診病歷 與住院病歷中得體溫單、醫(yī)囑單、住院志 （ 入院記錄 ） 、手術(shù) 同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危） 患者護(hù)理記錄、 出院記錄、 輸血治療知情同意書、 特殊檢查 （ 特 殊治療 ） 同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、 醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。第二十條 公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及

9、 負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定得部門 , 因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè) 技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要 , 提 出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求得 , 經(jīng)辦人員提供以下 證明材料后 , 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病 歷:（ 一 ） 該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技 術(shù)鑒定部門出具得調(diào)取病歷得法定證明 ;（ 二 ） 經(jīng)辦人本人有效身份證明 ;（ 三 ） 經(jīng)辦人本人有效工作證明 （ 需與該行政機(jī)關(guān)、司法 機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致 ） 。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要 , 提出審核、查閱或者 復(fù)制病歷資料要求得 , 還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本 人或

10、者其代理人同意得法定證明材料 ; 患者死亡得 , 應(yīng)當(dāng)提 供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意 得法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定得除外。第二十一條 按照病歷書寫基本規(guī)范與中醫(yī)病歷 書寫基本規(guī)范要求 , 病歷尚未完成 , 申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí) 可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制 , 在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷 后 , 再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制。第二十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后 , 由指 定部門或者專 （ 兼） 職人員通知病案管理部門或?qū)?（ 兼） 職人 員 , 在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制得病歷資料送至指定地點(diǎn) , 并 在申請(qǐng)人在場(chǎng)得情況下復(fù)制 ; 復(fù)制得病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人與醫(yī) 療機(jī)構(gòu)

11、雙方確認(rèn)無誤后 , 加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料 , 可以按照規(guī)定收 取工本費(fèi)。第五章 病歷得封存與啟封第二十四條 依法需要封存病歷時(shí) , 應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或 者其委托代理人、患者或者其代理人在場(chǎng)得情況下 , 對(duì)病歷 共同進(jìn)行確認(rèn) , 簽封病歷復(fù)制件 。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)封存病歷時(shí) , 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者 其代理人共同實(shí)施病歷封存 ; 但患者或者其代理人拒絕或者 放棄實(shí)施病歷封存得 , 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在公證機(jī)構(gòu)公證得情況 下 , 對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn) , 由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。第二十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件得保管。 第二十六條 封存后病歷得原件可以繼續(xù)記錄與使 用。按照病歷書寫基本規(guī)范 與中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 要求, 病歷尚未完成 , 需要封存病歷時(shí) , 可以對(duì)已完成病歷先 行封存 , 當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后 , 再對(duì)新完成部分進(jìn)行 封存。第二十七條 開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)得情況下實(shí)施。第六章 病歷得保存第二十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用符合檔案管理要求得 縮微技術(shù)等對(duì)紙質(zhì)病歷進(jìn)行處理后保存。第二十九條門 （ 急） 診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管得 , 保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15 年; 住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于 30 年。第三十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱時(shí) , 所保管得病歷應(yīng)當(dāng) 由變更后醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保