流行性和地方性斑疹傷寒流行病學(xué)個案調(diào)查表_第1頁
流行性和地方性斑疹傷寒流行病學(xué)個案調(diào)查表_第2頁
流行性和地方性斑疹傷寒流行病學(xué)個案調(diào)查表_第3頁
流行性和地方性斑疹傷寒流行病學(xué)個案調(diào)查表_第4頁
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文檔簡介

1、流行性和地方性斑疹傷寒流行病學(xué)個案調(diào)查表國標(biāo)碼病例編碼1.一般情況1.1患者姓名1.2家長姓名1.3性別 （1）男（2）女1.4 年齡（歲）1.5 患者職業(yè) （ 1）干部 （2）工人 （3）農(nóng)民 （ 4）學(xué)生 （5）教師 （6）個體戶1.6（ 7）醫(yī)護 （8）獻血員 （9）其他單位1.7家庭住址1.8聯(lián)系電話1.9聯(lián)系人2. 發(fā)病情況2.1發(fā)病日期2.2就診日期2.3初診日期2.4 確診日期2.5 住院日期2.6 出院日期2.7死亡日期2.8就診單位2.9報告單位2.10報告日期2.11臨床表現(xiàn)2.11.1發(fā)熱（1）有 體溫 （2）無 2.11.2皮疹（1）有 （2）無2.11.3頭痛（1）有

2、 （2）無2.11.4頭暈（1）有 （2）無2.11.5嗜睡（1）有 （2）無2.11.6畏寒（1）有 （2）無2.11.7納差（1）有 （2）無2.11.8四肢痛（1）有 （ 2）無2.11.9腓腸肌痛 （ 1）有 （2）無2.11.10惡心（ 1）有 （2）無2.11.11嘔吐（ 1）有 （2）無2.11.12眼結(jié)膜充血 （ 1）有 （2）無2.11.13耳鳴（ 1）有 （2）無2.11.14咳嗽（ 1）有 （2）無2.11.15肝大（ 1）有 （2）無肋下cm2.11.16脾大（ 1）有 （2）無肋下cm2.11.17 其他癥狀（1）有（2）無2.11.18 并發(fā)癥（1）有 （2）無2.

3、12 實驗室檢查2.12.1補體結(jié)合試驗（ CF）效價2.12.2立克次體微量凝集試驗（ MA）效價2.12.3微量間接免疫熒光試驗（ micto-IE）效價2.12.4間接血凝試驗（ IHA）效價2.12.5外斐試驗（ WF）效價2.12.6動物實驗（ 1）陽性 （2）陰性3. 流行病調(diào)查3.1.1患者發(fā)病前20天內(nèi)外出史 （1）有 （ 2）無3.1.2去過何地3.1.3與同樣病人接觸（1）有 （2）無3.1.4病人姓名3.1.5接觸時間3.1.6接觸地點3.1.7接觸方式3.1.8患者虱倩（1）有 （2）無3.1.9疫源地鼠情（1）有 （ 2）無3.1.10 鼠密度密切接觸者登記表姓名性別年齡與患者關(guān)系發(fā)病日期有虱否4. 防疫措施4.1密切接觸者徹底滅虱并醫(yī)學(xué)觀察 14天 （ 1）是 （ 2）否4.2

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