立體定向手術(shù)治療難治性抽動(dòng)穢語綜合征——第四軍醫(yī)大學(xué)神經(jīng)外科王學(xué)廉

1、立體定向手術(shù)治療難治性抽動(dòng) 穢語綜合征 王學(xué)廉 教授 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 全軍功能神經(jīng)外科研究所 抽動(dòng)穢語綜合征抽動(dòng)穢語綜合征 （tourettes syndrome , ts） 一種慢性神經(jīng)精神障礙， 持續(xù)1年以上，主要表現(xiàn)為 肢體抽動(dòng)與不自主發(fā)音，同 時(shí)占88%的患者伴有注意缺 陷與多動(dòng)、強(qiáng)迫、焦慮及抑 郁等精神行為異常。 除了保守的藥物、心理及侵入性非外科手術(shù)（肉 毒素注射）治療外，對于難治性患者，立體定向 腦內(nèi)多靶點(diǎn)射頻毀損術(shù)與腦深部電極植入術(shù)也是 一種重要的治療手段。 評價(jià)量表評價(jià)量表 耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表（ygtss） 耶魯布朗強(qiáng)迫癥量表（ybocs） 視頻抽動(dòng)量表

2、狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表（stai） 貝克抑郁量表（bdi） 手術(shù)治療納入標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療納入標(biāo)準(zhǔn) 1、符合疾病診斷 2、至少6月的標(biāo)準(zhǔn)或改進(jìn)的保守治療無效 3、癥狀的嚴(yán)重性導(dǎo)致患者日常功能障礙， 明顯降低患者的生活質(zhì)量 4、排除其他情況引起的抽動(dòng)癥狀 5、能夠耐受手術(shù)及可能的后遺癥 射頻毀損治療靶點(diǎn)射頻毀損治療靶點(diǎn) 雙側(cè)內(nèi)囊前肢 單側(cè)gpi 一側(cè)丘腦腹外側(cè)核/板中間核、未定帶、雙 側(cè)扣帶回前部等 雙側(cè)杏仁核、內(nèi)囊前肢、扣帶回或伏隔核 和一側(cè)gpi（唐都醫(yī)院） dbs治療靶點(diǎn)治療靶點(diǎn) 細(xì)分為9個(gè)部位 主要?dú)w納為以下三類： 丘腦中央中核/束旁核復(fù)合體（cm-pf）與 腹吻側(cè)核（vo） 蒼白球腹后內(nèi)側(cè)部（gp

3、i） 內(nèi)囊前肢與伏隔核（alic-nac） 電電刺激靶點(diǎn)刺激靶點(diǎn) cm-pf 在對抽動(dòng)、行為學(xué)表現(xiàn)、生活質(zhì)量及藥物 需求方面能產(chǎn)生持續(xù)的效果，抽動(dòng)癥狀改善50%， 且對肢體抽動(dòng)的效果比發(fā)音抽動(dòng)好 gpi 刺激在改善抽動(dòng)的嚴(yán)重程度方面顯著優(yōu)于 cm-pf，并且其前內(nèi)側(cè)部的效果優(yōu)于后腹側(cè)部， 但是對于輕度強(qiáng)迫傾向則沒有改變 alic-nac 側(cè)重于改善患者的強(qiáng)迫癥狀和心理社 會(huì)功能，同時(shí)能近乎全面的控制有自殘因素的行 為表現(xiàn) dbs的特異性副作用的特異性副作用 垂直凝視麻痹（丘腦） 肌張力障礙型抽搐（蒼白球） 眩暈與惡心（蒼白球） 與刺激強(qiáng)度有關(guān)的鎮(zhèn)靜作用 性功能（勃起功能）障礙 機(jī)體能量的消耗

4、輕度的抑郁與躁狂（內(nèi)囊前肢） 輕度的構(gòu)音障礙等 the target selection is still under debate cm-pf region is the preferred target multiple target dbs alic nac+thalamus 臨床研究 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科于于 20072007年年1 1月至月至20132013年年1 1月對月對1010例難治性抽動(dòng)例難治性抽動(dòng) 穢語綜合征患者在局麻穢語綜合征患者在局麻加強(qiáng)化加強(qiáng)化或全麻下分或全麻下分 別行兩種立體定向手術(shù)治療別行兩種立體定向手術(shù)治療。 病例資料病例資料

5、1 1 本組10例患者，男性8例，女性2例，手術(shù)時(shí)年 齡12歲22歲，病史3年13年 所有患者均符合icd-10 ts診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有運(yùn)動(dòng) 抽動(dòng)和發(fā)音抽動(dòng)癥狀 5例曾接受過心理行為治療，9例曾服用氟哌啶 醇片 癥狀均嚴(yán)重影響其生活，且目前口服藥物治療 效果較差，患者和家屬強(qiáng)烈要求手術(shù) 病例資料病例資料2 2 8例 合并 不同程度的強(qiáng)迫癥狀 3例 合并 注意障礙 2例 伴有 焦慮癥狀 2例 偶有 傷人毀物 1例 伴有 輕度幻聽 1例 伴有 自殘行為 術(shù)前評估術(shù)前評估 強(qiáng)迫等精神癥狀強(qiáng)迫等精神癥狀：耶魯布朗 強(qiáng)迫癥量表（ybocs）等 相應(yīng)精神量表測評 抽動(dòng)癥狀抽動(dòng)癥狀：耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán) 重程度量表（

6、ygtss）評分 1例患者術(shù)前顱腦影像學(xué)mri 檢查提示輕度腦萎縮 手術(shù)方法手術(shù)方法1 1 64排ct掃描，1.0t或3.0t顱腦mri掃描，選擇t1 像，層厚3mm或2mm 手術(shù)與定位使用德國cicel公司crw頭架或瑞典 elekta公司leksell頭架及相應(yīng)軟件 手術(shù)切口為雙額頂部直切口或半圓形切口，骨孔位 置位于患者冠狀縫前2cm，中線向外旁開3cm 手術(shù)方法手術(shù)方法2 2 6例患者行腦內(nèi)多靶點(diǎn)射頻毀損術(shù) 毀損核團(tuán)： 1.第1靶點(diǎn)：雙側(cè)杏仁核 2.第2靶點(diǎn)：雙側(cè)內(nèi)囊前肢 3.第3靶點(diǎn)：2例患者選擇雙側(cè)扣帶回，4例患者選擇雙側(cè)伏 隔核 4.第4靶點(diǎn)：2例患者分別增加左/右側(cè)蒼白球腹后內(nèi)

7、側(cè)部 毀損針裸露端為1.6mm5mm或2mm4mm 溫度80，時(shí)間70s。 手術(shù)方法手術(shù)方法3 3 4例患者行腦深部電極植入術(shù) 步驟：腦深部電極植入和皮下脈沖發(fā)生器植入 靶點(diǎn)：3例選擇雙側(cè)gpi，1例選擇丘腦中央中核/ 束旁核復(fù)合體（cm-pf） gpi 靶點(diǎn)坐標(biāo)（相對于ac-pc連線中點(diǎn)）：下 4.5-5.0mm，前2.0-2.5mm，左右旁開18.5- 19.5mm cm-pf 靶點(diǎn)坐標(biāo)：下0.0mm，后8.0mm，左右旁 開7.0mm 雙側(cè)分別植入medtronic公司3387-40電極 cm-pf 雙側(cè)雙側(cè)cm-pf定位定位 雙側(cè)雙側(cè)gpi定位定位 1例例雙側(cè)雙側(cè)cm-pf電極植入患者

8、術(shù)后復(fù)查顱腦電極植入患者術(shù)后復(fù)查顱腦mri t1像軸位t1像矢狀位 1例例雙側(cè)雙側(cè)gpi電極植入患者術(shù)后復(fù)查頭顱電極植入患者術(shù)后復(fù)查頭顱ct 術(shù)后隨訪與神經(jīng)調(diào)控術(shù)后隨訪與神經(jīng)調(diào)控 根據(jù)抽動(dòng)情況定期調(diào)整刺激觸點(diǎn)和參 數(shù)，一般采用單極、雙極或雙負(fù)觸點(diǎn) ，設(shè)置頻率130185hz，脈寬 6090s，電壓2.03.5v 手術(shù)患者手術(shù)患者 1w1m6m 12m follow -up 評估評估 ygtss對患者抽動(dòng)癥狀評分對患者抽動(dòng)癥狀評分 ybocs等精神量表評估相應(yīng)精神癥狀改善情況等精神量表評估相應(yīng)精神癥狀改善情況 電極植入電極植入 患者患者 總體療效總體療效 全部6例毀損手術(shù)患者術(shù)后1周內(nèi)即有效果；

9、4例電極植入術(shù) 患者，其中2例術(shù)后1周內(nèi)體外臨時(shí)電刺激抽動(dòng)癥狀改善顯 著，1例僅輕度改善，1例無明顯效果但仍選擇永久植入 1例患者隨訪6年，2例隨訪3年以上，3例隨訪近2年， ygtss評分減低，抽動(dòng)癥狀均得到明顯改善 所有患者在術(shù)后隨訪期內(nèi)運(yùn)動(dòng)和發(fā)音抽動(dòng)癥狀均有不同程 度改善，其中2例完全消失 ygtssygtss評分評分 項(xiàng)目項(xiàng)目 評價(jià)時(shí)間評價(jià)時(shí)間 術(shù)前術(shù)前 （n=10） 術(shù)后術(shù)后1周周 （n=10） 術(shù)后術(shù)后1月月 （n=10） 術(shù)后術(shù)后6月月 （n=9） 術(shù)后術(shù)后1年年 （n=9） 運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)評分運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)評分19.14.18.63.2*7.53.5*5.31.3*4.61.5* 發(fā)音抽動(dòng)

10、評分發(fā)音抽動(dòng)評分18.12.08.53.3*6.93.0*5.41.7*5.12.2* 損害評分損害評分41.05.719.07.4*13.04.8*8.93.3*8.96.0* 總體評分總體評分78.27.036.111.6*27.49.4*19.75.1*18.69.3* *表示每項(xiàng)與術(shù)前相比p0.001 10例患者術(shù)后（或開機(jī)后）1周、1月，9例患者術(shù)后（或開機(jī)后）6月、 1年，ygtss各項(xiàng)評分較術(shù)前差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ybocsybocs評分評分 虛線代表無變化，虛線上方的標(biāo)識(shí)代表該患者評分增加，虛線下方 的標(biāo)識(shí)代表評分減少 8例合并強(qiáng)迫癥狀患者術(shù)后1月除1例（gpi電刺激）外，

11、ybocs評分均有減少 其他精神行為障礙其他精神行為障礙 3例合并注意障礙的患者2例改善 2例伴有焦慮癥狀的患者均有所改善 2例傷人毀物患者癥狀消失 1例輕度幻聽患者術(shù)后短期癥狀無變化，調(diào)整抗精神病藥 物后有所改善 1例伴有自殘行為的患者癥狀得到明顯控制 討論與總結(jié)討論與總結(jié)1 1 納入標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn) 對于dbs手術(shù)，我們并未把年齡嚴(yán)格限制在18歲 以上而是放寬至12歲 主要考慮是1012歲的患者抽動(dòng)癥狀最嚴(yán)重，他 們持續(xù)存在的抽動(dòng)癥狀會(huì)嚴(yán)重影響其心理發(fā)育和 社會(huì)交往 討論與總結(jié)討論與總結(jié)2 2 毀損靶點(diǎn)毀損靶點(diǎn) 靶點(diǎn)較多 我們選擇過雙側(cè)杏仁核、內(nèi)囊前肢、扣帶回或伏 隔核和一側(cè)gpi 早期毀損扣

12、帶回導(dǎo)致出現(xiàn)扣帶回綜合征 避免雙側(cè)gpi毀損，選擇毀損對側(cè)gpi 討論與總結(jié)討論與總結(jié)3 3 刺激靶點(diǎn)刺激靶點(diǎn) 國內(nèi)目前北京宣武醫(yī)院采用雙側(cè)或單側(cè)gpi電刺 激治療 我院1例采用雙側(cè)cm-pf電刺激治療為境內(nèi)首例報(bào) 道 ts患者術(shù)后程控觸點(diǎn)和參數(shù)的調(diào)整需要大量臨床 病例的進(jìn)一步探索 討論與總結(jié)討論與總結(jié)4 4 手術(shù)方式選擇手術(shù)方式選擇 射頻毀損術(shù)或者電極植入術(shù)？ 討論與總結(jié)討論與總結(jié)4 4 手術(shù)方式選擇手術(shù)方式選擇 適合射頻毀損術(shù)治療的參考因素為：適合射頻毀損術(shù)治療的參考因素為： 1、年齡大于18歲 2、經(jīng)濟(jì)無法承擔(dān)dbs治療及后期維護(hù) 3、一側(cè)肢體抽動(dòng)較為嚴(yán)重 4、伴有躁狂、幻覺等精神癥狀 5、患者和家屬能短期接受相關(guān)副作用 適合電極植入術(shù)治療的參考因素