臨床營養(yǎng)學心血管疾病的營養(yǎng)治療

1、概述： w心血管疾?。盒难芗膊。菏且唤M以血壓升高及動脈粥樣 硬化為基礎的心血管疾病，常見的有高血壓、 冠心病和腦卒中 w我國人群健康的頭號殺手 w與膳食營養(yǎng)密切相關 本課提綱 w第一節(jié) 高脂血癥 w第二節(jié) 高血壓 w第三節(jié) 冠心病 掌握：高血壓的非藥物治療、冠心?。▌用}粥樣硬化） 的營養(yǎng)治療 熟悉：高脂血癥的營養(yǎng)治療 膳食營養(yǎng)因素和血脂代謝 從十幾歲開始從十幾歲開始 從從30歲開始歲開始 從從40歲開始歲開始 1=高血壓高血壓 2=血脂異常血脂異常 3=糖代謝異常糖代謝異常 4=肥胖肥胖 5=吸煙吸煙 28% 17% 16% 10% 8% 6% 5%5% 4% 2% 血脂異常血脂異常+ +吸

2、煙吸煙 高血壓高血壓+血脂異常血脂異常 高血壓高血壓+吸煙吸煙 中國中國35-64歲人群歲人群2種種心血管病心血管病 危險因素危險因素的組合構成的組合構成 中國中國35-64歲人群歲人群3種種心血管病心血管病 危險因素危險因素的組合構成的組合構成 23% 21% 11% 10% 10% 9% 6% 5% 4% 2% 高血壓高血壓+血脂異常血脂異常+吸煙吸煙 高血壓高血壓+血脂異常血脂異常+肥胖肥胖 高血壓高血壓+血脂異常血脂異常+糖代謝異常糖代謝異常 1=高血壓高血壓 2=血脂異常血脂異常 3=糖代謝異常糖代謝異常 4=肥胖肥胖 5=吸煙吸煙 高脂血癥的疾病特點 w高脂血癥（hyperlipo

3、idemia）指高甘油三酯血癥、 高膽固醇血癥或低高密度脂蛋白膽固醇血癥。 w分型 單純性甘油三酯增高（A型） 單純性膽固醇增高（B型） 混合型（C型） 預防型（D型） 營養(yǎng)治療 單純性甘油三酯增高型的營養(yǎng)治療 飲食治療限制總能量，患者常有超重或肥胖，先使體重 減輕，甘油三酯可隨體重減輕而降低。 碳水化合物占總能量50左右，不宜食用含單糖高的食 物，如蔗糖、果糖、蜂蜜，及含糖點心、罐頭及中草藥 糖漿。烹調菜肴及牛奶、豆?jié){均不加糖。 限制膽固醇300mg/d，每周可吃3個雞蛋。 適當補充蛋白質，尤其是豆類及其制品、瘦肉、去皮雞 鴨等。 如不控制體重，脂肪不必嚴格限制，P/S值1.52.0為宜。

4、新鮮蔬菜可增加食物纖維及飽腹感，可供給足夠礦物質 及維生素。 單純性高膽固醇增高型營養(yǎng)治療 限制膽固醇攝入量，輕度增高者膽固醇300mg/d，中度 和重度增高者200mg/d。 限制動物脂肪，適當增加植物油， P/S值1.52.0為宜。 除合并超重和肥胖者外，能量及碳水化合物無須嚴格限 制，蛋白質也不限制。 多食新鮮蔬菜及瓜果類，增加膳食纖維，以利膽固醇的 排出。 w 多吃洋蔥、大蒜、香菇、木耳、苜蓿、大豆及其制品等能降低膽 固醇的食物。 分類 總膽固醇 mg/dL (mmol/L ) LDL-C mg/dL (mmol/L ) 適當?shù)?150 (3.88)100(2.59) 可接受的 150

5、-199 (3.88-5.15)100-129 (2.59-3.34) 邊緣(輕度升高) 200-239 (5.17-6.19) 130-159 (3.36-4.11) 中度升高 240-299 (6.21-7.76)160-219 (4.14-5.62) 嚴重升高 300 (7.76) 220 (5.69) 表表1 總膽固醇和總膽固醇和LDL水平分類水平分類 中度高膽固醇血癥 w改變生活方式 w在膳食的基礎上應用降脂藥物 治療 w減少升高膽固醇的脂肪酸攝入 w減少膳食膽固醇 w降低鹽的攝入 w增加水果和深色蔬菜的攝入 w增加抗氧化物和維生素的攝入 輕度高膽固醇血癥 w輕度膽固醇升高：膳食治療

6、 為主 w原則：合理控制熱能，減少 升高膽固醇脂肪酸的攝入 w具體要求見書126頁 表12-2 混合型的營養(yǎng)治療 控制總能量，使體重降低并維持在標準體重范圍內。 限制膽固醇200mg/d，禁食高膽固醇食物。 脂肪占總能量30以下，P/S值1.52.0為宜。 控制碳水化合物攝入，忌食蔗糖、果糖、甜點心及蜂蜜 等單糖食物。 適當增加蛋白質，占總能量1520，尤其是豆類及 其制品。 多吃新鮮蔬菜、水果增加食物纖維及多種維生素和礦物 質的攝入。 預防型的營養(yǎng)治療 總能量隨年齡增加而相應減少； 碳水化合物6062； 蛋白質1416，或每天按1.2 g/(kgd)計算； 脂肪2025。 注意飲食平衡及每餐

7、飲食比例，尤其晚餐不宜過 飽。 高血壓的疾病特點 w高血壓（hypertension）是一種以體循環(huán)動脈收縮 壓和（或）舒張壓增高，常伴有心、腦、腎、視 網膜等器官功能性或器質性改變等為特征的臨床 綜合征。 w原發(fā)性高血壓占總高血壓患者的95以上。 w其病因可能與遺傳、精神和環(huán)境因素有關。 血血管管壁壁肥肥厚厚 正正常常血血管管 外外膜膜 中中膜膜增增厚厚 (平平滑滑肌肌) 管管腔腔縮縮小小 外外膜膜 外外彈彈性性膜膜 中中膜膜 內內彈彈性性膜膜 固固有有層層 內內皮皮層層 管管腔腔 對對血血管管的的影影響響 動動脈脈血血壓壓升升高高會會造造成成血血管管內內壁壁發(fā)發(fā)生生某某 些些改改變變或或損

8、損傷傷，動動脈脈壁壁可可因因此此而而增增厚厚， 從從而而使使運運輸輸血血液液的的管管道道變變窄窄（血血管管壁壁 肥肥厚厚） 高血壓的診斷標準（WHO/ISH，1999年） 類型收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg） 理想血壓120和80 正常血壓130和85 正常高值130139或8589 高血壓 1期（輕度）140159或9099 2期（中度）160179或100109 3期（重度）180或110 單純收縮期高血壓140和90 高血壓高血壓 遺遺 傳傳 環(huán)環(huán) 境境 飲飲 食食:高鹽、多飽和脂肪酸、高蛋白、低鉀高鹽、多飽和脂肪酸、高蛋白、低鉀 肥胖肥胖 向心性肥胖向心性肥胖 精神壓力過重精神壓力

9、過重 飲飲 酒酒 體育鍛煉少體育鍛煉少 與高血壓有關的因素高血壓有關的因素 膳食、生活方式與高血壓 1. 超重與肥胖 超重者患高血壓的危險性比體重正常者高26倍。 控制體重對肥胖的高血壓病人，尤其是有高血壓家族史 的婦女和兒童非常重要。 2. 鹽攝入過多 低鈉攝入（Na 70 mEq/d，NaCl 4.1g/d）者一般不易發(fā) 生高血壓；在高鹽攝入（Na 150200 mEq/d，NaCl 9 12g/d）地區(qū)高血壓發(fā)病率高，且腦卒中是高血壓病人的 主要死因。 WHO推薦食鹽攝入量低于6g/d。 膳食、生活方式與高血壓 3. 蛋白質和脂肪攝入不當 4. 維生素缺乏 5. 少動 少活動者患高血壓的

10、危險性比多活動者高3050。 6. 飲酒 57的高血壓病人是由飲酒所致。 7. 精神緊張和其他社會因素 高血壓發(fā)病率在工作緊張的職業(yè)人群高于工作節(jié)奏慢的 人群，腦力勞動者高于體力勞動者，在城市顯著高于農 村。 高血壓的治療目標 w有效控制血壓的目的不僅在于改善癥狀，減少并發(fā)癥，保證 生活質量，還要逆轉靶器官的病理改變，糾正體內血流動力 學變化，以減少腦卒中、高血壓性心臟病和腎病的發(fā)病率和 死亡率。 w中青年高血壓病人的血壓應控制在正常范圍，老年人以收縮 壓降至140150mmHg為宜。 高血壓的診斷標準（WHO/ISH，1999年） 類型收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg） 理想血壓120和8

11、0 正常血壓130和85 正常高值130139或8589 高血壓 1期（輕度）140149或9099 2期（中度）160179或100109 3期（重度）180或110 單純收縮期高血壓140和90 高血壓的非藥物治療 1. 減輕體重 2. 使用低鈉高鉀膳食 3. 補鈣、鎂 4. 以植物性食物為主，限制脂類攝入 5. 戒煙、戒酒 6. 避免精神刺激 高血壓的非藥物治療 -減輕體重 減輕體重對各型高血壓病人均有效。 減肥可降低血壓，而且有利于降低血糖和血脂；減肥與 藥物治療有協(xié)同作用，可作為藥物治療的輔助措施。 超過理想體重15以上的高血壓病人都應參加減肥計劃。 減肥計劃的核心是低能量攝入和多參

12、加有氧運動。 高血壓的非藥物治療 -使用低鈉高鉀膳食 對高血壓病人，推薦用適量限鹽膳食（每天6g鹽）適量限鹽 膳食足以使大部分1期高血壓病人血壓達到正常，用藥病人 限鹽可增加降壓藥物的有效性。 低鈉高鉀干預計劃 w （1）讓病人具有低鈉高鉀膳食的概念，明確其效果和意義，不斷調整并 制定合理的低鈉高鉀膳食。 w （2）確定鈉和鉀的目標攝入量。 w （3）選用低鈉高鉀的食物。 w （4）查出已使用膳食中的高鈉食物，并盡量避免食用。 w （5）盡量以醋代鹽，以其他植物性調料代替高鈉調料（食鹽和味精）。 w （6）制備低鈉高鉀的膳食。 w （7）評價低鈉高鉀膳食對控制高血壓的效果。 高血壓的非藥物治療

13、 -補鈣、鎂 補鈣對原發(fā)性高血壓治療有一定作用，以供給1g/d為宜。 高血壓病人宜選用低脂奶粉和含鎂豐富的食品，如綠色 蔬菜、粗糧、干豆、用膽水（主要含氯化鎂）制作的豆 腐、堅果等植物性食物。 高血壓的非藥物治療 -以植物性食物為主，限制脂 類攝入 含膳食纖維高的食物，如標準粉、玉米、蕎麥、小米等 可促進腸蠕動，加速膽固醇排出，對防治原發(fā)性高血壓 有利。 蔬菜、水果富含維生素C等多種維生素，可改善心臟功能 和血液循環(huán)。 脂肪供給量為4050g/d，同時患高脂血癥及冠心病者， 應限制動物脂肪的攝入。 高血壓的非藥物治療 -其他 w 戒煙、戒酒 w避免精神刺激 精神刺激往往是血壓升高的誘因，在吵架

14、、生氣、緊張 時病人血壓立即升高。 防止激動、煩躁、生氣、憂慮、緊張，避免精神刺激， 盡量保持平和心態(tài)，對高血壓病人尤為重要。 食物選擇 w1. 多吃降血壓、降血脂的食物 能降血壓的食物：芹菜、胡蘿卜、番茄、荸薺、黃瓜、 木耳、海帶、香蕉等。 能降血脂食物：山楂、香菇、大蒜、洋蔥、海魚、綠豆 等。 草菇、平菇、蘑菇、銀耳等蕈類食物營養(yǎng)豐富，味道鮮 美，對防治高血壓、腦出血、腦血栓有較好效果。 食物選擇 w2. 禁忌食物 所有過咸食物及腌制品、蛤貝類、蝦米、皮蛋，含鈉高 的綠葉蔬菜，煙、酒、濃茶、咖啡以及辛辣的刺激性食 品均在禁忌之列。 食物選擇 w3. 注意營養(yǎng)素與藥物的相互作用 治療高血壓時

15、，常用單胺氧化酶抑制劑如帕吉林（優(yōu)降 寧）等，用藥期間病人不宜食用高酪胺食物，如扁豆、 蘑菇、腌肉、腌魚、干酪、酸牛奶、香蕉、葡萄干、啤 酒、紅葡萄酒等。這是因為酪胺可能使去甲腎上腺素大 量釋放，使血壓急劇升高而發(fā)生高血壓危象。 進行降血壓治療時，病人不宜服用天然甘草或含甘草的 藥物，因甘草酸可引起低鉀血癥和鈉潴留。 冠心病的疾病特點 w冠心病（coronary heart disease, CHD）又稱缺血性心臟病 （ischemic heart disease, IHD）,是指供給心臟營養(yǎng)物質的 冠狀動脈血流減慢，血管發(fā)生嚴重粥樣硬化或痙攣， 使冠狀動脈狹窄或形成血栓，造成管腔閉塞，導致

16、心肌缺血、缺氧而引起的心臟病， w其臨床病癥包括心絞痛、心律失常、急性心肌梗死、 心力衰竭和心臟驟停等。 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 粥樣硬化粥樣硬化50 嚴嚴重堵塞及血栓重堵塞及血栓 正常正常冠狀動脈冠狀動脈 動脈粥樣硬化發(fā)展圖解 心血管疾病的危險因素 營養(yǎng)與動脈粥樣硬化 1、脂類：脂肪與動脈粥樣硬化的關系主要體現(xiàn)在對血漿膽固 醇和甘油三酯的影響上。 飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸、膽固 醇、反式脂肪酸 2、碳水化合物： 高淀粉膳食、低血糖指數(shù)膳食、膳食纖維 3、維生素： 維生素C和B族維生素具有改善脂質代謝，保護血管結 構與功能的作用。 4. 礦物質 動脈

17、粥樣硬化的營養(yǎng)治療 w1.用于心血管疾病監(jiān)測的危險因素 膽固醇 其他因素：男性、家族史、吸煙（每日超過10支）、高 血壓、HDL-C低于35mg/dl、糖尿病、體重超過理想體重 的30。 w2.血漿膽固醇監(jiān)測措施 理想的血漿總膽固醇水平是110200mg/dl，高于 240mg/dl屬高膽固醇水平。將血漿LDL-C作為降低膽固醇 的主要治療目標。 在營養(yǎng)師的指導下，第一步方案，分別在46周、3個月監(jiān)測 血漿膽固醇水平，如果第一步方案未達到治療目標，可實施 第二步方案，到6個月時監(jiān)測血漿膽固醇水平。只有在經6個 月嚴格膳食治療無效時，才考慮使用藥物治療。 1 1控制熱量，保持理想體重。控制熱量，

18、保持理想體重。 2 2控制脂肪攝入的質與量。一般認為膳食中多不控制脂肪攝入的質與量。一般認為膳食中多不 飽和脂肪酸、飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸之飽和脂肪酸、飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸之 比（比（psmpsm）以）以111111為宜。為宜。 3 3控制食糖攝入。控制食糖攝入。 食用復合碳水化合物，少吃或不吃蔗糖或葡食用復合碳水化合物，少吃或不吃蔗糖或葡 萄糖等簡單的碳水化合物萄糖等簡單的碳水化合物, ,一般以不超過總熱量一般以不超過總熱量 的的1010為宜。為宜。 冠心病的營養(yǎng)治療 4 4適當增加膳食纖維攝入。膳食纖維能適當增加膳食纖維攝入。膳食纖維能 吸附膽固醇，阻止膽固醇被人體吸收吸附膽固醇

19、，阻止膽固醇被人體吸收. . 5 5提供豐富的維生素。提供豐富的維生素。 維生素維生素C C能促進膽固醇生成膽酸，從能促進膽固醇生成膽酸，從 而有降低血膽固醇作用。尼克酸能擴張而有降低血膽固醇作用。尼克酸能擴張 末梢血管，防止血栓形成末梢血管，防止血栓形成. .還能降低血中還能降低血中 甘油三酯的水平。維生素甘油三酯的水平。維生素E E具有抗氧化作具有抗氧化作 用，保護心肌并改善心肌缺氧，預防血用，保護心肌并改善心肌缺氧，預防血 栓發(fā)生。栓發(fā)生。 冠心病的營養(yǎng)治療 6 6保證必需微量元素供給。如碘能抑制膽固保證必需微量元素供給。如碘能抑制膽固 醇被腸道吸收，膳食中鈣、鎂、鉀、鈉、醇被腸道吸收，

20、膳食中鈣、鎂、鉀、鈉、 銅、鉻等也同冠心病發(fā)病有關。銅、鉻等也同冠心病發(fā)病有關。 7 7少量多餐，切忌暴飲暴食，晚餐也不宜吃少量多餐，切忌暴飲暴食，晚餐也不宜吃 得過飽，否則易誘發(fā)急性心肌梗塞。得過飽，否則易誘發(fā)急性心肌梗塞。 8 8飲酒：不飲或少飲，每日量不超過飲酒：不飲或少飲，每日量不超過30g30g。 冠心病的營養(yǎng)治療 動脈粥樣硬化的營養(yǎng)治療 -心血管疾病不同危險因素的膳食策略 危險因素有利的膳食策略不利的膳食策略 高膽固醇血癥低脂肪-高碳水化合物、高蛋白質、大豆、高 可溶性纖維、低血糖指數(shù)、低聚果糖 高n-3 PUFA （魚 油） 高甘油三酯血癥高MUFA、高n-3 PUFA、高蛋白質

21、、大豆、 低聚果糖 低脂肪-高碳水化 合物 低HDL高MUFA低脂肪-高碳水化 合物 高LDL高MUFA低脂肪-高碳水化 合物 胰島素抵抗高MUFA、高可溶性纖維、低血糖指數(shù)、低聚 果糖、抗性淀粉 低脂肪-高碳水化 合物 血小板凝集高n-3 PUFA不了解 脂質過氧化低脂肪-高碳水化合物、高MUFA、大豆高n-3 PUFA 凝血高n-3 PUFA、大豆不了解 血管反應性高n-3 PUFA、大豆不了解 本課提綱 w第一節(jié) 高脂血癥 w第二節(jié) 高血壓 w第三節(jié) 冠心病 掌握：高血壓的非藥物治療、冠心?。▌用}粥樣硬化） 的營養(yǎng)治療 熟悉：高脂血癥的營養(yǎng)治療 單純性甘油三酯增高型的營養(yǎng)治療 飲食治療限

22、制總能量，患者常有超重或肥胖，先使體重 減輕，甘油三酯可隨體重減輕而降低。 碳水化合物占總能量50左右，不宜食用含單糖高的食 物，如蔗糖、果糖、蜂蜜，及含糖點心、罐頭及中草藥 糖漿。烹調菜肴及牛奶、豆?jié){均不加糖。 限制膽固醇300mg/d，每周可吃3個雞蛋。 適當補充蛋白質，尤其是豆類及其制品、瘦肉、去皮雞 鴨等。 如不控制體重，脂肪不必嚴格限制，P/S值1.52.0為宜。 新鮮蔬菜可增加食物纖維及飽腹感，可供給足夠礦物質 及維生素。 預防型的營養(yǎng)治療 總能量隨年齡增加而相應減少； 碳水化合物6062； 蛋白質1416，或每天按1.2 g/(kgd)計算； 脂肪2025。 注意飲食平衡及每餐飲食比例，尤其晚餐不宜過 飽。 高血壓的疾病特點 w高血壓（