呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防指南()解讀

1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防指南呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防指南 （2013）解讀）解讀 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（vap）是機(jī)械通氣患 者的常見(jiàn)并發(fā)癥。它不僅延長(zhǎng)通氣時(shí)間和 住院天數(shù)，醫(yī)療成本增加，而且還是危重 病患者重要的致死原因。 目前已證實(shí)多種預(yù)防措施可降低目前已證實(shí)多種預(yù)防措施可降低vap的發(fā)的發(fā) 病率，故采用適當(dāng)?shù)拇胧┮灶A(yù)防病率，故采用適當(dāng)?shù)拇胧┮灶A(yù)防vap對(duì)臨對(duì)臨 床非常重要。床非常重要。 一一 與器械相關(guān)的預(yù)防措施與器械相關(guān)的預(yù)防措施 1.呼吸機(jī)清潔與消毒。呼吸機(jī)清潔與消毒。 呼吸回路，傳感器，內(nèi)部回路及機(jī)器表面 的消毒 一一 與器械相關(guān)的預(yù)防措施與器械相關(guān)的預(yù)防措施 2.呼吸回路的更換呼吸回路的

2、更換 呼吸回路污染是導(dǎo)致vap的外源性因素之一。 機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣患者無(wú)需定期無(wú)需定期更換呼吸回路，當(dāng)更換呼吸回路，當(dāng) 管路破損或被污染時(shí)及時(shí)更換。管路破損或被污染時(shí)及時(shí)更換。 有研究證明無(wú)論回路7天更換，23天更換，還 是不定期更換，vap的發(fā)病率均無(wú)明顯差異。 一一 與器械相關(guān)的預(yù)防措施與器械相關(guān)的預(yù)防措施 3.濕化器類(lèi)型對(duì)濕化器類(lèi)型對(duì)vap發(fā)生的影響發(fā)生的影響 加熱濕化器（主動(dòng)濕化方式） 熱濕交換器（被動(dòng)濕化方式） 建議：機(jī)械通氣患者可采用熱濕交換器或含建議：機(jī)械通氣患者可采用熱濕交換器或含 加熱導(dǎo)絲的加熱濕化器作為濕化裝置加熱導(dǎo)絲的加熱濕化器作為濕化裝置(2b) 一一 與器械相關(guān)的

3、預(yù)防措施與器械相關(guān)的預(yù)防措施 4.熱濕交換器的更換熱濕交換器的更換 推薦：機(jī)械通氣患者若使用熱濕交換器，每推薦：機(jī)械通氣患者若使用熱濕交換器，每 57天天更換一次，當(dāng)熱濕交換器污染，氣道更換一次，當(dāng)熱濕交換器污染，氣道 阻力增加時(shí)應(yīng)及時(shí)更換（阻力增加時(shí)應(yīng)及時(shí)更換（1b） 一一 與器械相關(guān)的預(yù)防措施與器械相關(guān)的預(yù)防措施 5.細(xì)菌過(guò)濾器細(xì)菌過(guò)濾器：常放置在吸氣管路和（或） 呼氣管路端。 建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用細(xì)菌過(guò)濾器建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用細(xì)菌過(guò)濾器 （2c） 對(duì)懷疑（疑似）或確診為肺結(jié)核的機(jī)械通氣患者， 應(yīng)在呼氣管路端放置細(xì)菌過(guò)濾器，避免污染呼吸 機(jī)和周?chē)h(huán)境。 一一 與器械相關(guān)的預(yù)

4、防措施與器械相關(guān)的預(yù)防措施 6.吸痰裝置及更換頻率：吸痰裝置及更換頻率： 密閉式吸痰裝置和開(kāi)放式吸痰裝置在機(jī)械 通氣患者的vap發(fā)病率，病死率及icu留治 時(shí)間方面均無(wú)明顯差異。 推薦：除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的推薦：除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的 密閉式吸痰裝置密閉式吸痰裝置無(wú)需每天無(wú)需每天更換（更換（1b）。 一一 與器械相關(guān)的預(yù)防措施與器械相關(guān)的預(yù)防措施 7.纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡：纖支鏡引導(dǎo)下的氣管插管， 鏡，纖支鏡診斷和纖支鏡氣道分泌物引流 等。 纖支鏡在患者間的細(xì)菌傳播中有重要作用。纖支鏡在患者間的細(xì)菌傳播中有重要作用。 我們要嚴(yán)格管理內(nèi)鏡的消毒，滅菌和維護(hù)具我們要嚴(yán)格管理內(nèi)

5、鏡的消毒，滅菌和維護(hù)具 有重要的臨床意義。有重要的臨床意義。 二二.與操作相關(guān)的預(yù)防措施與操作相關(guān)的預(yù)防措施 1.氣管插管路徑與鼻竇炎防治：氣管插管路徑與鼻竇炎防治： 有創(chuàng)機(jī)械通氣患者所建立的人工氣道（包 括氣管插管和氣管切開(kāi))目的是進(jìn)行機(jī)械通機(jī)械通 氣、清理呼吸道分泌物以及保持患者氣道氣、清理呼吸道分泌物以及保持患者氣道 通暢通暢。 氣管插管患者繼發(fā)鼻竇炎是vap的高危因素 且缺乏臨床特征。 推薦：經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率推薦：經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率 （1b） 二二.與操作相關(guān)的預(yù)防措施與操作相關(guān)的預(yù)防措施 建議：經(jīng)鼻氣管插管患者出現(xiàn)難以解釋的建議：經(jīng)鼻氣管插管患者出現(xiàn)難以

6、解釋的 發(fā)熱，需行影像學(xué)檢查評(píng)估是否患有鼻竇發(fā)熱，需行影像學(xué)檢查評(píng)估是否患有鼻竇 炎，并及時(shí)治療（炎，并及時(shí)治療（2b） 建議：應(yīng)用藥物可預(yù)防鼻竇炎，但不降低建議：應(yīng)用藥物可預(yù)防鼻竇炎，但不降低 vap的發(fā)病率（的發(fā)病率（2c） 二二.與操作相關(guān)的預(yù)防措施與操作相關(guān)的預(yù)防措施 聲門(mén)下分泌物引流聲門(mén)下分泌物引流：近期11項(xiàng)研究分析顯 示，持續(xù)吸引和間斷吸引聲門(mén)下分泌物均 可明顯降低vap的發(fā)病率，目前暫無(wú)研究比 較持續(xù)和間斷聲門(mén)下吸引對(duì)vap發(fā)病率的影 響。 推薦：建立人工氣道患者推薦：建立人工氣道患者應(yīng)應(yīng)行聲門(mén)下分泌物行聲門(mén)下分泌物 引流（引流（1b） 二二.與操作相關(guān)的預(yù)防措施與操作相關(guān)的預(yù)

7、防措施 3.氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)：氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)： 早期：機(jī)械通氣8天以?xún)?nèi) 晚期：機(jī)械通氣13天以上 多項(xiàng)研究提示與晚期氣管切開(kāi)相比，早期 行氣管切開(kāi)并不降低已建立人工氣道的患 者vap的發(fā)病率，且兩者對(duì)早期病死率的影 響無(wú)明顯差異。 建議：機(jī)械通氣患者早期氣管切開(kāi)不影響建議：機(jī)械通氣患者早期氣管切開(kāi)不影響 vap的發(fā)病率（的發(fā)病率（2b） 二二.與操作相關(guān)的預(yù)防措施與操作相關(guān)的預(yù)防措施 4.動(dòng)力床治療動(dòng)力床治療（kinetic bed therapy)：是對(duì)機(jī) 械通氣的重癥患者使用可持續(xù)旋轉(zhuǎn)及保持 至少50以上翻轉(zhuǎn)的護(hù)理床減少患者因長(zhǎng) 期臥床而產(chǎn)生的并發(fā)癥。 建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)用動(dòng)力床治療可降建議：

8、機(jī)械通氣患者應(yīng)用動(dòng)力床治療可降 低低vap的發(fā)生率（的發(fā)生率（2b） 二二.與操作相關(guān)的預(yù)防措施與操作相關(guān)的預(yù)防措施 5.抬高床頭使患者保持半坐臥位：抬高床頭使患者保持半坐臥位：在保證患 者可以耐受，且不影響醫(yī)療效果，不增加護(hù)理難 度的條件下，抬高床頭使患者保持半坐臥位可提 高氧合，減少面部水腫，減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者出現(xiàn) 反流和誤吸。 推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)抬高床頭抬高床頭以降低以降低vap 的發(fā)生率（的發(fā)生率（1c） 二二.與操作相關(guān)的預(yù)防措施與操作相關(guān)的預(yù)防措施 6.俯臥位通氣：俯臥位通氣：較早的研究指出，俯臥位通 氣由于急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合癥 患者，可在一定程度上降

9、低vap的發(fā)生率， 縮短機(jī)械通氣時(shí)間及icu留治時(shí)間，但對(duì)昏 迷的機(jī)械通氣患者行每天4小時(shí)的俯臥位通 氣并不能降低vap發(fā)生率，且可行性和安全 性也限制了其應(yīng)用。 二二.與操作相關(guān)的預(yù)防措施與操作相關(guān)的預(yù)防措施 7.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：可根據(jù)患者具體情況調(diào)節(jié)管飼 的速度和量，同時(shí)行胃潴留量的監(jiān)測(cè)，可 避免胃脹氣，減少誤吸。 建議：機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)建議：機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管鼻腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng) 支持可降低支持可降低vap的發(fā)生率（的發(fā)生率（2b） 二二.與操作相關(guān)的預(yù)防措施與操作相關(guān)的預(yù)防措施 8.氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力：套囊是氣管內(nèi)導(dǎo) 管的重要裝置，可防止氣道漏氣，可

10、防止 口咽部分泌物流入，防止胃內(nèi)容物的反流 誤吸。有研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行每4小時(shí)套囊壓力監(jiān) 測(cè)，使目標(biāo)壓力控制在25cmh2o。 建議：機(jī)械通氣患者建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)定期應(yīng)定期監(jiān)測(cè)氣管內(nèi)導(dǎo)監(jiān)測(cè)氣管內(nèi)導(dǎo) 管的套囊壓力（管的套囊壓力（2c） 建議：持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力可建議：持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力可 降低降低vap的發(fā)生率的發(fā)生率(2b) 二二.與操作相關(guān)的預(yù)防措施與操作相關(guān)的預(yù)防措施 9.控制外源性感染：控制外源性感染：引起vap的病原體常通 過(guò)醫(yī)護(hù)人員及環(huán)境感染患者。嚴(yán)格手衛(wèi)生， 對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行宣教，加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及保 護(hù)性隔離均可一定程度上切斷外源性感染 途徑，降低vap的發(fā)生率。 推

11、薦：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低推薦：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低vap的的 發(fā)生率（發(fā)生率（1c） 二二.與操作相關(guān)的預(yù)防措施與操作相關(guān)的預(yù)防措施 10. 口腔衛(wèi)生：口腔衛(wèi)生：方法使用生理鹽水，洗必泰 或聚維酮碘沖洗，用牙刷刷洗牙齒和舌面 等。 推薦：機(jī)械通氣患者使用推薦：機(jī)械通氣患者使用洗必泰洗必泰進(jìn)行口腔進(jìn)行口腔 護(hù)理可降低護(hù)理可降低vap的發(fā)生率（的發(fā)生率（1c） 二二.與操作相關(guān)的預(yù)防措施與操作相關(guān)的預(yù)防措施 11.呼吸機(jī)相關(guān)性氣管支氣管炎（呼吸機(jī)相關(guān)性氣管支氣管炎（vat）： 目前有文獻(xiàn)報(bào)道，vat的發(fā)病率約為1.4 10，認(rèn)為是患者肺部感染最終發(fā)展為 vap的重要原因。 建議：治療建議：

12、治療vat可有效降低可有效降低vap的發(fā)病率的發(fā)病率 （2c） 二二.與操作相關(guān)的預(yù)防措施與操作相關(guān)的預(yù)防措施 12.早期康復(fù)治療：早期康復(fù)治療：包括一般活動(dòng)治療和專(zhuān) 業(yè)的呼吸功能康復(fù)治療，以及電刺激等物 理治療，此外心理治療也包括在康復(fù)治療 之內(nèi)。 早期康復(fù)治療一般指機(jī)械通氣2448小時(shí)內(nèi) 或度過(guò)急性期后開(kāi)始的康復(fù)治療。 尚未見(jiàn)研究報(bào)道康復(fù)治療與vap發(fā)病率的關(guān) 系。 三三 藥物預(yù)防藥物預(yù)防 1 霧化吸入抗菌藥物霧化吸入抗菌藥物 建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入 抗菌藥物預(yù)防抗菌藥物預(yù)防vap（2c) 三三 藥物預(yù)防藥物預(yù)防 2 靜脈使用抗菌藥物靜脈使

13、用抗菌藥物 機(jī)械通氣患者不常規(guī)靜脈使用抗菌藥物預(yù) 防vap，如頭部外傷或創(chuàng)傷患者，需要應(yīng)用 時(shí)應(yīng)考慮細(xì)菌耐藥問(wèn)題。 三 藥物預(yù)防 3 選擇性消化道去污染選擇性消化道去污染/選擇性口咽部去污選擇性口咽部去污 染：染： 選擇性消化道去污染（sdd）是通過(guò)清除 患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)性感染的潛在 病原體，主要包括革蘭氏陰性桿菌，甲氧 西林敏感的金黃色葡萄球菌及酵母菌等， 達(dá)到預(yù)防嚴(yán)重呼吸道感染或血流感染的目 的。 三三 藥物預(yù)防藥物預(yù)防 選擇性口咽部去污染（選擇性口咽部去污染（sod）：是sdd的 一部分，主要清除口咽部的潛在病原體。 三三 藥物預(yù)防藥物預(yù)防 經(jīng)典的經(jīng)典的sdd包括：包括： 1.

14、靜脈使用抗菌藥物，預(yù)防早發(fā)的內(nèi)源性感染 2. 口咽和胃腸道局部應(yīng)用不易吸收的抗菌藥物 （0.5g的pta凝膠或2的pta糊涂抹口咽，每日 4次，口服懸液每日4次，預(yù)防晚發(fā)的二重感染。 3. 局部衛(wèi)生制度預(yù)防潛在病原體的傳播，氣管切開(kāi) 患者涂抹pta凝膠或pta糊，補(bǔ)充目的。 4. 每周2次咽喉和腸道標(biāo)本的病原學(xué)監(jiān)測(cè)，可評(píng)估 治療的有效性，并利于早期發(fā)現(xiàn)耐藥菌。 三三 藥物預(yù)防藥物預(yù)防 建議：機(jī)械通氣患者可考慮使用建議：機(jī)械通氣患者可考慮使用sdd或或 sod策略預(yù)防策略預(yù)防vap（2b） 三三 藥物預(yù)防藥物預(yù)防 益生菌：益生菌是正常腸道存在的活的微 生物。益生菌可起到菌群調(diào)節(jié)作用，對(duì)胃 腸道的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生有益的影響。 建議：機(jī)械通氣患者不建議常規(guī)應(yīng)用腸道建議：機(jī)械通氣患者不建議常規(guī)應(yīng)用腸道 益生菌預(yù)防益生菌預(yù)防vap（2b） 三三 藥物預(yù)防藥物預(yù)防 5.預(yù)防