上消化道大出血的護理課件

1、上消化道大出血的護理1 上消化道大出血的護理 上消化道大出血的護理2 定義定義: : 上消化道出血是指上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道韌帶以上的消化道, , 包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引 起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變 出血。出血的病因可為上消化道疾病或全身出血。出血的病因可為上消化道疾病或全身 性疾病。性疾病。 上消化道大量出血一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量上消化道大量出血一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量 超過超過10001000ml或循環(huán)血容量的或循環(huán)血容量的20%20%。 上消化道大出血的護理3 臨床

2、表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭 嘔血與黑便嘔血與黑便 發(fā)熱發(fā)熱 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 貧血和血象變化貧血和血象變化 上消化道大出血的護理4 醫(yī)療目標(biāo)醫(yī)療目標(biāo): : 控制出血控制出血, ,預(yù)防循環(huán)衰竭預(yù)防循環(huán)衰竭. . 護理目標(biāo)護理目標(biāo): : 病人組織灌注恢復(fù)正常病人組織灌注恢復(fù)正常, ,沒有脫水征沒有脫水征, ,因出血因出血 引起的恐懼感減輕引起的恐懼感減輕, ,患者的活動耐力增加患者的活動耐力增加. . 上消化道大出血的護理5 病情觀察病情觀察 1觀察血壓、體溫、脈搏、呼吸的變化。觀察血壓、體溫、脈搏、呼吸的變化。 2在大出血時，每在大出血時，每1530min測脈搏、測脈

3、搏、 血壓，有條件者使用心電血壓監(jiān)護儀進行監(jiān)血壓，有條件者使用心電血壓監(jiān)護儀進行監(jiān) 測。測。 3觀察神志、末梢循環(huán)、尿量、嘔血及便觀察神志、末梢循環(huán)、尿量、嘔血及便 血的色、質(zhì)、量。血的色、質(zhì)、量。 4有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現(xiàn)，及有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現(xiàn)，及 時報告醫(yī)師對癥處理并做好記錄。時報告醫(yī)師對癥處理并做好記錄。 上消化道大出血的護理6 對癥護理對癥護理 （一）出血期護理（一）出血期護理 1絕對臥床休息至出血停止。絕對臥床休息至出血停止。 2迅速建立靜脈通路，盡快補充血容量，用迅速建立靜脈通路，盡快補充血容量，用5 葡萄糖生理鹽水或血漿代用品，大量出葡萄糖生理鹽水或血漿代用品

4、，大量出血時應(yīng)及血時應(yīng)及 時配血、備血，準(zhǔn)備雙氣囊三腔管備用。時配血、備血，準(zhǔn)備雙氣囊三腔管備用。 3耐心細(xì)致地做好解釋工作，安慰體貼患者的疾耐心細(xì)致地做好解釋工作，安慰體貼患者的疾 苦，消除緊張、恐懼心理。苦，消除緊張、恐懼心理。 4注意保暖。污染被服應(yīng)隨時更換，以避免不良注意保暖。污染被服應(yīng)隨時更換，以避免不良 刺激。刺激。 5 5、必要時給予鎮(zhèn)靜劑。、必要時給予鎮(zhèn)靜劑。 上消化道大出血的護理7 對癥護理對癥護理 （二）嘔血護理（二）嘔血護理 1根據(jù)病情讓患者側(cè)臥位或半坐臥位，根據(jù)病情讓患者側(cè)臥位或半坐臥位， 防止誤吸。防止誤吸。 2行胃管沖洗時，應(yīng)觀察有無新的出血。行胃管沖洗時，應(yīng)觀察有

5、無新的出血。 上消化道大出血的護理8 一般護理一般護理 1口腔護理口腔護理: : 出血期禁食，需每日出血期禁食，需每日2次清潔口腔。嘔血時應(yīng)次清潔口腔。嘔血時應(yīng) 隨時做好口腔護理保持口腔清潔、無味隨時做好口腔護理保持口腔清潔、無味 2便血護理大便次數(shù)頻繁，每次便后應(yīng)擦凈，便血護理大便次數(shù)頻繁，每次便后應(yīng)擦凈， 保持臀部清潔、干燥，以防發(fā)生濕疹和褥瘡。保持臀部清潔、干燥，以防發(fā)生濕疹和褥瘡。 3飲食護理出血期禁食；出血停止后按序給予飲食護理出血期禁食；出血停止后按序給予 溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟飲食；溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟飲食； 出血后出血后3d未解大使患者，慎用瀉藥。未解大使患者，慎

6、用瀉藥。 上消化道大出血的護理9 一般護理一般護理 4使用雙氣囊三腔管壓迫治療時，參照雙使用雙氣囊三腔管壓迫治療時，參照雙 氣囊三腔管護理常規(guī)。氣囊三腔管護理常規(guī)。 5使用特殊藥物，如垂體后葉素時，應(yīng)嚴(yán)使用特殊藥物，如垂體后葉素時，應(yīng)嚴(yán) 格掌握滴速不宜過快，如出現(xiàn)腹痛、腹格掌握滴速不宜過快，如出現(xiàn)腹痛、腹瀉、瀉、 心律失常等副作用時，應(yīng)及時報告醫(yī)師處理。心律失常等副作用時，應(yīng)及時報告醫(yī)師處理。 上消化道大出血的護理10 三腔二囊管迫止血術(shù)三腔二囊管迫止血術(shù) 目的：目的： 利用囊壓力，壓迫胃底和食管段靜脈達到止利用囊壓力，壓迫胃底和食管段靜脈達到止 血目的。血目的。 上消化道大出血的護理11 上

7、消化道大出血的護理12 術(shù)中配合：術(shù)中配合： 一、向病人解釋，以消除恐懼，說明插管的目的，一、向病人解釋，以消除恐懼，說明插管的目的， 告知插管時配合方法，并給病人做深呼吸和吞咽示告知插管時配合方法，并給病人做深呼吸和吞咽示 范動作。范動作。 二、使用前二、使用前檢查雙氣囊性能：向胃氣囊注氣檢查雙氣囊性能：向胃氣囊注氣200- 300ml，食管氣囊內(nèi)注氣食管氣囊內(nèi)注氣100-150ml，用彈簧用彈簧 夾夾住管口后檢查氣囊有無損壞、漏氣或變形。夾夾住管口后檢查氣囊有無損壞、漏氣或變形。 三、清潔鼻腔，頜下墊棉墊。三、清潔鼻腔，頜下墊棉墊。 四、抽盡氣囊內(nèi)空氣，用石蠟油滾潤滑三腔管前端四、抽盡氣囊

8、內(nèi)空氣，用石蠟油滾潤滑三腔管前端 及氣囊外部后由鼻腔慢慢插入，囑病人做深呼吸。及氣囊外部后由鼻腔慢慢插入，囑病人做深呼吸。 上消化道大出血的護理13 術(shù)中配合：術(shù)中配合： 四、腔管插入四、腔管插入50-6050-60cm處，經(jīng)檢查確知已達胃腔，處，經(jīng)檢查確知已達胃腔， 可暫作固定，向胃氣囊充氣可暫作固定，向胃氣囊充氣200-300200-300ml，壓力維持壓力維持 5 5.3-63-6.3 3Kpa，即將血管鉗夾住胃囊外口，然后將該即將血管鉗夾住胃囊外口，然后將該 管末端反折以彈簧夾向外拉至感到有彈性阻力時，管末端反折以彈簧夾向外拉至感到有彈性阻力時， 表示胃氣囊已壓于胃底賁門部。表示胃氣囊

9、已壓于胃底賁門部。 五、由牽引物通過滑輪車牽引三腔管，并固定于牽五、由牽引物通過滑輪車牽引三腔管，并固定于牽 引架上，抬高床腳，使?fàn)恳嵌瘸室苌?，抬高床腳，使?fàn)恳嵌瘸?545，牽引物離，牽引物離 地面地面3030cm左右。左右。 六、仍有出血，再向食管氣囊充氣六、仍有出血，再向食管氣囊充氣100-150100-150ml，壓壓 力維持在力維持在4 4.0-50-5.3 3Kpa以壓迫食管靜脈。以壓迫食管靜脈。 上述步驟需與醫(yī)生密切配合，共同完成上述步驟需與醫(yī)生密切配合，共同完成 上消化道大出血的護理14 上消化道大出血的護理15 上消化道大出血的護理16 壓迫止血期護理壓迫止血期護理 一、

10、密切觀察一、密切觀察 1、經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物，如見新鮮血液，應(yīng)考慮是、經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物，如見新鮮血液，應(yīng)考慮是 否因牽引不緊或氣囊充氣不足，造成壓迫止血失敗，否因牽引不緊或氣囊充氣不足，造成壓迫止血失敗， 應(yīng)給予矯適當(dāng)調(diào)整。、應(yīng)給予矯適當(dāng)調(diào)整。、 2 2、病人感到胸下不適，出現(xiàn)惡心或頻繁早搏，應(yīng)、病人感到胸下不適，出現(xiàn)惡心或頻繁早搏，應(yīng) 考慮是否有胃氣囊進入食管下端擠壓心臟之可能，考慮是否有胃氣囊進入食管下端擠壓心臟之可能， 應(yīng)該給以適當(dāng)調(diào)整。應(yīng)該給以適當(dāng)調(diào)整。 3 3、如提拉不慎，將胃氣囊拉出面阻塞咽喉部引起、如提拉不慎，將胃氣囊拉出面阻塞咽喉部引起 窒息，此時應(yīng)立即將氣囊口放開或剪除三腔二囊

11、管窒息，此時應(yīng)立即將氣囊口放開或剪除三腔二囊管 放出氣體。放出氣體。 上消化道大出血的護理17 壓迫止血期護理壓迫止血期護理 二、注意口鼻清潔，囑病人不要將唾液、痰液咽下，二、注意口鼻清潔，囑病人不要將唾液、痰液咽下， 以免誤入氣管引起吸入性肺炎，每日以免誤入氣管引起吸入性肺炎，每日2 2次向鼻腔內(nèi)次向鼻腔內(nèi) 滴入少量石蠟油，以防三腔管粘附于鼻粘膜。滴入少量石蠟油，以防三腔管粘附于鼻粘膜。 三、一般情況下三腔管放置三、一般情況下三腔管放置2424小時后，食管氣囊應(yīng)小時后，食管氣囊應(yīng) 放氣放氣15-3015-30分鐘，同時放松牽引，并將三腔管向胃分鐘，同時放松牽引，并將三腔管向胃 內(nèi)送入許，以暫

12、解除胃底賁門壓力，然后再充氣牽內(nèi)送入許，以暫解除胃底賁門壓力，然后再充氣牽 引，以免局部粘膜受壓過久糜爛壞死。引，以免局部粘膜受壓過久糜爛壞死。 四、出血停止后，按醫(yī)囑定時從胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲四、出血停止后，按醫(yī)囑定時從胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲 食，但必須確認(rèn)在胃管腔后再注入，以免誤入氣囊食，但必須確認(rèn)在胃管腔后再注入，以免誤入氣囊 發(fā)生意外。發(fā)生意外。 上消化道大出血的護理18 拔管護理拔管護理 一、三腔管壓迫一、三腔管壓迫2-32-3天后若出血停止，可先放天后若出血停止，可先放 去食管氣囊內(nèi)氣體，并放松牽引，觀察去食管氣囊內(nèi)氣體，并放松牽引，觀察1212小小 時后仍無出血，可放去胃氣囊氣體后拔管。時

13、后仍無出血，可放去胃氣囊氣體后拔管。 拔管前宜吞服石蠟油拔管前宜吞服石蠟油20-3020-30ml，以防囊壁與以防囊壁與 粘膜粘連。粘膜粘連。 二、拔管后二、拔管后2424小時內(nèi)仍需嚴(yán)密觀察，如發(fā)現(xiàn)小時內(nèi)仍需嚴(yán)密觀察，如發(fā)現(xiàn) 出血征象，仍可用三腔管止血出血征象，仍可用三腔管止血。 上消化道大出血的護理19 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 飲食飲食: : 1.1.出血活動期禁食出血活動期禁食. . 2.2.出血停止后出血停止后 (1)(1)消化性潰瘍引起的出血消化性潰瘍引起的出血, ,于出血停止于出血停止6 6小時后可進小時后可進 溫涼溫涼, ,清淡無刺激性的流食清淡無刺激性的流食, ,以后可改為半流飲食以后

14、可改為半流飲食, , 軟食軟食, ,或營養(yǎng)豐富易消化的食物或營養(yǎng)豐富易消化的食物, ,開始需少食多餐開始需少食多餐, , 以后逐漸改為普食以后逐漸改為普食, ,忌食生拌食物、含纖纖維多的忌食生拌食物、含纖纖維多的 及刺激性食物。及刺激性食物。 上消化道大出血的護理20 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) （2 2）食管胃底靜脈曲張，出血停止）食管胃底靜脈曲張，出血停止2424小進后進食小進后進食 高熱量高維生素，小渣的流食。應(yīng)限鈉鹽和蛋白高熱量高維生素，小渣的流食。應(yīng)限鈉鹽和蛋白 飲食的攝入，避免誘發(fā)和加重腹水，肝性腦病。飲食的攝入，避免誘發(fā)和加重腹水，肝性腦病。 避免進食粗糙的硬食，應(yīng)細(xì)嚼慢咽，避免損傷食避免

15、進食粗糙的硬食，應(yīng)細(xì)嚼慢咽，避免損傷食 管粘膜發(fā)生出血。管粘膜發(fā)生出血。 上消化道大出血的護理21 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 活動：活動： 1 1、重者需臥床休息并注意保暖。、重者需臥床休息并注意保暖。 2 2、輕者臥床休息，可下床上廁所，治愈后生活應(yīng)有、輕者臥床休息，可下床上廁所，治愈后生活應(yīng)有 規(guī)律，勞逸結(jié)合。規(guī)律，勞逸結(jié)合。 復(fù)查指導(dǎo)：復(fù)查指導(dǎo)： 有嘔血、黑便、上腹不適時應(yīng)隨時就診。有嘔血、黑便、上腹不適時應(yīng)隨時就診。 上消化道大出血的護理22 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 特殊交待特殊交待 1 1、消除緊張情緒，積極配合治療，食品保證睡眠，、消除緊張情緒，積極配合治療，食品保證睡眠， 減少外部刺激，以減少出血，促進止血。減少外部