安全防護(hù)用具及用品使用計(jì)劃

1、 QJA 1-12建筑工程安全報(bào)監(jiān)書施 工 單 位（章）: 建 設(shè) 單 位（章）: 工 程 名 稱: 日 期: 編號(hào)： 建筑工程安全報(bào)監(jiān)書工程名稱： 施工單位（章）： 建設(shè)單位（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建筑工程管理局 監(jiān)制安 全 報(bào) 監(jiān) 須 知一、建筑工程安全報(bào)監(jiān)應(yīng)提交下列資料：1、建筑工程安全報(bào)監(jiān)書一式兩份；2、施工現(xiàn)場(chǎng)周邊環(huán)境安全評(píng)估表一式兩份；3、工程建設(shè)、施工、監(jiān)理單位安全監(jiān)管員崗位證書原件及復(fù)印件一份；4、施工現(xiàn)場(chǎng)總平面布置圖一份；5、臨時(shí)設(shè)施規(guī)劃方案和搭建情況；6、施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)設(shè)施搭設(shè)（設(shè)置）計(jì)劃；7、安全措施費(fèi)用計(jì)劃；8、專項(xiàng)安全施工組織設(shè)計(jì)（方案、措施）；9、建設(shè)單位已預(yù)

2、付給施工單位所需安全防護(hù)、文明施工費(fèi)用的相關(guān)記帳收據(jù)憑證；10、已到工程所在地街道辦事處登記備案的計(jì)劃生育協(xié)議書。說明：施工單位取得中標(biāo)通知書后，即可申報(bào)安全報(bào)監(jiān)二、建筑工程施工各階段安全報(bào)監(jiān)說明：1、第一階段（基礎(chǔ)）：在建工程基礎(chǔ)施工，主體在一層以下；深基礎(chǔ)工程在0.00以下（指最大深度超過5米）。2、第二階段（主體）：主體三層以下，（高層，每隔四層報(bào)監(jiān)一次）。3、第三階段（裝飾前）：主體完工，內(nèi)外裝飾之前。4、第四階段（竣工前）：屋面及 外裝飾基本完工之前。工 程 概 況工程名稱 項(xiàng) 目 經(jīng) 理 證 書編 號(hào) 工程地點(diǎn) 項(xiàng) 目 總 監(jiān) 證 書編 號(hào) 施工單位 聯(lián) 系 電 話 監(jiān)理單位 聯(lián)

3、系 電 話 建設(shè)單位 聯(lián) 系 電 話 面積、造價(jià) 建設(shè)單位代表 結(jié)構(gòu)型式 建設(shè)物跨度 層數(shù)、高度 開、竣工日期 安 全 監(jiān) 管 人 員單 位姓 名證書編號(hào)姓名證書編號(hào)姓名證書編號(hào)施工單位 監(jiān)理單位 建設(shè)單位 工程所在地建筑施工安全監(jiān)督管理部門意見施工現(xiàn)場(chǎng)特種作業(yè)人員持證上崗情況工 種姓 名證 書 編 號(hào)工 種姓 名證 書 編 號(hào)架子工 架子工 架子工 架子工 架子工 架子工 塔吊司機(jī) 塔吊司機(jī) 塔吊司機(jī) 信號(hào)工 信號(hào)工 信號(hào)工 電焊工 電焊工 電焊工 建筑電工 建筑電工 建筑電工 機(jī)械操作工 起重工 安全資料員 衛(wèi)生急救員 注：特種作業(yè)人員包括：電工、焊工、架子工、塔吊司機(jī)、起重工、信號(hào)工、外

4、用電梯操作工、機(jī)械操作工、衛(wèi)生急救員、安全技術(shù)資料員等。施工現(xiàn)場(chǎng)起重機(jī)械設(shè)備使用計(jì)劃設(shè)備名稱型 號(hào)數(shù) 量產(chǎn) 權(quán) 單 位進(jìn)場(chǎng)時(shí)間搭設(shè)總高 度拆裝隊(duì)伍名稱塔吊 井架 注：1、起重機(jī)械設(shè)備包括：塔式起重機(jī)、物料提升機(jī)、外用電梯等其他起重機(jī)械設(shè)備。2、吊籃、整體式提升腳手架、摸板等自升式架設(shè)設(shè)施也應(yīng)列入使用計(jì)劃。安全防護(hù)用具及用品使用計(jì)劃序號(hào)用 具 及 用 品 名 稱規(guī) 格單 位數(shù) 量1安全帽個(gè)2安全帶根3安全立網(wǎng)塊4安全平網(wǎng)塊5鋼管米6配電總箱個(gè)7配電分箱個(gè)8開關(guān)箱個(gè)9五芯電纜米10漏電保護(hù)器個(gè)11起重設(shè)備限位制動(dòng)裝置套12井架聯(lián)鎖裝置套13警示標(biāo)志套14消防器材套15臨舍處16注：防護(hù)用具及用品包

5、括：安全帽、安全網(wǎng)（平網(wǎng)、立網(wǎng)）、安全帶、配電箱（總箱、分箱、開關(guān)箱）、五芯電纜、漏電保護(hù)器、起重機(jī)械設(shè)備安全限位與制動(dòng)裝置、井架自動(dòng)平層聯(lián)鎖裝置、彩色噴塑鋼板、鋼結(jié)構(gòu)活動(dòng)板房、警示標(biāo)志、消防器材等。階段安全自檢評(píng)定情況（基礎(chǔ)） 年 月 日分 數(shù)等 級(jí) 施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評(píng)定負(fù)責(zé)人： 評(píng)定負(fù)責(zé)人： 評(píng)定負(fù)責(zé)人：階段安全自檢評(píng)定情況（主體） 年 月 日分 數(shù) 等 級(jí) 施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評(píng)定負(fù)責(zé)人： 評(píng)定負(fù)責(zé)人： 評(píng)定負(fù)責(zé)人：階段安全自檢評(píng)定情況（主體） 年 月 日分 數(shù) 等 級(jí) 施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）

6、：評(píng)定負(fù)責(zé)人： 評(píng)定負(fù)責(zé)人： 評(píng)定負(fù)責(zé)人：階段安全自檢評(píng)定情況（主體）年 月 日分 數(shù)等 級(jí)施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評(píng)定負(fù)責(zé)人： 評(píng)定負(fù)責(zé)人： 評(píng)定負(fù)責(zé)人：階段安全自檢評(píng)定情況（主體）年 月 日分 數(shù)等 級(jí)施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評(píng)定負(fù)責(zé)人： 評(píng)定負(fù)責(zé)人： 評(píng)定負(fù)責(zé)人：階段安全自檢評(píng)定情況（主體）年 月 日分 數(shù)等 級(jí)施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評(píng)定負(fù)責(zé)人： 評(píng)定負(fù)責(zé)人： 評(píng)定負(fù)責(zé)人：階段安全自檢評(píng)定情況（主體）年 月 日分 數(shù)等 級(jí)施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評(píng)定負(fù)責(zé)人： 評(píng)定負(fù)責(zé)人： 評(píng)

7、定負(fù)責(zé)人：階段安全自檢評(píng)定情況（主體）年 月 日分 數(shù)等 級(jí)施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評(píng)定負(fù)責(zé)人： 評(píng)定負(fù)責(zé)人： 評(píng)定負(fù)責(zé)人：階段安全自檢評(píng)定情況（裝飾前）年 月 日分 數(shù)等 級(jí)施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評(píng)定負(fù)責(zé)人： 評(píng)定負(fù)責(zé)人： 評(píng)定負(fù)責(zé)人：階段安全自檢評(píng)定情況（竣工前）年 月 日分 數(shù)等 級(jí)施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評(píng)定負(fù)責(zé)人： 評(píng)定負(fù)責(zé)人： 評(píng)定負(fù)責(zé)人： 建 設(shè) 主 管 部 門 檢 查 記 錄 年 月 日 記錄人： 年 月 日 記錄人：年 月 日 記錄人：年 月 日 記錄人：年 月 日 記錄人：年 月 日 記錄

8、人： 重 大 安 全 事 故 情 況 記 錄 年 月 日 檢查人： 年 月 日 檢查人：年 月 日 檢查人：年 月 日 檢查人：年 月 日 檢查人：年 月 日 檢查人：建筑施工現(xiàn)場(chǎng)周邊環(huán)境安全評(píng)估表工程名稱： 工程地點(diǎn)： 建設(shè)委員會(huì)印制基 本 情 況甲方代表 總監(jiān)理工程師 施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人 項(xiàng)目經(jīng)理 安全評(píng)估人員 職稱證書崗位證書 面積 造價(jià) 結(jié)構(gòu) 層高 評(píng)估情況結(jié)論及相關(guān)措施一、 施工現(xiàn)場(chǎng)無高壓線、無地下燃?xì)夤芫€。二、 施工現(xiàn)場(chǎng)東為施工道路，南、西、北均為其他在建工程。三、 施工現(xiàn)場(chǎng)無山體、水體、油庫(kù)、地下管線、坑道、軍事設(shè)施、危險(xiǎn)品庫(kù)等設(shè)施。四、 該工程為磚混結(jié)構(gòu)、基礎(chǔ)開挖深度在1米以內(nèi)

9、，對(duì)周邊建筑物無安全影響。五、 該工程對(duì)周邊通信和道路等公用設(shè)施不影響。六、 施工現(xiàn)場(chǎng)的臨建設(shè)施選址合理，結(jié)構(gòu)安全，圍擋牢固可靠，無安全隱患。七、 施工現(xiàn)場(chǎng)無集貿(mào)市場(chǎng)和學(xué)校等人流密集的場(chǎng)所，對(duì)周邊交通和行人不會(huì)造成影響。八、 對(duì)施工中的粉塵、廢水和固體廢棄物以及噪音和振動(dòng)等影響環(huán)境的因素應(yīng)加強(qiáng)管理做到不擾民。廢棄物和生活垃圾集中存放，做到日產(chǎn)日清，并嚴(yán)格控制噪音、夜間施工不超過規(guī)定時(shí)間，做到文明施工、安全施工。九、 施工現(xiàn)場(chǎng)無其他能造成不良后果的危險(xiǎn)源。建設(shè)單位：現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日監(jiān)理單位：現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日施工單位：現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日評(píng) 估 項(xiàng) 目1、 毗鄰高壓線的狀況2、 施工對(duì)毗鄰建筑物構(gòu)筑物（含圍擋墻、護(hù)坡、擋土墻）的影響；3、 靠近山體、水體、油庫(kù)、地下管線、坑道、堤壩、危險(xiǎn)品庫(kù)、軍事設(shè)施、測(cè)量標(biāo)志的狀況；4、 深基坑施工對(duì)周邊環(huán)境的影響；5、