基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度介紹PPT

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度介紹基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度介紹 人事教育處人事教育處 2005年年3月月4日日 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 一、相關(guān)政策一、相關(guān)政策 二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)二、基本醫(yī)療保險(xiǎn) 三、大額醫(yī)療費(fèi)用互助三、大額醫(yī)療費(fèi)用互助 四、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)四、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 五、注意事項(xiàng)五、注意事項(xiàng) q 國(guó)發(fā)國(guó)發(fā)199844號(hào)號(hào) “關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度 的決定的決定” 屬地化管理原則屬地化管理原則 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)： 廣泛性、共濟(jì)性、廣泛性、共濟(jì)性、強(qiáng)制性強(qiáng)制性 一、相關(guān)政策一、相關(guān)政策 q 北京市人民政府北京市人民政府2001第第68號(hào)令號(hào)令 “2001年年4月月1

2、日前參加工作，之后日前參加工作，之后 退休的參保人員，退休時(shí)累計(jì)繳費(fèi)年限，退休的參保人員，退休時(shí)累計(jì)繳費(fèi)年限， 男滿男滿25年，女滿年，女滿20年，年，可享受退休人員可享受退休人員 待遇。不足上述年限的，須由參保人員按待遇。不足上述年限的，須由參保人員按 規(guī)定補(bǔ)足，方可享受退休人員待遇。規(guī)定補(bǔ)足，方可享受退休人員待遇?！?q 京勞社醫(yī)發(fā)京勞社醫(yī)發(fā)2004185號(hào)號(hào) “關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍等有關(guān)問題的關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍等有關(guān)問題的 通知通知” “除享受公費(fèi)醫(yī)療單位及經(jīng)批準(zhǔn)可暫緩參加除享受公費(fèi)醫(yī)療單位及經(jīng)批準(zhǔn)可暫緩參加 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位外基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位外,未參加基本醫(yī)療保未參加基本

3、醫(yī)療保 險(xiǎn)的職工和退休人員，應(yīng)當(dāng)在險(xiǎn)的職工和退休人員，應(yīng)當(dāng)在2005年年4月月1日前日前 應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。” q京勞社醫(yī)發(fā)京勞社醫(yī)發(fā)2004185號(hào)號(hào) “關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍等有關(guān)問題的通關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍等有關(guān)問題的通 知知” “上述單位的職工，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后上述單位的職工，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后 其其2005年年3月月31日之前符合國(guó)家和本市規(guī)定的日之前符合國(guó)家和本市規(guī)定的 連續(xù)工齡、工作年限或繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)年連續(xù)工齡、工作年限或繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)年 限，視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，限，視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，2005年年4月月1 日之后其繳費(fèi)年限

4、按實(shí)際繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)日之后其繳費(fèi)年限按實(shí)際繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 年限計(jì)算。年限計(jì)算?！?基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn) 大大 額額 醫(yī)醫(yī) 療療 互互 助助 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 社會(huì)救助社會(huì)救助 二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)二、基本醫(yī)療保險(xiǎn) 個(gè)人賬戶個(gè)人賬戶 （門診、急診等）（門診、急診等） 基本醫(yī)療基本醫(yī)療 保保 險(xiǎn)險(xiǎn) 統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金 （住院）（住院） 年齡年齡個(gè)人比例個(gè)人比例 單位比例單位比例合計(jì)合計(jì) 退休退休 人員人員 7070周歲以下周歲以下 -4.3% 4.3% 7070周歲（含）周歲（含） 以上以上 -4.8% 4.8% 個(gè)人賬戶的組成個(gè)人賬戶的組成 個(gè)人賬戶的組成個(gè)人賬戶的組成 年齡年齡個(gè)

5、人比例個(gè)人比例 單位比例單位比例合計(jì)合計(jì) 在職在職 職工職工 35周歲以下周歲以下 2%0.8% 2.8% 35周歲（含）周歲（含） 至至45周歲周歲 2%1% 3% 45周歲以上周歲以上 2%2% 4% 劃入個(gè)人賬戶的金額劃入個(gè)人賬戶的金額 2004年年4月月2005年年3月月北京市月平均北京市月平均 工資工資2004元元（動(dòng)態(tài)，每年（動(dòng)態(tài)，每年3月由有關(guān)部門公布）月由有關(guān)部門公布） v70周歲以下：周歲以下： 20044.3%12=1034元元 v70周歲以上周歲以上： 20044.8%12=1154元元 個(gè)人賬戶門診、急診起付標(biāo)準(zhǔn)：個(gè)人賬戶門診、急診起付標(biāo)準(zhǔn)： 在職職工：在職職工：200

6、0元元 退休職工：退休職工：1300元元 個(gè)人賬戶使用個(gè)人賬戶使用 q由單位統(tǒng)一辦理（存折中的資金只能取不能存）由單位統(tǒng)一辦理（存折中的資金只能取不能存） q可以支付可以支付門診、急診醫(yī)療門診、急診醫(yī)療費(fèi)用，到定點(diǎn)藥店購藥費(fèi)用，到定點(diǎn)藥店購藥 費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)金以下的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)金以下的 費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)金以上最高支付限額以下按比例費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)金以上最高支付限額以下按比例 應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。 q計(jì)息計(jì)息 q結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承 統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金 支付范圍：住院費(fèi)用支付范圍：住院費(fèi)用 2005年起付標(biāo)準(zhǔn)：年起付標(biāo)準(zhǔn)： 一年內(nèi)，

7、第一次住院一年內(nèi)，第一次住院1300元起付元起付 第二次住院第二次住院650元起付元起付 最高限額最高限額7萬元萬元 一級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院 起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn) 至至3萬元萬元 94%92.2%91% 3萬至萬至4萬萬97%95.2%94% 4萬元以上萬元以上98.2%98.2%97% 統(tǒng)籌基金報(bào)銷：統(tǒng)籌基金報(bào)銷：按醫(yī)院等級(jí)和費(fèi)用數(shù)額采取按醫(yī)院等級(jí)和費(fèi)用數(shù)額采取 分段計(jì)算、累加支付分段計(jì)算、累加支付的方法。的方法。 一個(gè)結(jié)算期：一般疾病為一個(gè)結(jié)算期：一般疾病為90天，精神病、腎天，精神病、腎 透析、腎移植后排異藥為透析、腎移植后排異藥為180天。天。 三、大額醫(yī)療費(fèi)用互

8、助三、大額醫(yī)療費(fèi)用互助 大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付辦法大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付辦法 一個(gè)年度內(nèi)：門診、急診一個(gè)年度內(nèi)：門診、急診; ;最高最高2萬元萬元 (1)(1)職工：超過職工：超過20002000元、支付元、支付50%50%； (2)(2)退休：超過退休：超過13001300元元 不滿不滿7070周歲、支付周歲、支付70%70%； 7070周歲以上、支付周歲以上、支付80%80%； 四、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)四、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 單位繳費(fèi)單位繳費(fèi) 個(gè)人不需要交費(fèi)個(gè)人不需要交費(fèi) 支付范圍支付范圍 個(gè)人賬戶不足支付時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用；個(gè)人賬戶不足支付時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用； 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付之余應(yīng)由個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)

9、統(tǒng)籌基金支付之余應(yīng)由個(gè)人 支付的醫(yī)療費(fèi)用；支付的醫(yī)療費(fèi)用； 大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付之余應(yīng)由個(gè)人大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付之余應(yīng)由個(gè)人 支付的醫(yī)療費(fèi)用。支付的醫(yī)療費(fèi)用。 五、注意事項(xiàng)五、注意事項(xiàng) 定點(diǎn)醫(yī)院的選擇定點(diǎn)醫(yī)院的選擇 可在可在“白本白本”中任選中任選4個(gè)個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院，其中定點(diǎn)醫(yī)院，其中必必 須須 有一個(gè)一級(jí)醫(yī)院有一個(gè)一級(jí)醫(yī)院，其他可自定，但報(bào)銷比例，其他可自定，但報(bào)銷比例 不同，一年后可改動(dòng)。不同，一年后可改動(dòng)。 “補(bǔ)充說明補(bǔ)充說明”中的中的11家家a類醫(yī)院（動(dòng)態(tài)，可能類醫(yī)院（動(dòng)態(tài)，可能 每年不同）不用選，可直接去看病。每年不同）不用選，可直接去看病。 院士、副部級(jí)以上、離休、研究生、二等

10、乙級(jí)院士、副部級(jí)以上、離休、研究生、二等乙級(jí) 以上革命傷殘軍人本次不進(jìn)入。以上革命傷殘軍人本次不進(jìn)入。 女職工符合計(jì)劃生育有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由女職工符合計(jì)劃生育有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由 用人單位原渠道解決，實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的，用人單位原渠道解決，實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的， 手術(shù)費(fèi)可從社保統(tǒng)籌基金支付。手術(shù)費(fèi)可從社保統(tǒng)籌基金支付。 出差、探親（父母、配偶）遇急診病，選擇當(dāng)出差、探親（父母、配偶）遇急診病，選擇當(dāng) 地縣級(jí)以上醫(yī)保醫(yī)院就診，報(bào)銷時(shí)需持：地縣級(jí)以上醫(yī)保醫(yī)院就診，報(bào)銷時(shí)需持：醫(yī)院醫(yī)院 診斷證明、處方、收據(jù)及清單診斷證明、處方、收據(jù)及清單等報(bào)銷憑證。等報(bào)銷憑證。 急診留觀，確定病情后，馬上轉(zhuǎn)入定

11、點(diǎn)醫(yī)院。急診留觀，確定病情后，馬上轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院。 現(xiàn)在正住院，應(yīng)盡快辦理相關(guān)手續(xù)，進(jìn)入醫(yī)保后再現(xiàn)在正住院，應(yīng)盡快辦理相關(guān)手續(xù)，進(jìn)入醫(yī)保后再 按相關(guān)政策入院。按相關(guān)政策入院。 審核結(jié)算：審核結(jié)算： 化學(xué)所每月化學(xué)所每月1-10日申報(bào)結(jié)算。日申報(bào)結(jié)算。 一年內(nèi)累積超過一年內(nèi)累積超過1300元的所有醫(yī)療費(fèi)用請(qǐng)送單位結(jié)元的所有醫(yī)療費(fèi)用請(qǐng)送單位結(jié) 算算 。 舉例說明：舉例說明： 一位退休職工，60歲，工資2000元，個(gè)人 帳戶1000元，患高血壓、冠心病，一年內(nèi)共發(fā) 生如下幾筆醫(yī)療費(fèi)用： 1、門診：一年支出2200元，則： 起付線1300元以下，個(gè)人賬戶支付;起付線1300 元以上的900元，到大額互助報(bào)銷: 不滿70周歲按70%支付,自付30% 則個(gè)人自付270元,還可在補(bǔ)充醫(yī)療范圍內(nèi)報(bào)銷. 2、住院：在三級(jí)醫(yī)院，住院處收押金（個(gè)人自 付15%）3000，住院費(fèi)2萬元 醫(yī)院結(jié)算：分段支付執(zhí)行起付線1300元到3萬元 標(biāo)準(zhǔn)，1300元以下自付， 個(gè)人自付18700