老年顱腦損傷救治原則——第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科王學(xué)廉

1、第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 功能神經(jīng)外科王學(xué)廉功能神經(jīng)外科王學(xué)廉 老年人顱腦外傷診治原則老年人顱腦外傷診治原則 顱腦創(chuàng)傷（顱腦創(chuàng)傷（ traumatic brain injury tbi） 顱腦創(chuàng)傷的概述顱腦創(chuàng)傷的概述 顱腦創(chuàng)傷的原因顱腦創(chuàng)傷的原因 顱腦創(chuàng)傷的機(jī)制顱腦創(chuàng)傷的機(jī)制 左枕左枕右枕右枕 枕部枕部 左額顳左額顳 右額顳右額顳 雙額極雙額極 我們要注意什么我們要注意什么 我們需要防止什么發(fā)生我們需要防止什么發(fā)生? ? 繼發(fā)性繼發(fā)性 腦損傷腦損傷 原發(fā)性原發(fā)性 腦損傷腦損傷 腦損傷腦損傷 icp cpp 腦水腫腦水腫 組織壓力組織壓力 cbf 腦缺血腦缺血 原發(fā)損傷原發(fā)損傷與

2、與繼發(fā)損傷繼發(fā)損傷 顱腦創(chuàng)傷的分類顱腦創(chuàng)傷的分類 按昏迷程度分類按昏迷程度分類 自動睜眼自動睜眼 4 回答正確回答正確 5 按吩咐運(yùn)動按吩咐運(yùn)動 6 呼吸睜眼呼吸睜眼 3 回答有錯回答有錯 4 刺痛能定位刺痛能定位 5 刺痛睜眼刺痛睜眼 2 語無倫次語無倫次 3 刺痛時躲避刺痛時躲避 4 不睜眼不睜眼 1 只能發(fā)音只能發(fā)音 2 刺痛時屈曲刺痛時屈曲 3 不能言語不能言語 1 刺痛時過伸刺痛時過伸 2 肢體不動肢體不動 1 中國社會老齡化發(fā)展進(jìn)程中國社會老齡化發(fā)展進(jìn)程 老年人的生理特點(diǎn)老年人的生理特點(diǎn) 體重下降；體重下降； 新陳代謝減慢，能量消耗減少；新陳代謝減慢，能量消耗減少； 蛋白攝取、水鹽

3、代謝差；蛋白攝取、水鹽代謝差； 心腦血管動脈硬化、高血壓；心腦血管動脈硬化、高血壓； 糖尿病、高血脂；糖尿病、高血脂； 骨質(zhì)疏松；骨質(zhì)疏松； 肝腎功能、消化道、呼吸道及泌尿系統(tǒng)等；肝腎功能、消化道、呼吸道及泌尿系統(tǒng)等； 老年人顱腦創(chuàng)傷原因與發(fā)病率老年人顱腦創(chuàng)傷原因與發(fā)病率 跌傷、摔傷及交通事故；跌傷、摔傷及交通事故； 8%-15%8%-15%；患者需住院治療；患者需住院治療； 雖然輕傷占雖然輕傷占70%70%左右；但預(yù)后中度殘疾率左右；但預(yù)后中度殘疾率 23%23%，重度殘疾率接近，重度殘疾率接近10%10%； 7575歲以上住院率、死亡率高，平均院內(nèi)死歲以上住院率、死亡率高，平均院內(nèi)死 亡率

4、亡率 12%12%； 臨床特點(diǎn)（一）臨床特點(diǎn)（一） 臨床特點(diǎn)（二）臨床特點(diǎn)（二） 臨床特點(diǎn)（三）臨床特點(diǎn)（三） 臨床特點(diǎn)（四）臨床特點(diǎn)（四） 臨床特點(diǎn)（五）臨床特點(diǎn)（五） 常以性格、精神改變、記憶力減退等隱性癥狀起常以性格、精神改變、記憶力減退等隱性癥狀起 病，臨床不易發(fā)現(xiàn)；病，臨床不易發(fā)現(xiàn)； 對疼痛及其他感覺也較差，不能正確、及時的表對疼痛及其他感覺也較差，不能正確、及時的表 達(dá)傷處感覺，易造成子女及醫(yī)生的誤判；達(dá)傷處感覺，易造成子女及醫(yī)生的誤判； 常合并行走不穩(wěn)、大小便障礙、癡呆、言語障礙常合并行走不穩(wěn)、大小便障礙、癡呆、言語障礙 等癥狀，臨床常與老年性癡呆、腦梗塞、精神病等癥狀，臨床常與

5、老年性癡呆、腦梗塞、精神病 等疾病相混淆，易誤診；等疾病相混淆，易誤診； 臨床特點(diǎn)（六）臨床特點(diǎn)（六） 全身總體代謝能力衰退；全身總體代謝能力衰退； 機(jī)體功能減退、免疫力減低；機(jī)體功能減退、免疫力減低； 常伴有其他系統(tǒng)疾??；常伴有其他系統(tǒng)疾?。?容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥、合并癥、后遺癥；容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥、合并癥、后遺癥； 心、肺、腎及消化道應(yīng)激性潰瘍等心、肺、腎及消化道應(yīng)激性潰瘍等 意識變化的觀察意識變化的觀察 意識變化反映腦功能狀態(tài)及損傷程度意識變化反映腦功能狀態(tài)及損傷程度 分類分類清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷 昏迷病人痛覺刺激、各種生理昏迷病人痛覺刺激、各種

6、生理 反射、病理反射反射、病理反射 格拉斯哥昏迷分級格拉斯哥昏迷分級 意識級別加重常提示病情變化意識級別加重常提示病情變化 瞳孔變化的觀察瞳孔變化的觀察 正常正常2-5mm，光反射靈敏，光反射靈敏 左右相差左右相差0.5mm為不等大為不等大 5mm為散大、為散大、2mm為縮小為縮小 視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、交感神經(jīng)及其核團(tuán)相關(guān)，視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、交感神經(jīng)及其核團(tuán)相關(guān)， 參與傳入及縮瞳、散瞳改變參與傳入及縮瞳、散瞳改變 直接對光反射、間接對光反射直接對光反射、間接對光反射 瞳孔變化的觀察瞳孔變化的觀察 瞳孔的觀察在顱腦損傷中具有重要意義，常與腦疝、瞳孔的觀察在顱腦損傷中具有重要意義，常與腦疝、 顱內(nèi)高

7、壓相關(guān)聯(lián)。但一定要與顱內(nèi)高壓相關(guān)聯(lián)。但一定要與意識意識變化結(jié)合起來變化結(jié)合起來 傷后暫短雙側(cè)瞳孔散大或交替?zhèn)髸憾屉p側(cè)瞳孔散大或交替腦干功能紊亂或受損腦干功能紊亂或受損 傷后一側(cè)瞳孔散大、直接間接光反射均消失傷后一側(cè)瞳孔散大、直接間接光反射均消失動眼神經(jīng)損傷動眼神經(jīng)損傷 傷后一側(cè)瞳孔散大、直接光反射均消失、間接光反射存在傷后一側(cè)瞳孔散大、直接光反射均消失、間接光反射存在 視神經(jīng)損傷視神經(jīng)損傷 傷后一側(cè)瞳孔縮小隨之進(jìn)行性散大、直間接光反射均遲鈍、伴傷后一側(cè)瞳孔縮小隨之進(jìn)行性散大、直間接光反射均遲鈍、伴 意識障礙進(jìn)行性加重意識障礙進(jìn)行性加重顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦疝顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦疝 橋腦損傷橋腦

8、損傷針尖樣瞳孔針尖樣瞳孔 雙側(cè)瞳孔散大、固定、光反射消失、昏迷加深雙側(cè)瞳孔散大、固定、光反射消失、昏迷加深瀕死征象瀕死征象 生命體征變化的觀察生命體征變化的觀察 體溫、脈搏、呼吸、血壓改變體溫、脈搏、呼吸、血壓改變 常規(guī)常規(guī)1-2h，嚴(yán)重，嚴(yán)重30 ，-1h或持續(xù)監(jiān)測 或持續(xù)監(jiān)測 兩慢一高：脈搏慢而洪大、呼吸慢而深、血壓升兩慢一高：脈搏慢而洪大、呼吸慢而深、血壓升 高高顱內(nèi)壓增高、繼發(fā)出血、水腫顱內(nèi)壓增高、繼發(fā)出血、水腫 脈搏細(xì)弱、呼吸快不規(guī)則、血壓下降脈搏細(xì)弱、呼吸快不規(guī)則、血壓下降失代償晚失代償晚 期、腦干功能衰竭期、腦干功能衰竭 枕骨骨折注意呼吸，深而慢枕骨骨折注意呼吸，深而慢后顱凹血腫

9、、腦疝后顱凹血腫、腦疝 意識障礙輕也要警惕，密切觀察早期發(fā)現(xiàn)意識障礙輕也要警惕，密切觀察早期發(fā)現(xiàn) 生命體征變化的觀察生命體征變化的觀察 一、血壓變化一、血壓變化 收縮壓收縮壓200mmhg200mmhg以上或以上或100mmhg100mmhg以下；以下； 舒張壓持續(xù)舒張壓持續(xù)110mmhg110mmhg以上；以上； 二級證據(jù)二級證據(jù): : 監(jiān)測血壓：監(jiān)測血壓：90mmhg90mmhg必須避免必須避免; ; 三級證據(jù)三級證據(jù): : 監(jiān)測血氧：監(jiān)測血氧：pao260mmhg pao260mmhg 、sao290%sao290%、 sjo2sjo25 50%0%必須避免必須避免; ; 生命體征變化的

10、觀察生命體征變化的觀察 一、血壓變化一、血壓變化 降壓需慎重，降壓不是目的；降壓需慎重，降壓不是目的； 血壓高不一定是壞事；血壓高不一定是壞事； cpp ：腦灌注壓腦灌注壓 cpp = map icp (10-15)mmhg 正常成人正常成人cpp cpp ： 70 mm hg (60-80 mm hg ) 決定腦血流量決定腦血流量! ! 生命體征變化的觀察生命體征變化的觀察 二、脈搏變化二、脈搏變化 4040次次/ /分以下或分以下或120120次次/ /分以上分以上 注意血容量注意血容量 、尿量變化、尿量變化 重視休克、其他臟器功能損傷重視休克、其他臟器功能損傷 三、呼吸變化三、呼吸變化

11、不規(guī)則呼吸、呼吸過快、過慢、潮式呼吸不規(guī)則呼吸、呼吸過快、過慢、潮式呼吸 結(jié)合血氧、血?dú)猓粑鼨C(jī)使用結(jié)合血氧、血?dú)?，呼吸機(jī)使用 生命體征變化的觀察生命體征變化的觀察 四、體溫變化四、體溫變化 3535以下或以下或3939以上（亞低溫治療除外）以上（亞低溫治療除外） 注意皮膚、粘膜變化：注意皮膚、粘膜變化： 顏色、發(fā)紺、水腫、干燥、冷汗、冰冷顏色、發(fā)紺、水腫、干燥、冷汗、冰冷 生命體征變化的觀察生命體征變化的觀察 五、神經(jīng)系統(tǒng)異常五、神經(jīng)系統(tǒng)異常 有無頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直有無頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直 眼部表現(xiàn)：瞳孔、對光反射、眼球運(yùn)動異常眼部表現(xiàn)：瞳孔、對光反射、眼球運(yùn)動異常 運(yùn)動異常：

12、麻痹或不全，種類、程度、部位運(yùn)動異常：麻痹或不全，種類、程度、部位 感覺異常：麻痹或過敏，種類、程度、部位感覺異常：麻痹或過敏，種類、程度、部位 去腦強(qiáng)直、去皮層強(qiáng)直去腦強(qiáng)直、去皮層強(qiáng)直 反射異常、病理征反射異常、病理征 震顫、抽搐、癲癇震顫、抽搐、癲癇 性格、精神異常性格、精神異常 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 治療原則治療原則 頭皮外傷頭皮外傷 特點(diǎn)：易撕脫、血供豐富、易休克特點(diǎn)：易撕脫、血供豐富、易休克 原則：早期清創(chuàng)、縫和止血、防休克原則：早期清創(chuàng)、縫和止血、防休克 顱骨骨折顱骨骨折 按部位：顱蓋骨折、顱底骨折按部位：顱蓋骨折、顱底骨折 按形態(tài)：線性、凹陷性、粉碎性骨折按形態(tài)：線性、凹陷性、粉碎性

13、骨折 按與外界是否相通：開放性、閉合性骨折按與外界是否相通：開放性、閉合性骨折 顱骨骨折顱骨骨折 凹陷骨折及粉碎性骨折凹陷骨折及粉碎性骨折: : 陷入顱腔的深度在陷入顱腔的深度在1cm1cm以上者以上者 大面積的骨片陷入顱腔內(nèi)壓迫腦組織引起神經(jīng)功大面積的骨片陷入顱腔內(nèi)壓迫腦組織引起神經(jīng)功 能障礙、癲癇者需手術(shù)能障礙、癲癇者需手術(shù) 顱底骨折顱底骨折 常伴有腦脊液漏、遲發(fā)性的局部瘀血及相應(yīng)的顱常伴有腦脊液漏、遲發(fā)性的局部瘀血及相應(yīng)的顱 神經(jīng)損傷癥狀。一般無特殊處理，持續(xù)神經(jīng)損傷癥狀。一般無特殊處理，持續(xù)4 4周以上周以上 需修補(bǔ)需修補(bǔ) 顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫 幕上幕上20-30ml、幕下、幕下10ml；

14、 中線移位超過中線移位超過1cm； 腦干受壓、環(huán)池消失；腦干受壓、環(huán)池消失； 意識障礙進(jìn)行性加重；意識障礙進(jìn)行性加重； 瞳孔變化、腦疝形成；瞳孔變化、腦疝形成； 顱內(nèi)壓持續(xù)大于顱內(nèi)壓持續(xù)大于25mmhg； 出現(xiàn)以上癥狀需急診手術(shù)出現(xiàn)以上癥狀需急診手術(shù) . 顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫 csf循環(huán)障礙循環(huán)障礙 腦血循環(huán)障礙腦血循環(huán)障礙 腦干受壓腦干受壓 腦干缺血壞死腦干缺血壞死 腦缺氧腦缺氧 腦干衰竭腦干衰竭 死亡死亡 顱壓增高顱壓增高 腦移位腦移位 腦受壓腦受壓 腦疝腦疝 腦水腫腦水腫 治療（一）治療（一） 治療（二）治療（二） 治療（三）治療（三） 治療（四）治療（四） 治療（五）治療（五） 防治腦灌注

15、壓不足和繼發(fā)性腦梗塞 防治腦灌注壓不足和繼發(fā)性腦梗塞 維持血壓、病情平穩(wěn)盡早應(yīng)用擴(kuò)血管、活血及改善微循環(huán)藥物；維持血壓、病情平穩(wěn)盡早應(yīng)用擴(kuò)血管、活血及改善微循環(huán)藥物； 防治肺部并發(fā)癥防治肺部并發(fā)癥保持呼吸道通暢，減少繼發(fā)性缺氧保持呼吸道通暢，減少繼發(fā)性缺氧 肺水腫、肺水腫、ardsards、肺部感染等；、肺部感染等； 防治上消化道應(yīng)激性潰瘍、出血防治上消化道應(yīng)激性潰瘍、出血胃粘膜保護(hù)劑胃粘膜保護(hù)劑 stbistbi發(fā)生率發(fā)生率80%80%，早期出現(xiàn)呃逆等癥狀；，早期出現(xiàn)呃逆等癥狀； 治療（六） 防治急性腎衰竭 防治急性腎衰竭 藥物應(yīng)用慎重、注意甘露醇劑量時間、重在預(yù)防；藥物應(yīng)用慎重、注意甘露醇

16、劑量時間、重在預(yù)防； 加強(qiáng)血?dú)夥治霰O(jiān)測加強(qiáng)血?dú)夥治霰O(jiān)測 維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡； 預(yù)防多器官功能不全和衰竭預(yù)防多器官功能不全和衰竭 發(fā)生機(jī)率大，重在預(yù)防，盡早干預(yù)；發(fā)生機(jī)率大，重在預(yù)防，盡早干預(yù)； 治療（六） 第二節(jié)第二節(jié) 慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫 概念概念 外傷后外傷后3 3周以上出現(xiàn)癥狀；位于硬腦膜與蛛周以上出現(xiàn)癥狀；位于硬腦膜與蛛 網(wǎng)膜之間具有包膜的血腫；網(wǎng)膜之間具有包膜的血腫； 示意圖示意圖急性硬膜下血腫急性硬膜下血腫急性硬膜下血腫急性硬膜下血腫 特點(diǎn)特點(diǎn) 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 輕微頭部外傷后致橋靜脈（或靜脈竇、蛛網(wǎng)膜顆輕微頭部外傷后致橋靜脈（或靜脈竇、蛛網(wǎng)

17、膜顆 粒等）斷裂，緩慢出血，經(jīng)較長時間形成血腫，粒等）斷裂，緩慢出血，經(jīng)較長時間形成血腫， 2 23 3周形成血腫包膜，血腫被其包膜包裹。周形成血腫包膜，血腫被其包膜包裹。 包膜外層有新生的粗大毛細(xì)血管網(wǎng)，內(nèi)皮細(xì)胞間包膜外層有新生的粗大毛細(xì)血管網(wǎng)，內(nèi)皮細(xì)胞間 裂隙大，基膜不清，通透性異常，有血漿由管壁裂隙大，基膜不清，通透性異常，有血漿由管壁 滲出或毛細(xì)血管斷裂出血到囊內(nèi)所致，血腫容積滲出或毛細(xì)血管斷裂出血到囊內(nèi)所致，血腫容積 不斷增大而產(chǎn)生癥狀。不斷增大而產(chǎn)生癥狀。 病病 理理 病理生理病理生理 與腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高及凝血機(jī)與腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高及凝血機(jī) 制異常有關(guān)；制異常有關(guān)； 包膜內(nèi)有大量細(xì)胞脫顆粒現(xiàn)象，顆?；|(zhì)內(nèi)含有包膜內(nèi)有大量細(xì)胞脫顆?，F(xiàn)象，顆?；|(zhì)內(nèi)含有 纖溶酶原，激活纖溶酶，促進(jìn)纖維蛋白溶解，抑纖溶酶原，激活纖溶酶，促進(jìn)纖維蛋白溶解，抑 制血小板聚集，誘發(fā)慢性出血；制血小板聚集，誘發(fā)慢性出血； 受傷早期常伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血；受傷早期常伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血； 老年低蛋