【2019年整理】醫(yī)療保險(xiǎn)政策(20210430104555)

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理處職責(zé)一、根據(jù)我市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展情況，確定定點(diǎn)范圍，并報(bào)行政部門向社會(huì)公布。二、負(fù)責(zé)對新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策和建立 “三大目錄 ”數(shù)據(jù)庫的培訓(xùn)與驗(yàn)收。三、根據(jù)上年度定點(diǎn)單位協(xié)議執(zhí)行情況， 征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)處室意見， 修訂協(xié)議內(nèi)容。四、負(fù)責(zé)協(xié)議中相關(guān)指標(biāo)的測算，進(jìn)行指標(biāo)的系統(tǒng)維護(hù)。五、負(fù)責(zé)與醫(yī)療、 工傷和生育保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行商談， 在達(dá)成一致前 提下簽訂協(xié)議。六、負(fù)責(zé)組織對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定崗醫(yī)師日常管理，制定考核標(biāo)準(zhǔn)，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核。七、負(fù)責(zé)對 “三大目錄 ”數(shù)據(jù)庫的信息維護(hù)和管理。八、負(fù)責(zé)異地人員選擇定點(diǎn)就醫(yī)的登記備案。 關(guān)于基本醫(yī)

2、療保險(xiǎn)（一）醫(yī)療保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的含義1、醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。2、基本醫(yī)療保險(xiǎn) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)是由國家立法強(qiáng)制實(shí)施的、 保障職工基本醫(yī)療需求的一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制 度?；踞t(yī)療保險(xiǎn)包括基本用藥、基本診療項(xiàng)目、基本醫(yī)療服務(wù)等。通俗地說就是 “六個(gè)基 本”，即基本檢查、基本用藥、基本治療、基本材料、基本服務(wù)和基本收費(fèi)。（二）醫(yī)療保險(xiǎn)的主要任務(wù)和原則 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是： 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè) 和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療

3、保險(xiǎn)制度的原則： 一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)； 二是城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理； 三是基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)； 四是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金是用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)， 在扣除劃入個(gè)人帳戶部 分后剩余的資金及其利息收入即為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金的支付范圍： 統(tǒng)籌基金用于支付參保人發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的住院和門診規(guī) 定病中的一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)保個(gè)人賬戶： 個(gè)人賬戶是根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策而設(shè)立的、專門用于存儲(chǔ)參保人繳

4、納的醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi)和用人單位繳費(fèi)中按一定比例劃入的資金，記錄醫(yī)療消費(fèi)情況的專用賬戶。個(gè)人賬戶金的支付范圍： 個(gè)人賬戶金用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診、住院、門診規(guī)定病種應(yīng)由個(gè)人 負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用和在定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用。（三）我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策框架1、籌資政策2、待遇保障政策起付標(biāo)準(zhǔn) :? 統(tǒng)籌基金現(xiàn)行住院起付標(biāo)準(zhǔn)，一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別是400 元、 700 元和 1000元，門診規(guī)定病種為 400 元，參保人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，不再負(fù)擔(dān)門診規(guī)定 病種的起付標(biāo)準(zhǔn)。3、就醫(yī)管理與監(jiān)督制度4、費(fèi)用給付結(jié)算制度5、基金監(jiān)管制度6、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)在醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施中醫(yī)院的責(zé)

5、任（一）將各項(xiàng)規(guī)章制度落到實(shí)處一是認(rèn)真貫徹國家、省 、市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定。 二是建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，提供基本醫(yī)療服務(wù)。 三是公開服務(wù)內(nèi)容，設(shè)置醫(yī)保專門窗口。四是嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治原則。 五是參保人發(fā)生醫(yī)療事故及時(shí)匯報(bào)。 六是參保人就醫(yī)審查核對社會(huì)保障卡或醫(yī)?？跋嚓P(guān)身份證明，進(jìn)行身份識(shí)別。 七是參保人提供符合基本醫(yī)療服務(wù)范圍的普通病房床位。嚴(yán)格掌握入出院標(biāo)準(zhǔn)。 八是變更項(xiàng)目必須履行手續(xù)。九是正確引導(dǎo)參保職工按照 “基本醫(yī)保?；?”的原則合理就醫(yī)。（二）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程和規(guī)定1、門診就醫(yī)流程：? 醫(yī)?？⊕焯?hào) 建立門診病歷 經(jīng)治醫(yī)師診療 社?？ɑ颥F(xiàn)金繳費(fèi) 醫(yī)保卡或現(xiàn)金取 藥2、住

6、院就醫(yī)流程：住院登記 收取押金 告知明細(xì)費(fèi)用 出院結(jié)算 出院帶藥3、就醫(yī)購藥有關(guān)規(guī)定4、參保人就醫(yī)有關(guān)規(guī)定（三）醫(yī)療保險(xiǎn)中的醫(yī)保醫(yī)師管理工作1、嚴(yán)格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，抓好源頭管理（即事前管理）（1）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立專門管理機(jī)構(gòu)。（2）設(shè)立醫(yī)保醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真做好資格審核和申報(bào)確認(rèn)工作。（3）加強(qiáng)定崗前培訓(xùn)工作，堅(jiān)持先考核后定崗原則。2、建章立制，完善醫(yī)保醫(yī)師的日常管理考核體系（即事中管理）3、健全和完善各項(xiàng)配套管理制度，嚴(yán)格違規(guī)處理辦法，建立定崗醫(yī)師退出機(jī)制（即 事后管理）4、建立醫(yī)保醫(yī)師信用檔案，完善監(jiān)督機(jī)制 山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)記錄考核細(xì)則 中一票否決 類，

7、有五項(xiàng)：一是未按規(guī)定審核參保人員人證是否相符，導(dǎo)致冒名頂替就醫(yī)住院的。 二是為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、住院票據(jù)套取醫(yī)?；稹Ｈ沁`反基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，將應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自費(fèi)的醫(yī) 療費(fèi)列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。四是將非參保人員及非醫(yī)療保險(xiǎn)的病種故意列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。 五是以患者治療為名開具藥品、診療項(xiàng)目，串通兌換現(xiàn)金和其它物品謀取私利，獲取非 法利益。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施中經(jīng)辦部門的責(zé)任 總體上說，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)保制度執(zhí)行中的責(zé)任就是基本醫(yī)療保險(xiǎn) “三、二、一 ”管理及協(xié) 議管理?！叭?”即基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施三大目錄?！岸?”即定點(diǎn)醫(yī)

8、療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)定點(diǎn)。 “一 ”即一個(gè)結(jié)算辦法， 濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌金結(jié) 算暫行辦法 。“三大目錄 ”管理在用藥范圍上，國家有關(guān)部門通過組織制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，將安全有效、使用 廣泛、價(jià)格合理、確保供應(yīng)的藥品納入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。在診療項(xiàng)目上， 規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍和支付部分費(fèi)用的 項(xiàng)目范圍。在醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)上， 明確了醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用的生活服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目和不予 支付的項(xiàng)目。1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄是指保證職工臨床治療必需的， 納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范 圍內(nèi)的藥品目錄，它是基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理的一

9、種方式。? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄分為甲類乙類目錄， “甲類目錄 ”是由國家統(tǒng)一制定， 各地 不得調(diào)整。 “乙類目錄 ”由國家制定，各省、自治區(qū)、直轄市可按照增加或減少之和 不超過 15%的比例適當(dāng)調(diào)整。? 濟(jì)南市 “乙類目錄 ”藥品費(fèi)用參保人的自付比例為 5%、 10%、 15%、40%四類。2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療 儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的范圍， 主要是采用排除法分別規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予 支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍。3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)設(shè)施 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、診 療和護(hù)理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施?；踞t(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括住院床位費(fèi)及門（急）診留觀床位費(fèi)。兩個(gè)定點(diǎn)管理醫(yī)療保險(xiǎn)的兩個(gè)定點(diǎn)管理：? 一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二是定點(diǎn)零售藥店。? 實(shí)施兩個(gè)定點(diǎn)管理一是建立公平競爭的 “平臺(tái) ”，二是賦予參保人員較大選擇權(quán)，增強(qiáng)需方主導(dǎo)競爭能力協(xié)議管理濟(jì)南市基本醫(yī)療