新生兒敗血癥

1、新生兒敗血癥（Neonatal Septicemia ）【診斷要點和診斷標準】1診斷（ 1）易感因素 母親病史：母親妊娠及產時有感染史，如泌尿道感染、絨毛膜羊膜炎；母親產道特殊病原菌 的定植，如B組溶血性鏈球菌（GBS、淋球菌等。 產科因素：胎膜早破，產程延長，羊水混濁或發(fā)臭，不潔接生史，產前產時侵入性操作等。 胎兒或新生兒因素：多胎，宮內窘迫，早產兒、小于胎齡兒，長期動靜脈插管，氣管插管， 外科手術；對新生兒的不良行為，如挑“馬牙” 、擠乳房、擠癰癤等；新生兒皮膚感染，如膿皰病、 尿布皮炎及臍炎；肺部感染。（ 2）病原菌 在我國以葡萄球菌和大腸埃希菌為主；凝固酶陰性葡萄球菌（CNS感染主要見

2、于早產兒，尤其是長期動靜脈插管者；產前或產時感染以大腸埃希氏菌為主的革蘭氏陰性菌較常見；氣管插管機 械通氣者，以革蘭氏陰性桿菌如綠膿桿菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌多見；皮膚化膿性感染引起的敗 血癥以金黃色葡萄球菌多見。 醫(yī)源性感染通常由多重耐藥菌引起 （ 如肺炎桿菌、 肺炎克雷伯菌、 陰溝腸桿菌和金黃色葡萄球 菌）。 念珠菌在晚發(fā)型敗血癥也可見。2臨床表現(xiàn)（ 1）全身表現(xiàn) 早期表現(xiàn)精神差，自發(fā)性活動減少，吸吮無力，哭聲減弱，很快可進入不吃不動，面色差， 精神萎靡，嗜睡，四肢涼。 體溫改變：發(fā)熱（多見于體壯兒）或體溫不升（多見于早產兒）。 黃疸：有時是敗血癥的唯一表現(xiàn)，生理性黃疸消退延遲或退而復現(xiàn)，

3、黃疸迅速加重與無法解 釋的黃疸；嚴重時可發(fā)展為膽紅素腦病。2）各系統(tǒng)表現(xiàn) 皮膚粘膜：硬腫，皮下壞疽，膿皰瘡，臍周或其他部位蜂窩織炎，甲床感染，淤點淤斑，口 腔粘膜有挑割傷等。 消化系統(tǒng)：厭食、腹脹、嘔吐、腹瀉或便秘。嚴重時出現(xiàn)中毒性腸麻痹或NEC后期可出現(xiàn)肝脾腫大。 呼吸系統(tǒng)：氣促、青紫、呼吸不規(guī)則或呼吸暫停。 神經系統(tǒng)癥狀：易合并化膿性腦膜炎，表現(xiàn)為嗜睡、激惹、驚厥和煩躁不安、前囟緊張及四 肢肌張力增高。 心血管系統(tǒng)：心律異常、感染性心內膜炎、感染性休克，表現(xiàn)為面色蒼白，皮膚出現(xiàn)大理石紋，脈細速，毛細血管再充盈時間延長，尿少、無尿，肌張力低下。血壓降低。 血液系統(tǒng)：可合并血小板較少、出血傾向

4、，表現(xiàn)為淤點淤斑，甚至彌漫性血管內溶血（DIC）。 泌尿系統(tǒng)感染，膿尿。 其他：可合并骨關節(jié)化膿性炎癥，表現(xiàn)為某一肢體自主活動減少和一個關節(jié)的紅、腫、熱、痛；骨髓炎及深部膿腫。3實驗室檢查（ 1 ）細菌學檢查： 細菌培養(yǎng)：血培養(yǎng)，腦脊液，感染的臍部、漿膜腔液以及所拔取的導管頭均應送培養(yǎng)。必要時可取清潔尿培養(yǎng)。疑為腸源性感染者應同時做厭氧菌培養(yǎng)，有較長時間用青霉素類和頭孢類抗菌素者應做L型細菌培養(yǎng)。懷疑產前感染者，生后1小時內取胃液及外耳道分泌物培養(yǎng)。 病原菌抗原及 DNA僉測：用已知抗體測體液中未知抗原，對GBS和大腸桿菌K1抗原可采用對流免疫電泳、乳膠凝集試驗及 ELISA等方法，對已使用抗

5、生素者更有診斷價值；采用16SrRNA基因的PCR分型、DNA探針等分子生物學技術，以協(xié)助早期診斷。（ 2）非特異性僉查： 白細胞（WBC計數、分類和涂片：出生 12小時后采血結果較為可靠，白細胞減少（v5X 109/L ）或白細胞增多（W 3天者 WB&25X 109/L ; 3天者 WBO20X 109/L ）。分類桿狀核/中性粒細胞之 比值（I/T ）；中性粒細胞有中毒顆粒，Dohle小體可提示敗血癥。 C-反應蛋白（CRP :陽性。 血小板計數：血小板計數在臨床敗血癥發(fā)生前數小時至數日出現(xiàn)下降V100 x 109/L。 微量血沉： 15mm/h。 血清前降鈣素（PGT或白細胞介素6 （

6、IL-6 ）測定。4診斷標準（1）確診敗血癥：具有臨床表現(xiàn)并符合下列任一條：血培養(yǎng)，或無菌體腔液培養(yǎng)出致病菌。血培養(yǎng) 1 份陽性，病原菌為非條件致病菌，則必須與另次（份）血、或無菌體腔液、或導管頭培養(yǎng)出 同種細菌。（2 ）臨床診斷敗血癥：具有發(fā)生敗血癥的病史和臨床表現(xiàn)且具備以下任一條：非特異性檢查2條；血標本病原菌抗原或DNA檢測陽性。5鑒別診斷某些病毒感染 （ 如播散型單純皰疹病毒，腸病毒，腺病毒和呼吸道合胞病毒 ） 可表現(xiàn)為早發(fā)型或 晚發(fā)型新生兒敗血癥，其癥狀和體征與細菌性敗血癥難以區(qū)別。實驗室檢查可幫助鑒別。病毒感染CRP血培養(yǎng)陰性，白細胞不高，無核左移現(xiàn)象，病毒分離陽性?！局委熢瓌t和治

7、療措施】1 抗菌素治療（ 1 ）一般原則 臨床診斷敗血癥，在等待細菌學檢查結果時，即及時經驗性選用抗生素，根據病原菌可能來源初步判斷病原菌種，選用既針對革蘭氏陽性菌（&）又針對革蘭氏陰性菌（G）的抗生素。 一旦有藥敏結果，應作相應調整，盡量選用敏感藥；如果臨床療效好，雖然藥敏結果不敏感， 可暫不換藥。 靜脈注射療程1014天，合并GBS及菌所致的化膿性腦膜炎者，療程1421天。（ 2）抗菌素的選擇主要針對 &菌的抗生素：青霉素與青霉素類：鏈球菌屬（包括 GBS肺炎鏈球菌、D組鏈球 菌如糞鏈球菌等）感染，首選青霉素G葡萄球菌屬如金黃色葡萄球菌和CNS宜用耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林（鄰唑青霉素

8、）等。第一、二代頭孢菌素。萬古霉素：二線抗G*菌抗生素，主要針對耐甲氧西林葡萄球菌（ MRS）。主要針對 G菌的抗生素：第三代頭孢菌素：對腸道桿菌最低抑菌濃度低，極易進入腦脊液,常用于菌引起的敗血癥和化膿性腦膜炎，對金葡菌、李斯特桿菌作用較弱，對腸球菌完全耐藥，所以不宜經驗性地單用該類抗生素；頭孢哌酮不易進入腦脊液；頭孢他定常用于綠膿桿菌敗血癥并 發(fā)的化膿性腦膜炎；頭孢曲松鈉可作為化腦的首選藥，但新生兒黃疸時慎用。哌拉西林：對菌及GBS勻敏感，易進入腦脊液。氨曲南：對菌作用強，B內酰胺酶穩(wěn)定，不良反應少。針對厭氧菌：甲硝唑，每次15mg/kg，每日2次，24小時后每次kg,靜脈滴注。其他廣譜抗

9、生素：亞胺培南+西司他?。盒滦蛢弱０奉惪股?碳青霉烯類)，對絕大多數G及需氧菌和厭氧菌有較強的抗菌活性，常作為第二、三線抗生素。但不易通過血腦屏障， 且有引起驚厥的副作用。帕尼培南+倍他米?。毫硪环N新型碳青霉烯類抗生素，抗菌譜與亞胺培 南+西司他丁同，可通過3腦屏障。頭孢吡肟：第四代頭孢菌素，抗菌譜廣，但對MRS不敏感。懷疑真菌敗血癥時，選用氟康唑或二性霉素B脂質體治療。2 支持療法(1) 保暖、供氧、及時糾正水、電解質紊亂和酸中毒。(2) 病情較重者輸注新鮮血漿或全血，每次1015ml/kg。(3) 早產兒或重癥患兒可靜脈滴注丙種球蛋白400500mg/kg，每日1次，共35次。(4) 有

10、休克者用腎上腺皮質激素或多巴胺等；合并DIC者可應用肝素。(5) 粒細胞降低者，可給粒細胞1X 109/kg，或G-CSF,每日5卩g/kg，皮下注射。血小板降低者輸注血小板12U/5kg。表1新生兒敗血癥常用抗菌藥物、用法(mg/kg)及間隔時間抗生素2000g04w07d7d07d7d青霉素*5 萬 U q12h5 萬 Uq12h5萬 U q8h5 萬 U q8h5 萬 U q6h苯唑西林*25 q12h25 q12h2550 q8h2550 q8h2550 q6h氯唑西林*25 q12h25 q12h2550 q8h2550 q8h2550 q6h氨芐西林*25 q12h25 q12h2

11、550 q8h2550 q8h2550 q6h哌拉西林50 q12h50 q12h100 q12h50 q12h75 q8h頭孢唑啉2025 q12h2025 q12h2025 q12h2025 q12h2025 q8h頭孢呋辛2550 q12h2550 q12h2550 q8h2550 q8h2550 q8h頭孢噻肟50 q12h50 q12h50 q8h50 q12h50 q8h頭孢哌酮50 q12h50 q12h50 q8h50 q12h50 q8h頭孢他啶50 q12h50 q12h50 q8h50 q8h50 q8h頭孢曲松50 qd50 qd50 qd50 qd75 qd頭孢吡肟5

12、0 q8h50 q8h65 q8h50 q8h65 q8h萬古霉素*15 qd10 q12h15 q12h15 q12h15 q8h阿米卡星qdqd10 qd10 qdq12h奈替米星qdq12hq8hq12hq8h氨曲南30 q12h30 q12h30 q8h30 q8h30 q6h泰能10 q12h10 q12h10 q12h10 q12h15 q12h克倍寧10 q12h10 q12h15 q12h15 q12h20 q12h環(huán)丙沙星5 q12hq12h10 q12hq12h10 q12h甲硝唑q48hq12hq12hq12h15 q12h注*并發(fā)化膿性腦膜炎時劑量加倍。*用藥3d應監(jiān)測血藥濃度，最佳峰濃度2032卩g/ml,谷濃度10卩g/ml用藥3d應監(jiān)測血藥濃度，最佳峰濃度6-8卩g/ml,谷濃度2卩g/ml。生后1周內體重1000g每天測1次?！颈O(jiān)護與護理】1.對有敗血癥臨床表現(xiàn)者，應在使用抗菌素前做血培養(yǎng)，當血培養(yǎng)為表皮葡萄球菌等條件致病菌時不能輕易認為是污染。2新生兒敗血癥最易并發(fā)化膿性腦膜炎，應及早做腦脊液檢查。3如疑并發(fā)化膿性腦膜炎，應選用能通過血腦屏障的抗菌素，且劑量、療程要足?！警熜гu估和治愈/出院標準】(1)治愈標準：臨床癥狀、體征消失，局部病灶痊愈。血