青少年近視隨訪記錄表

1、精品甘肅省青少年近視患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口癥狀1視物不清2眼疲勞3飛蚊癥口口口口 口 口口口口口口口口口口口口口口口口其他：其他：其他：其他：體征血壓(mmhg )體重（kg）/體質(zhì)指數(shù)/心率視 力左 /右左 /右左 /右左 /右其 他生 活 方 式 指 導(dǎo)日吸煙量（支）/支/支/支/支日飲酒量（兩）/兩/兩/兩/兩運 動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周 分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周 分鐘/次飲食情況規(guī)律飲食/

2、規(guī)律飲食/規(guī)律飲食/規(guī)律飲食/清淡飲食/清淡飲食/清淡飲食/清淡飲食/健康教育心理調(diào)整1良好2一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好 2一般 3差口1良好 2 一般 3差口遵醫(yī)行為1良好2一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好 2一般 3差口1良好 2一般 3差口輔助檢查服藥依從性1規(guī)彳t 2間斷3不服藥口1規(guī)彳t 2間斷3不服藥口1規(guī)彳t 2間斷3不服藥口1規(guī)彳t 2間斷3不服藥口藥物不良反應(yīng)1無2有_ 1無2有_ 1無2有_1無2有_ 此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不同后應(yīng)4并為昨口1控制滿意2控制不滿意3不同后應(yīng)4并為昨口1控制滿意2控制不滿 竟3不同后應(yīng)4并為作1控制滿意2控

3、制不滿意3不同后應(yīng)4并為昨口用 藥 情 況藥物名稱1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次每日 次每次 mg藥物名稱2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次每日 次每次 mg藥物名稱3用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次每日 次每次 mg其他藥物用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次每日 次每次 mg轉(zhuǎn)診原因機構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪者簽名-可編輯-精品填表說明1 本表為青少年近視患者在接受健康管理人員入戶隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫，表格編號為健康檔案號后 8 位。巡回健康體檢結(jié)果填入城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范的健康體檢表。

4、2 體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（ kg ） /身高的平方（ m2） ，體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況， 斜線后填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。 如果是體重失衡患者， 要求每次隨訪時測量體重并指導(dǎo)患者控制體重； 正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。 如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇? 生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“xx支”,斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“ x x支” 。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0 ” ，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白

5、酒“xx兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“xx兩” 。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4 兩，黃酒半斤，啤酒1 瓶，果酒 4 兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“xx次/周，xx分鐘/次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達到的目標(biāo)。飲食情況： 填寫是或者否。斜線前填寫目前飲食是否規(guī)律、清淡， 斜線后填寫下次隨訪時根據(jù)患者病情需要應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。健康教育： 填寫統(tǒng)一編寫的健康教育處方號。 如未使用統(tǒng)一健教處方， 應(yīng)填寫主要健康教育內(nèi)容。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4 輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各

6、醫(yī)療機構(gòu)進行的輔助檢查結(jié)果及檢查日期。5 服藥依從性： “規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥， “間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6 藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的藥物明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7 此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4 種分類結(jié)果中選擇一項在“口”中填上相應(yīng)的數(shù)字。“控制滿意”意為視力控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為視力控制不滿意，無其他異常、 “不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、 “并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。 如果患者同時并存幾種情況， 填寫最嚴(yán)重的一種情況， 同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。8用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。9 .轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，