子宮異常出血在治療上的新進展

1、子宮異常出血在治療上的新進展【摘要】 子宮異常出血發(fā)生于各年齡階段的女性， 出 血原因繁多復雜， 診斷方法主要有傳統(tǒng)的診斷性刮宮、子 宮內膜活檢、子宮內膜細胞學檢查、聲像學檢查和宮腔鏡檢 查。隨著新技術的不斷更新發(fā)展， 傳統(tǒng)的診斷方法正逐步 被取代， 本文主要研究異常子宮出血九大類型的臨床表現、 診斷與處理?！娟P鍵詞】 子宮異常出血；檢查；進展 異常子宮出血是一種可由多種原因導致的育齡期婦女 常見疾病。藥物治療可有效控制大多數非結構異常原因導致 的異常子宮出血， 應該根據各種治療的副作用和禁忌證為 患者量身定制。激素治療可減少多數患者的出血。非激素治 療如非甾體抗炎藥和抗纖維蛋白溶解藥也同樣有

2、效， 可以 和激素治療聯合使用， 或代替激素治療。結構異常導致的 異常子宮出血的患者可以從藥物治療中獲益， 但是對于其 結構異常（如息肉、肌瘤、子宮內膜異位癥）可能需要手術 治療。生育后婦女可以通過子宮內膜消融術和子宮切除術進 行治療 1。異常子宮出血（ AUB ）是婦科常見的癥狀和體征， 是 指與正常月經的周期頻率、規(guī)律性、經期長度、經期出血量 任何一項不符的、源自子宮腔的異常出血。生育年齡期婦女 子宮出血原因器質性出血與功能性出血比例相當。圍絕經婦 女子宮出血原因以功能性出血為主， 55 歲的絕經后婦女子 宮出血原因主要為器質性出血。應該對患者進行評估來確定 急性程度和最可能導致出血的原因

3、， 然后選擇合適的治療 方法。AUB 分為兩大類 （與子宮結構異常相關的出血、 與子宮 結構異常無關的出血）以及“ PALM-COEIN ”九個類型。具 體內容如下。1 子宮內膜息肉所致的子宮異常出血（ AUB-P ）子宮內膜息肉可單發(fā)或多發(fā)，AUB原因中21%39%為子宮內膜息肉。中年后、肥胖、高血壓、使用他莫昔芬的 婦女容易出現此病癥。臨床上 70%90%的子宮內膜息肉有 AUB ， 表現為經間期出血 （IMB ）、月經過多、 不規(guī)則出血、 不孕。少數會有腺體的不典型增生或惡變；息肉體積大、高 血壓是惡變的危險因素。通?？山浥枨?B 超檢查發(fā)現， 最 佳檢查時間為周期第 10 天之前；確診

4、需在宮腔鏡下摘除行 病理檢查 2 。2 子宮腺肌病所致子宮異常出血（ AUB-A ） 子宮腺肌病可分為彌漫型及局限型（即為子宮腺肌瘤） ， 主要表現為月經過多和經期延長， 部分患者可有 IMB 、不 孕。多數患者有痛經。確診需病理檢查， 臨床上可根據典型癥狀及體征、 血 CA125 水平增高做出初步診斷。 盆腔超聲 檢查可輔助診斷， 有條件者可行 MRI 檢查。治療視患者年 齡、癥狀、有無生育要求決定， 分藥物治療和手術治療 3 。 對癥狀較輕、不愿手術者可試用短效口服避孕藥、促性腺激 素釋放激素激動劑治療 36個月，停藥后癥狀會復發(fā)，復發(fā)后還可再次用藥。近期無生育要求、子宮大小孕8 周者可考

5、慮 GnRH-a 與 LNG-IUS 聯合應用。 年輕、有生育要求者可 用 GnRH-a 治療 36 個月之后酌情給予輔助生殖技術治療。 無生育要求、癥狀重、年齡大或藥物治療無效者可行子宮全 切除術， 卵巢是否保留取決于卵巢有無病變和患者意愿。 有生育要求、子宮腺肌瘤患者可考慮局部病灶切除+促性腺激素釋放激素激動劑 （GnRH-a ）治療后再給予輔助生殖技術 治療 4 。3 子宮平滑肌瘤所致子宮異常出血（ AUB-L ） 根據生長部位， 子宮平滑肌瘤可分為影響宮腔形態(tài)的 黏膜下肌瘤與其他肌瘤， 前者最可能引起 AUB 。子宮肌瘤 可無癥狀、僅在查體時發(fā)現， 但也常表現為經期延長或月 經過多。黏

6、膜下肌瘤引起的 AUB 較嚴重， 通?？山浥枨?B 超、宮腔鏡檢查發(fā)現， 確診可通過術后病理檢查 5 。治療 方案決定于患者年齡、癥狀嚴重程度、肌瘤大小、數目、位 置和有無生育要求等。 AUB 合并黏膜下肌瘤的婦女， 宮腔 鏡或聯合腹腔鏡肌瘤剔除術有明確的優(yōu)勢。對以月經過多為 主、已完成生育的婦女， 短效口服避孕藥和 LNG-IUS 可緩 解癥狀。有生育要求的婦女可采用 GnRH-a 、米非司酮治療 36個月，待肌瘤縮小和出血癥狀改善后再進行自然妊娠 或輔助生殖技術治療。對嚴重影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤可采 用宮腔鏡、腹腔鏡或開腹肌瘤剔除術等。但這些治療后肌瘤 都可能復發(fā)， 完成生育后視癥狀、腫瘤

7、大小、生長速度等 因素酌情考慮其他治療方式 6 。4 子宮內膜惡變和不典型增生所致子宮異常出血 （ AUB-M ）子宮內膜不典型增生和惡變是 AUB 少見而重要的原因。 子宮內膜不典型增生是癌前病變， 常見于多囊卵巢綜合征、 肥胖、使用他莫昔芬的患者， 偶見于有排卵而黃體功能不 足者。臨床主要表現為不規(guī)則子宮出血， 可與月經稀發(fā)交 替發(fā)生。少數為 IMB ， 患者常有不孕， 確診需行子宮內膜 活檢病理檢查。對于年齡 45 歲以上、長期不規(guī)則子宮出血、 有子宮內膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病等） 、 B 超提示子宮內膜過度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著 者應行診刮并行病理檢查， 有條件

8、者首選宮腔鏡直視下活 檢。子宮內膜不典型增生的處理需根據內膜病變輕重、患者 年齡及有無生育要求選擇不同的治療方案 7 。5 全身凝血相關疾病所致子宮異常出血（ AUB-C ） 包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機制異常。治療應與血液科和其他相關科室共同協商， 原則上應以血液 科治療措施為主， 婦科協助控制月經出血。婦科首選藥物 治療， 主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內膜萎縮治 療， 有時加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血8 。6 排卵障礙相關的子宮異常出血（ AUB-O ） 排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足， 診 斷無排卵最常用的手

9、段是基礎體溫測定、估計下次月經前 59 d （相當于黃體中期）血孕酮水平測定。同時應在早卵 泡期測定血黃體生成素 （LH ）、促卵泡激素（FSH ）、催乳素、 雌二醇、睪酮、促甲狀腺素水平， 以了解無排卵的病因。 治療原則是出血期止血并糾正貧血， 血止后調整周期預防 子宮內膜增生和 AUB 復發(fā)， 有生育要求者促排卵治療 9 止血的方法包括孕激素子宮內膜脫落法、大劑量雌激素內膜 修復法、短效口服避孕藥或高效合成孕激素內膜萎縮法和診 刮。輔助止血的藥物還有氨甲環(huán)酸等。調整周期的方法主要 是后半期孕激素治療， 青春期及生育年齡患者宜選用天然 或接近天然的孕激素（如地屈孕酮） ， 有利于卵巢軸功能的

10、 建立或恢復。短效口服避孕藥主要適合有避孕要求的婦女。7 子宮內膜局部異常所致子宮異常出血（ AUB-E ）當 AUB 發(fā)生在有規(guī)律且有排卵的周期， 特別是經排查未發(fā)現其他原因， 可能是原發(fā)于子宮內膜局部異常所致 癥狀如僅是月經過多， 可能為調節(jié)子宮內膜局部凝血纖溶 功能的機制異常； 此外， 還可僅表現為 IMB 或經期延長， 可 能是子宮內膜修復的分子機制異常， 包括子宮內膜炎癥、 感染、炎性反應異常和子宮內膜血管生成異常。目前尚無特 殊方法診斷子宮內膜局部異常， 主要基于在有排卵月經的 基礎上排除其他明確異常后而確定。對此類非器質性疾病引 起的月經過多， 建議先行藥物治療， 推薦的藥物治療

11、順序 為：LNGIUS ,適合于近1年以上無生育要求者；氨甲 環(huán)酸抗纖溶治療或非甾體類抗炎藥， 可用于不愿或不能使 用性激素治療或想盡快妊娠者；短效口服避孕藥；孕激 素子宮內膜萎縮治療， 如炔諾酮 5 mg ， 3 次 /d， 從周期 第5天開始， 連續(xù)服用21 d。刮宮術僅用于緊急止血及病 理檢查。對于無生育要求者， 可以考慮保守性手術， 如子 宮內膜切除術 10。8 醫(yī)源性子宮異常出血（ AUB-I ） 指使用性激素、放置宮內節(jié)育器或可能含雌激素的中藥 保健品等因素而引起的 AUB。 BTB 指激素治療過程中非預 期的子宮出血， 是 AUB-I 的主要原因。 引起 BTB 的原因可 能與所

12、用的雌、孕激素比例不當有關。避孕藥的漏服則引起 撤退性出血。放置宮內節(jié)育器引起經期延長可能與局部前列 腺素生成過多或纖溶亢進有關。9 未分類的子宮異常出血（ AUB-N ）AUB 的個別患者可能與其他罕見的因素有關， 如動靜 脈畸形、剖宮產術后子宮瘢痕缺損、子宮肌層肥大等， 但 目前尚缺乏完善的檢查手段作為診斷依據， 也可能存在某 些尚未闡明的因素。目前暫將這些因素歸于“未分類 （AUB-N ）”。動靜脈畸形所致 AUB 的病因有先天性或獲得 性（子宮創(chuàng)傷、剖宮產術后等） ， 多表現為突然出現的大量 子宮出血。診斷首選經陰道多普勒超聲檢查， 子宮血管造 影檢查可確診， 其他輔助診斷方法有盆腔

13、CT 及 MRI 檢查。 治療上， 有生育要求的患者， 出血量不多時可采用口服避 孕藥或期待療法；對于出血嚴重的患者， 首先維持生命體 征平穩(wěn)， 盡早采用選擇性子宮動脈血管栓塞術， 但有報道， 術后妊娠率較低。無生育要求者， 可采用子宮切除術。異常子宮出血是一種可由多種原因導致的育齡期婦女 常見疾病。 FIGO 對該疾病建立了一個新的國際分類系統(tǒng)， 并得到 ACOG 的認可。 藥物治療可有效控制大多數非結構異 常原因導致的異常子宮出血。藥物治療包括激素和（或）非 激素治療， 應該根據各種治療的副作用和禁忌證為患者量 身定制。激素治療可減少多數患者的出血。非激素治療如非 甾體抗炎藥和抗纖維蛋白溶

14、解藥也同樣有效， 可以和激素 治療聯合使用， 或代替激素治療。結構異常導致的異常子 宮出血的患者可以從藥物治療中獲益， 但是對于其結構異 常（如息肉、肌瘤、子宮內膜異位癥）可能需要手術治療。生育后婦女可以通過子宮內膜消融術和子宮切除術進行治 療。參考文獻1 吳穗軍 . 子宮異常出血 480 例的臨床診治分析 . 中國 當代醫(yī)藥， 2013， 20（13）： 174-175.2 林曉桃， 麥麗華 . 青春期子宮出血 49 例臨床分析 . 現代醫(yī)院， 2013， 13（9）： 48-49.3 顧萍 . 子宮異常出血 125例臨床分析 . 現代診斷與治 療， 2012， 23（9）： 1521-1522.4 郭雪霏， 王麗， 解放軍 . 宮腔鏡診斷治療子宮異常 出血 120 例 . 中國醫(yī)藥導報， 2011， 8（ 17）： 174-175.5 王永利 . 宮腔鏡檢查術在異常子宮出血中的診斷意 義. 中外醫(yī)療， 2011， 30（ 7）：93-93.6 齊茹， 韓哲， 鄒春艷， 等 . 宮腔鏡診治異常子宮 出血的臨床分析 . 健康必讀月刊， 2011， （ 11）：11.7 劉筱， 韓素新 . 子宮異常出血 216 例子宮內膜病理 分析 . 陜西醫(yī)學雜志，