孤獨(dú)癥服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展藍(lán)皮書

1、孤獨(dú)癥服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展藍(lán)皮書調(diào)查問卷各位同仁：首先向您和您的同事道一聲辛苦！為了解我國孤獨(dú)癥服務(wù)事業(yè)現(xiàn)狀和發(fā)展需求，中國精神殘疾人及親友協(xié)會(huì)（以下簡稱“中國精協(xié)”）孤獨(dú)癥工作委員會(huì)和 全國孤獨(dú)癥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)會(huì)組織專家對(duì)全國孤獨(dú)癥服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行 全面行業(yè)調(diào)查、研究和分析，本問卷是該項(xiàng)工作的重要組成部 分，希望得到您的重視和行動(dòng)支持。中國精協(xié) 是中國殘聯(lián)五大專門協(xié)會(huì)之一，是為本類殘疾人“服務(wù)、代表、維權(quán)”的國家級(jí)組織，孤獨(dú)癥屬于精神障礙類， 所以中國精協(xié)是孤獨(dú)癥人士、家庭、服務(wù)者和專家的真正代表。 孤獨(dú)癥服務(wù)機(jī)構(gòu)包括醫(yī)療、康復(fù)、教育、就業(yè)、研究、安置（托養(yǎng)）等一切與孤獨(dú)癥服務(wù)有關(guān)的組織，是助殘社會(huì)組織的重

2、要組成部分，為了更好地為政府制定支持政策和實(shí)施社會(huì)公共服 務(wù)提供客觀依據(jù)，需要對(duì)行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀和需求信息作全面了解， 因此您的配合和回答非常重要，以下任何問題（選項(xiàng)）無對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)認(rèn)真作答和填寫。對(duì)本問卷的任何信息我們都將嚴(yán)格 保密，不作任何其它用途。歡迎將調(diào)查表傳遞/發(fā)給任何孤獨(dú)癥服務(wù)機(jī)構(gòu)。非常感謝您的配合與支持！中國精協(xié)孤獨(dú)癥工作委員會(huì) 全國孤獨(dú)癥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)會(huì) 地址：北京市西城區(qū)西直門南小街 186號(hào) 電話（傳真）18612658098 http:/www.cafs Email:孤獨(dú)癥服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展藍(lán)皮書 調(diào)查問卷1.基本信息名稱

3、：地址：法人代表： 機(jī)構(gòu)成立年限：_ 聯(lián)系方式電話（手機(jī)）：由E箱（微信/QQ）：.11.5.2_ 郵編：負(fù)責(zé)人: 年1.5.3網(wǎng)址：1.6機(jī)構(gòu)性質(zhì)A民辦非企業(yè)B公司C事業(yè)單位1.7注冊(cè)部門A民政B工商C教育D衛(wèi)生E其他 F未注冊(cè)1.8主管部門A民政B工商C教育D衛(wèi)生E殘聯(lián) F無主管部門1.9營業(yè)范圍（營業(yè)執(zhí)照登記的內(nèi)容）1.10G其他61.17營業(yè)面積（平方米）是否有分支機(jī)構(gòu)：無（ ）； 有（），分支機(jī)構(gòu)數(shù)量（是否為高校教學(xué)實(shí)習(xí)單位：否（）； 是（ ）如是，請(qǐng)寫出委托實(shí)習(xí)學(xué)校 是否“自強(qiáng)自律”達(dá)標(biāo)單位：未參加（

4、 機(jī)構(gòu)榮譽(yù)稱號(hào)：無（ 機(jī)構(gòu)是否被處罰：無（ 是否加入何種協(xié)會(huì)或組織： 加入?yún)f(xié)會(huì)或組織名稱_是否愿意加入全國孤獨(dú)癥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)會(huì)”：不愿意（注：了解孤獨(dú)癥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)會(huì) ）;參加未達(dá)標(biāo)（）；達(dá)標(biāo)單位（）;有（），名稱）；有（），事由未參加（）； 參加（）;愿意（2.服務(wù)信息2.1服務(wù)對(duì)象類別（可多選）:A以孤獨(dú)癥為主 B 全部為孤獨(dú)癥少部分孤獨(dú)癥D家庭服務(wù)孤獨(dú)癥機(jī)構(gòu)E 其他2.2對(duì)象年齡（可多選）A學(xué)齡前2.3服務(wù)類別（可多選）B 學(xué)齡 C 15 歲以上D 混收A康復(fù) B教育 C就業(yè) D安置（托養(yǎng)）E醫(yī)療 F其他2.4服務(wù)模式（可多選）:A寄宿制B全日制C半日制D小時(shí)制

5、E其他2.5服務(wù)數(shù)量:2.5.1 設(shè)計(jì)服務(wù)容量 人（次）；2.5.2實(shí)際服務(wù)數(shù)量人（次）：2.6服務(wù)對(duì)象地域分布：本地（）%外地（）%2.7是否有系統(tǒng)的家長培訓(xùn)：無（）；有（ ），培訓(xùn)頻率（)）C 40 49 歲（）C本科（）D研究生（）3.硬件條件3.1康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備（名稱與數(shù)量）名稱數(shù)量名稱數(shù)量名稱數(shù)量3.2教育（評(píng)估）設(shè)備（名稱與數(shù)量）名稱數(shù)量名稱數(shù)量名稱數(shù)量名稱數(shù)量名稱數(shù)量名稱數(shù)量3.3室內(nèi)功能室（名稱與數(shù)量）3.4室外場(chǎng)所3.5圖書室（館）數(shù)量3.6專用廚房3.7專用衛(wèi)生間無（）；有（無（）；有（ 無（）；有（ 無（）；有（）； 面積）； 圖書數(shù)量4.人才團(tuán)隊(duì)4.1員工數(shù)量人；4.2行

6、政（后勤）人數(shù)人；4.3專業(yè)人員4.3.1總數(shù)量人；4.3.2專業(yè)人員專業(yè)類別與數(shù)量A特教（）B學(xué)前（）C醫(yī)學(xué)（）D康復(fù)（）E心理（）F社會(huì)（）G其他4.3.3專業(yè)人員年齡段及數(shù)量A 30 歲以下（）B 30 39歲（D 50 60歲（）E大于60歲（4.3.4專業(yè)人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)及人數(shù)A大專以下（）B大專（）4.4人員流動(dòng)性：很?。ǎ?一般（）;較大（）4.5負(fù)責(zé)人/創(chuàng)始人/主管信息姓名年 齡性另U學(xué)歷:專業(yè)是否家長工作性質(zhì)全職行政管理（）；以管理主，少量教學(xué)（）；以教學(xué)為主，少量行政（）從業(yè)經(jīng)歷5.專業(yè)方法5.1所用專業(yè)方法方法名稱方法名稱方法名稱5.2課程體系課程名稱課程名稱課程名稱5.3評(píng)

7、估工具與方法評(píng)估工具評(píng)估方法5.4專業(yè)特色5.5是否承擔(dān)/開展科研工作：無（）；有（）如有，請(qǐng)寫出科研課題或項(xiàng)目或發(fā)表論文名稱 6. 組織結(jié)構(gòu)6.1是否有理事會(huì)/董事會(huì)：無（）；有（ ），成員人數(shù)（）6.2部門設(shè)置名稱人數(shù)名稱人數(shù)名稱人數(shù)7. 組織文化7.1有否完善的組織文化體系：無（）;有（）7.2是否參加或舉辦過組織（文化）能力建設(shè)培訓(xùn)：無（）;有（）7.3是否希望參加或舉辦組織（文化）能力建設(shè)培訓(xùn)：否（）； 是（ ）7.4宗旨7.5使命7.6愿景7.7價(jià)值觀8. 財(cái)務(wù)管理8.1是否有專職會(huì)計(jì)/出納：無（）；有（ ）8.2是否有年度財(cái)務(wù)預(yù)算：無（）；有（ ）8.3是否財(cái)務(wù)公開：否（）；是（

8、），公開方式（)8.4資金來源：服務(wù)收費(fèi)（)%政府支持（包括政府購買項(xiàng)目）()%公益捐助（含基金會(huì)資助）（）% 其它（)%8.5資金開支比例（全年開支占全年資金比例）開支項(xiàng)目比例（%開支項(xiàng)目比例（%8.6上年度總體收支情況：虧損（）； 平衡（）； 略有盈余（ ）8.7您機(jī)構(gòu)員工收入與當(dāng)?shù)仄骄杖胂啾龋旱陀冢ǎ幌喈?dāng)（）；高于（）8.8您認(rèn)為康復(fù)/訓(xùn)練/教育服務(wù)收費(fèi)，每月多少為宜（元/月）9.社會(huì)支持9.1是否承擔(dān)或參加政府（含殘聯(lián)）項(xiàng)目：無（）；有（ ）（如有”，請(qǐng)?zhí)钕卤恚┏袚?dān)/ 參加 項(xiàng)目 名稱9.2是否承擔(dān)或參加其他非政府項(xiàng)目：無（）；有（ ）（如有”，請(qǐng)?zhí)钕卤恚┏袚?dān)/ 參加 項(xiàng)目 名稱9.3是否享受國家財(cái)政補(bǔ)貼：否（）；是（ ），比例/金額（）9.4是否享受稅收減免：否（）；是（ ），比例/金額（）9.5是否得到當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)支持：無（）；有（ ）,有何支持 9.6是否有固定志愿者隊(duì)伍：無（）；有（ ），志愿者規(guī)模 9.7是否有相關(guān)公益支持：無（）；有（ ），支持內(nèi)容 9.8總體看，您機(jī)構(gòu)得到的社會(huì)支持：很少（）；一般（）；很多（）10. 公益服務(wù)10.1參加公益活動(dòng)：較少（）；一般（）； 經(jīng)常（）10.2承擔(dān)社區(qū)宣傳倡導(dǎo)：否（）；是（ ）10.3 宣傳倡導(dǎo)方式： 11