介入術(shù)后并發(fā)癥

1、起搏器相關(guān)并發(fā)癥 第1頁(yè)/共39頁(yè) 人工心臟起搏應(yīng)用于臨床已有42年，這項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展，給成千上萬(wàn)的心律失常 患者帶來(lái)了新生，但也會(huì)產(chǎn)生一些并發(fā)癥，其中多數(shù)是輕微的，但也有極少數(shù)是 致命的。 第2頁(yè)/共39頁(yè) 感染 感染是起搏器最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約0.4%6% ，常見(jiàn)感染有囊袋感染、電極感染、感染性心內(nèi)膜炎 及敗血癥。急性感染一般在術(shù)后24天發(fā)生，由于手術(shù)切口或手術(shù)過(guò)程污染引起的?？赡苡杀砥て咸亚蚓?等致病菌引起。 第3頁(yè)/共39頁(yè) 觀察指標(biāo) 1.體溫 2.心率 3.手術(shù)切口 第4頁(yè)/共39頁(yè) 囊袋血腫 起搏器安裝術(shù)后囊袋血腫的發(fā)生率為1.4%6.2% 。常見(jiàn)原因: （1）手術(shù)者術(shù)中操作粗糙

2、，止血不徹底，血管結(jié)扎不牢固或絲 線松脫，引起傷口出血或血腫;（2）凝血機(jī)制障礙;（3）久病體 弱，消瘦，皮膚脂肪菲薄，組織松弛，吸收能力差;（4）過(guò)大 或松弛囊袋不能有效固定起搏器，導(dǎo)致?tīng)坷蚰Σ良±w維組織 出血 預(yù)防的方法是術(shù)后局部用小沙袋壓迫6h，并最好用繃帶包扎。 第5頁(yè)/共39頁(yè) 觀察指標(biāo) 1.體溫 2.手術(shù)切口及起搏器囊袋張力 第6頁(yè)/共39頁(yè) 電極脫位 1.電極脫位是起搏器術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，90%發(fā)生在安裝術(shù)后一周內(nèi)，尤以24h 內(nèi)發(fā)生率最高。電極移位的發(fā)生主要與操作者的技術(shù)熟練程度與經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，有經(jīng) 驗(yàn)的醫(yī)生可將此并發(fā)癥降到最低限度。 2.預(yù)防措施 術(shù)后臥床休息3天，避免劇烈咳嗽

3、，過(guò)度呼吸等活動(dòng)，避免電極 移位. 第7頁(yè)/共39頁(yè) 觀察指標(biāo) 1.心電監(jiān)護(hù) 提示患者心室率低于60次/分 2.術(shù)前臨床癥狀再次出現(xiàn) 第8頁(yè)/共39頁(yè) 氣胸 氣胸是鎖骨下靜脈穿刺中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，通常是由于穿刺時(shí)針頭刺的過(guò)深，亦即針頭與胸壁表面成 角太大，誤入胸腔而引起.最早的表現(xiàn)是病人有咳嗽。一旦懷疑有氣胸，必要時(shí)攝直立位的X線片以確診。 小量氣胸不需特殊處理，少數(shù)是嚴(yán)重的張力性氣胸，應(yīng)積極處理。 第9頁(yè)/共39頁(yè) 觀察指標(biāo) 1.心率 2.胸悶氣短咳嗽等臨床癥狀 第10頁(yè)/共39頁(yè) 射頻術(shù)后可能并發(fā)癥 1.氣胸 2.室上速?gòu)?fù)發(fā) 3.股靜脈或股動(dòng)脈穿刺部位血腫 第11頁(yè)/共39頁(yè) 冠脈術(shù)后

4、可能并發(fā)癥 第12頁(yè)/共39頁(yè) 股動(dòng)脈穿刺部位出血 反復(fù)穿刺引起局部滲血，動(dòng)靜脈損傷；穿刺口過(guò)高(在腹股溝韌帶以上)致壓迫困難；穿透動(dòng)脈后壁、血液滲 出或形成血腫；拔管時(shí)壓迫不當(dāng)或壓迫時(shí)間過(guò)短；肝素用量過(guò)大或過(guò)長(zhǎng)；拔管后病人過(guò)早下床活動(dòng)。 第13頁(yè)/共39頁(yè) 預(yù)防及處理 規(guī)范正確的穿刺；嚴(yán)格使用肝素；適時(shí)拔除鞘 管；有效壓迫止血治療 再次壓迫穿刺部位止血 假性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈穿孔可在超聲定向指引下 壓迫止血 止血后加壓包扎2448小時(shí) 擴(kuò)容、必要時(shí)輸血 壓迫無(wú)效出血量大瘤體快速增長(zhǎng)者應(yīng)考 慮外科修補(bǔ)或介入性治療 第14頁(yè)/共39頁(yè) 腹膜后出血 穿刺部位過(guò)高(腹股溝韌帶上方)，穿透動(dòng)脈后壁，血液滲出上

5、 延至腹膜后。如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，可致病人死亡。 臨床表現(xiàn)：低血壓、腹股溝上方壓痛、背部及下腹部疼痛、惡 心嘔吐等；血色素降低.腹部CT和超聲波有助于確診。 治療：可嘗試超聲指引下壓迫止血，但較困難；停用抗凝藥物； 輸液擴(kuò)容，必要時(shí)輸紅細(xì)胞和或血小板；80%以上病人可以 內(nèi)科方法治愈，內(nèi)科治療無(wú)效、應(yīng)及時(shí)外科修補(bǔ)止血介入治 療。 第15頁(yè)/共39頁(yè) 栓塞性并發(fā)癥 最嚴(yán)重的并發(fā)癥 急性閉塞 亞急性閉塞缺血 穿刺動(dòng)脈栓塞 栓塞性腦卒中 深靜脈血栓形成 第16頁(yè)/共39頁(yè) 急性閉塞：發(fā)生于PCI術(shù)后24小時(shí)內(nèi)；發(fā)生率2%11%，大規(guī)模應(yīng)用支架后發(fā) 生率降至2%以下；常導(dǎo)致心性猝死或急性心肌梗死。

6、第17頁(yè)/共39頁(yè) PCI后復(fù)發(fā)缺血心梗的處理 首先加強(qiáng)藥物治療(p受體阻滯劑、硝酸甘油)，同時(shí)抗凝(肝素或 低分子肝素，GP IIbIII a)；如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，給以主動(dòng) 脈內(nèi)球囊反搏(IABP)；糾正缺血的繼發(fā)原因(感染、心力衰竭、 心律失常、活動(dòng)等)。 即刻做心電圖，如有ST段抬高首選介入治療，不能及時(shí)介入者 給以溶栓治療；如無(wú)ST段抬高，試用藥物控制，無(wú)效者，冠脈 造影，考慮血運(yùn)重建。 第18頁(yè)/共39頁(yè) 亞急性閉塞：發(fā)生于PCI術(shù)24小時(shí)后1個(gè)月內(nèi)(多在31l天內(nèi))；隨支架和抗凝抗血小板藥的應(yīng)用，發(fā)生率 降至1%以下；常導(dǎo)致急性冠脈綜合癥。 第19頁(yè)/共39頁(yè) 拔管綜合癥 多發(fā)生

7、于股動(dòng)脈術(shù)后拔除鞘管時(shí)，發(fā)生率3%5%。與精神緊張、疼痛、血容量低、壓迫不當(dāng)致下肢缺血、 迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)有關(guān)。 表現(xiàn)為低血壓、心率緩慢、面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐；多為良性過(guò)程，可迅速恢復(fù)；但亦有后果嚴(yán)重 甚至于死亡者。 第20頁(yè)/共39頁(yè) 拔管前充分鎮(zhèn)靜、麻醉止痛、建立靜脈通道、擴(kuò)充血容量； 拔管時(shí)動(dòng)作輕柔、注意監(jiān)測(cè)心率和血壓；一旦發(fā)生，快速補(bǔ)液、靜脈注射阿托品(1mg次)，多巴胺(3 5mg靜脈注射，510ugkg靜脈滴注)。 第21頁(yè)/共39頁(yè) 造影劑所致并發(fā)癥 過(guò)敏反應(yīng) 輕度：感覺(jué)異常、皮疹、紅斑、搔癢、惡心、 嘔吐； 中度：寒顫、氣促、氣管痙攣、喉頭水腫、心動(dòng)過(guò)速、低血壓； 重度：

8、過(guò)敏性休克、心跳驟停、呼吸停止 第22頁(yè)/共39頁(yè) 造影劑腎病 PCI術(shù)后的腎功能不全,除少數(shù)為PCI術(shù)中并發(fā)癥(休克、無(wú)復(fù)流、心誤、心律失常)引起外，多為造影劑所致。 其主要病理改變是急性腎小管壞死。 糖尿病、腎功能不全和造影劑用量不當(dāng)是最主要的三大危險(xiǎn)因素。 所有病人術(shù)后輸液，進(jìn)行水化治療。 第23頁(yè)/共39頁(yè) 術(shù)后感染 PCI術(shù)后感染發(fā)生率低，國(guó)外報(bào)導(dǎo)為1%2%。 嚴(yán)格無(wú)菌操作是最好的預(yù)防措施。 術(shù)前可預(yù)防性給一次抗菌素，術(shù)后不需常規(guī)給抗菌素預(yù)防。 第24頁(yè)/共39頁(yè) 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、停留鞘管時(shí)間長(zhǎng)、IABP氣管插管、心功能不全、原有肺部疾病 者，術(shù)后應(yīng)密切觀察，可短期預(yù)防性給以抗菌素。一旦

9、發(fā)生感染、應(yīng)積極使用有 效抗菌素盡快控制。 第25頁(yè)/共39頁(yè) 所有心臟介入術(shù)共有的并發(fā)癥 急性心包填塞 心臟介入治療少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，病情兇險(xiǎn)，若貽誤搶救，后果嚴(yán)重，需引起臨床醫(yī)師的高 度警惕，而早期診斷是搶救成功的關(guān)鍵。 第26頁(yè)/共39頁(yè) 導(dǎo)絲遠(yuǎn)端穿破冠狀動(dòng)脈，或選用的球囊過(guò)大或壓力過(guò)高，致冠狀動(dòng)脈破裂 射頻消融術(shù)時(shí)冠狀動(dòng)脈竇破裂或消融導(dǎo)管致心房肌、心室肌或肺靜脈穿孔 起搏器電極穿破心房或心室 第27頁(yè)/共39頁(yè) 臨床表現(xiàn)為：術(shù)中或術(shù)后突然出現(xiàn)胸悶氣急、背部隱痛、惡心、大汗、煩躁；體 檢見(jiàn)血壓下降，脈壓變小，心率加快或減慢，聽(tīng)診心音減弱或消失； 超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)心包內(nèi)液性暗區(qū)是最可靠的方法 經(jīng)過(guò)心包穿刺抽液，大多能自行閉合而不必開(kāi)胸手術(shù)，對(duì)出血量大而不能自行閉 合者，應(yīng)及早決定手術(shù)治療。 第28頁(yè)/共39頁(yè) 新時(shí)期的白衣天使-無(wú)奈的選擇 第29頁(yè)/共39頁(yè) 第30頁(yè)/共39頁(yè) 潛伏的危機(jī) 第31頁(yè)/共39頁(yè) 提高醫(yī)療質(zhì)量, 增加醫(yī)療安全, 防范醫(yī)療糾紛 是我們共同的追求. 第32頁(yè)/共39頁(yè) 起搏器相關(guān)并發(fā)癥 第33頁(yè)/共39頁(yè) 觀察指標(biāo) 1.體溫 2.手術(shù)切口及起搏器囊袋張力 第34頁(yè)/共39頁(yè) 觀察指標(biāo) 1.體溫 2.手術(shù)切口及起搏器囊袋張力 第35頁(yè)/共39頁(yè) 觀察指標(biāo) 1.體溫 2.手術(shù)切口及起