《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》填寫范例

1、4、工傷認(rèn)定申請(qǐng)表填寫范例編號(hào)：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（單位申請(qǐng)時(shí)）申請(qǐng)人：中山市制品有限公司受傷害職工：黃申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：勞動(dòng)關(guān)系申請(qǐng)人地址：中山市鎮(zhèn)街號(hào)郵政編碼： 5284聯(lián)系電話： 88填表日期： 2005 年月日/ （個(gè)人申請(qǐng)時(shí)）/ 黃/ 本人勞動(dòng)和社會(huì)保障部制-職工姓名黃性別男出生年月日 1980 年 1 月 2 日身份證號(hào)碼工作單位聯(lián)系電話職工、工種中山市制品有限公司參加工作申請(qǐng)工傷或工1997 年 1 月申請(qǐng)工傷或工作崗位時(shí)間視同工傷2005 年 1 月2005 年 1 月傷害部位或事故時(shí)間20 日 xx 時(shí)診斷時(shí)間右手食指20 日疾病名稱xx 分左右接觸職業(yè)病危害時(shí)間家庭詳細(xì)接

2、觸職業(yè)病危害崗位職業(yè)病名稱湖南省常德市村組號(hào)地址受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)） ：本公司員工黃，于1997 年 1 月進(jìn)入本公司工作，任職工。在 2005年 1 月 20 日上午 10 點(diǎn) 30 分在車間操作機(jī)器，在拿取零部件時(shí)，被 機(jī) 器傷右手食指。事后即送中山市醫(yī)療治療。受傷害職工或親屬意見(jiàn)本人同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定。用人單位意見(jiàn)：所填情況屬實(shí)，同意 xx 所受事故 傷害為工傷。簽字 黃法定代表人簽字年月日印章年月日勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見(jiàn)：備注：傷者已參加工傷保險(xiǎn)年印章月日-工傷認(rèn)定文書送達(dá)地址及代收人確認(rèn)書為確保工傷認(rèn)定傷者或其直系親屬能及時(shí)、 準(zhǔn)確地收到工傷認(rèn)定文書，在提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)， 傷者或其直系親屬應(yīng)確認(rèn)送達(dá)地址或指定文書代收人。 或本人不能直接接收文書的， 應(yīng)指定代收人并提交代收人身份證復(fù)印件。 申請(qǐng)人在勞動(dòng)保障行政部門作出決定前變更 送達(dá)地址的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)以書面方式告知?jiǎng)趧?dòng)保障行政部門。因申請(qǐng)人提供或確認(rèn)的送達(dá)地址不準(zhǔn)確、 拒不提供送達(dá)地址、 送達(dá)地址變更未及時(shí)告知?jiǎng)趧?dòng)保障行政部門、 申請(qǐng)人本人或其指定的代收人拒絕簽收， 導(dǎo)致工傷認(rèn)定文書未能被申請(qǐng) 人實(shí)際接收的， 文書退回之日視為送達(dá)之日。送達(dá)地址：湖南省常德市村組號(hào)郵政編碼： 聯(lián)系電話： 88代收人姓名：張 代收人身份