醫(yī)院等級評審必備材料

1、醫(yī)院等級評審必備資料按照衛(wèi)生部等級評審標準細則，根據各醫(yī)院情況:一、科室（一）臨床科室十大項資料1、科室花名冊：畢業(yè)證、資格證原件。醫(yī)護人員：床位= 1.15:1 護士：床位=0.4: 1科主任接班人3人。科室花名冊要與院內花名冊一致。2、 崗位說明書：網上下載，按人力資源部提供的版本撰寫。（Y）3、各種制度：要找5年內的人民衛(wèi)生出版社出的制度。（Y）4、制度落實的記錄：要真實記錄。5、技術水平：要有原始確認證明。6、 工作計劃：單項性計劃（某一項工作的單項計劃），年度、半年、 季度計劃，A4紙4號字打印4 6頁。提供3年的工作計劃就可以， 還要有1年的工作計劃。（Y）7、工作總結：要有成效，

2、200次以上，動態(tài)評估。&實施情況：必須是紅頭文件，4 5頁A4紙。9、人才培養(yǎng)計劃：按細則。10、護理和院內感染等（二）科室提供原件1、科研成果：包括科研論文，前 3名作者。2、業(yè)務數據報表：3個人簽字，制表人、填表人、主管院長簽字,并有日期 3、病例：重點死亡病例和三級醫(yī)院開展的而我院目前沒有的病例4、院務會議記錄5、值班記錄（三）要求1、材料用 A4 紙，如有不同規(guī)格紙張用 A4 紙標襯2、提供復印件要求內容清楚、文字清晰、并標明原件出處3、提供照片和光盤的一律要求附紙質材料并有簡介的文字說明4、科室移交創(chuàng)建辦的資料，需經科主任簽字后填寫移交收條，雙方 簽名。二、醫(yī)院（一）成立醫(yī)院創(chuàng)建辦

3、公室 下設四個?？菩〗M：1、行政組2、臨床組3、醫(yī)技組4、綜合組小組成員最好每個科室保證醫(yī)護各 2 人，專職負責資料的準備。（二）確立重點專科（三）掛牌醫(yī)學院校的實習醫(yī)院（四）體現軟實力核心內容1、承擔質控中心或質控任務。2、承擔衛(wèi)生局?？婆嘤柣厝蝿?探3、承擔相關工作試點任務：一項以上。4、醫(yī)療質量萬里行總評分在前 25 名。5、優(yōu)質護理服務示范工程：單項評價前 10 名。 6、實施臨床路徑。 7、抗菌素臨床應用管理規(guī)范：要低于 50%8、近三年無安全責任事故（核心點） 。 9、近三年無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責任事故 （衛(wèi)生局不能有備案）10、平安醫(yī)院達標。 11、醫(yī)院感染管理嚴格。 12、

4、支農效果顯著：往一、二級醫(yī)院或社區(qū)派專家，承擔鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生 院和村衛(wèi)生室的業(yè)務技術指導和人員進修培訓。 13、科學合理用血（占了 5 個核心內容）。14、重要信息報送準時、準確。15、完成重大醫(yī)療保障任務。16、落實醫(yī)學檢查互認工作。 17、近三年受市縣政府表彰（每年 5-6 個證書），如“醫(yī)療安 全模范醫(yī)院”。18、推進預約掛號工作， 增加 50%診量、實現 3 個月預約和多種預 約掛號形式，有隨診登記記錄。19、病例首頁符合率大于 95% 20、急診科、手術室、 ICU 、氧氣站、財務科、人事部門是必查科 室。探21、急診科獨立設置，且所有內容都重要。 22、 ICU 編制流程：醫(yī)生：護士：床

5、位 =0.8：0.4：123、重癥醫(yī)學床位數占總床位的 8%24、在崗護士占衛(wèi)生技術人員總數大于 50%，且大專以上學歷者大 于 50%25、工程技術人員占全院技術人員比例不低于 1% 26、平均住院日小于 12 天。 27、調整性用藥小于 5%，開展特需服務要控制在 5%以下。28、開設晚間門診和節(jié)假日門診，公開出診信息，落實便民措施， 減少就醫(yī)等待。29、使用腕帶識別患者身份的標識， ICU 、手術室、急診室、新生 兒室（ 2 根），意識不清、搶救、輸血、傳染病、藥物過敏、交流障 礙的患者。且至少使用 2 種身份識別方式。30、對住院超過 30 天的患者進行管理與評價，有評價分析記錄。31

6、 、有院內評審資料目錄和科室評審資料目錄。32、藥事開會每年 4 次，記錄 6 次。三、應急預案1、醫(yī)院應急工作領導小組。2、醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)（院長是第一責任人） 。3、主管職能部門負責日常應急管理工作。4、有各部門各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務探5、醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程圖掛墻。探6、有應急隊伍，人員構成合理職責明確，隊伍組成垂直和水平關 系明晰、跨度合理。7、相關人員要知曉本部門、本崗位的履職要求。8、有信息報告和信息發(fā)布相關制度。9、有協(xié)調部門和協(xié)調人，有新聞發(fā)言人制度，指定 2-3 人。10、開展應急培訓和演練，每年 2 次。有總結分析、評價、持續(xù) 改進。 11

7、、編制各類應急預案，有總體預案和部門預案，人員的職責和 流程。 12、脆弱性分析（自查毛?。┓譃閷ｍ椥灶A案和科室專項性預案 （自 2006年以后的、不少于 15 個。）且有修訂。 13、有節(jié)假日及夜班應急工作預案，包括人員、應急物資、通訊 工具。四、急診綠色通道管理（1）、建立創(chuàng)傷、農藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠 產婦等重點病種的急診服務流程和規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服 務。（2）、開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓，實行合格上崗制度。（3）、組成質量與安全管理小組，能用核心制度加強急診檢診、 分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。（4）、急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉

8、診、轉科有病情交接。（5）、救護車配備齊全，心電圖機、血壓計、氧氣瓶、除顫器、 喉鏡、對講機、頸托等幾十種。（6）、司機至少具有 3 年以上安全駕駛記錄。五、醫(yī)院管理1、依法執(zhí)業(yè)：不準使用非衛(wèi)生技術人員，不超范圍執(zhí)業(yè)。探2、實行管理問責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用（三重一大）須集體討論、職代會通過并有記錄、 報批和公示。職工知曉率80% 3、各科室、部門責任明確，院長定期召開聯席會議、履行協(xié)調 職能。4、指定中長期發(fā)展規(guī)劃與年度計劃， 并與醫(yī)院的功能任務相一 致。六、人力資源管理1、建立健全人事管理制度。2、有專業(yè)技術人員資歷的認定、聘用、考核、評價管理體系， 建立

9、專業(yè)技術檔案。3、有崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設制 度并組織實行。4、加強重點學科建設和人才培養(yǎng)， 有學科帶頭人選拔與激勵機 制。5、建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與 改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。七、財務1、執(zhí)行會計法 、預算法、審計法、醫(yī)院會計制度 、 醫(yī)院財務制度等相關法律法規(guī)。2、財務機構設置合理，人員配置到位，財務管理體制和經濟核 算規(guī)范，財務制度健全，財務管理部門集中統(tǒng)一管理經濟活動。3、有規(guī)范的經濟活動決策機制和程序， 實行集體決策制度和責 任追究制度，實行總會計師制。探4、實行全成本核算下的績效考核方案。5、落實價格公示制度，提高

10、收費透明度，完善醫(yī)藥收費復核制 度，確保信息準確。6、執(zhí)行政府采購制度，高值耗材、化驗試劑、供應室、總務科 是重點。7、實行內部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經濟 運行進行定期評價與監(jiān)控， 3 個月做一次帳，第三方審計。審計結果 對院長負責。8、內部收入分配不得與業(yè)務收入掛鉤。八、醫(yī)德醫(yī)風管理1、有制度和獎懲措施，并認真落實。2、有制度與措施對醫(yī)院和職工不得通過職務便利謀取不正當利 益的情況進行監(jiān)控和約束。3、有院徽、院歌和口號。九、后勤保障管理1、有后勤保障管理組織、規(guī)章制度、人員崗位職責。探2、水、電、氣、物資供應滿足醫(yī)院運行需要，有具體可行的 措施與控制指標。有水、電、氣等后勤

11、保障的操作規(guī)范，合理配備人 員，職責明確，持證上崗。有警示標識，張貼和懸掛相關操作規(guī)范和 設備設施原理圖，實行 24 小時值班制。有應急預案和演練。有日常 進行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。有明確的故障報修、排 查、處理流程，有夜間和節(jié)假日的聯系維修方式和方法（ 3 個單位以 上）。3、為員工提供餐飲服務，為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng) 配餐和治療飲食，保障飲食衛(wèi)生安全。4、有健全的醫(yī)療廢物管理制度，對醫(yī)療廢物的收集、運送、暫 存、轉移登記造冊，操作人員職業(yè)防范符合規(guī)范，污水管理和處置符 合規(guī)定。5、安全保衛(wèi)組織機構健全，制度完善，人員、設備、設施要求 符合規(guī)范。6、安裝視頻監(jiān)控設施，

12、監(jiān)控室符合相關標準。重點在急診、手 術室、財務室、人事科、消毒供應室、氧氣站、新生兒室、 ICU 等。7、達到愛國衛(wèi)生運動標準和無煙醫(yī)院的相關要求。 十、消防安全管理1、有消防安全管理制度、教育制度、應急預案。2、有管理部門，管理措施和管理人員崗位職責。3、消防安全教育作為新員工培訓考核內容， 每年 2 次全院職工 消防安全教育。4、每月 2 次消防安全檢查，開展年度檢查、季度檢查、專項檢 查，有完整的檢查記錄。5、消防通道通暢，防火器材完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范。滅 火器材、壓力容器、電梯等按期年檢。6、加強重點部門消防安全防范與監(jiān)管，并有監(jiān)管記錄。7、職工熟悉消防安全知識，知曉報警，撲滅初

13、起火情，使用滅 火器，按預案疏散病人。8、科室消防安全職責管理落實到人，有應急分工。 十一、護理（一）護理管理組織體系1、四項內容護理分級管理 責任制護理（包干到床位） 4 張/人 整體護理優(yōu)質護理示范工程2、崗位說明書3、制定實施方案4、制定個性化護理計劃5、科室對落實情況進行月、季度檢查 1 次，并對問題有改進措施。探6、護理部對落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的 問題及時反饋，并提出整改建議。對科室落實情況有追蹤和成效評價， 有持續(xù)改進。（二）護理人員資源管理1、有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準， 同工同酬。 2、護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理

14、單元 護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。 3、實行彈性調配。 4、有績效考核制度，護理部和科主任雙向管理師績效的典型 內容。5、有在職培訓計劃、保障措施到位，有實施記錄。（三）臨床護理質量管理與改進1、有質量科追溯機制2、實施整體護理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質的護理服務。 3、提供術前術后護理，提供治療、用藥等護理措施并及時觀 察了解患者用藥和治療服務的反應，提供輸血治療服務。 4、建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。5、有 3 年護理服務規(guī)劃、目標及實施方案。6、有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。7、有優(yōu)質護理服務的目標和內涵，相關人員知曉率 8

15、0%，護 理人員知曉率 100%8、有細化、量化的優(yōu)質護理服務目標和落實措施。9、優(yōu)質護理病房覆蓋率 100%10、患者和醫(yī)護人員滿意度高。（四）護理安全管理1、有護理質量安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。探2、有主動報告護理不良事件與隱患信息的制度，改進措施到 位。 3、有護理不良事件的成因分析和改進機制。4、有護理風險防范措施，每年報告內容有跌倒、墜床、壓瘡、 管路滑脫、用藥錯誤等，報 15 起 100張床年。5、護理技術操作常見并發(fā)癥的預防和處理規(guī)范。6、有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓和演練。（五）特殊護理單元質量管理與監(jiān)測1、有手術室護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定和措施，護理部有 監(jiān)測改進效果的記錄。2、有供應室護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定和措施，護理部有 監(jiān)測改進效果的記錄。3、有新生兒室護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定和措施，護理部 有監(jiān)測改進效果的記錄。4、其他特殊護理單元的護理質量指標監(jiān)測和改進效果評價的記 錄。十二、醫(yī)療1、 有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。醫(yī)務科進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2、 實施臨床路徑。3、對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理 的數據庫。（1）、手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。（2）、手術后并發(fā)癥例數。（3）、手術后感染例數。（按手術風險評估表的要求分類