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中國礦業(yè)大學(xué)校外分散實(shí)習(xí)申請(qǐng)表 學(xué)生性別 班級(jí) 聯(lián)系 申請(qǐng)分散實(shí) 習(xí)的原因 實(shí)習(xí)性質(zhì) 認(rèn)識(shí)實(shí)習(xí) 實(shí)習(xí) 地點(diǎn) 省市 生產(chǎn)實(shí)習(xí) 單位全稱： 畢業(yè)實(shí)習(xí) 校外 指導(dǎo)實(shí) 習(xí)人員 姓名 職稱 學(xué)位 所學(xué)專業(yè) 聯(lián)系電話 實(shí)習(xí)起止時(shí) 實(shí)習(xí)進(jìn)度安排 時(shí) 間 應(yīng)完成的實(shí)習(xí)內(nèi)容 校內(nèi)指導(dǎo)教師意見 校內(nèi)指導(dǎo)教師 簽字： 校外實(shí)習(xí)指 導(dǎo)教師指導(dǎo) 分散實(shí)習(xí) 學(xué)生住宿 詳細(xì)地 分散實(shí)習(xí)接收單位意見： 領(lǐng)導(dǎo)簽字：公章：年月日 校外指導(dǎo)教師意見： 簽字：年月日 學(xué)生所在系（教研室、研究所）意見： 系（教研室、研究所）負(fù)責(zé)人簽字：年月日 學(xué)生所在學(xué)院意見： 主管院長簽字： 公章： 年 月 日 注：學(xué)院留原件，送學(xué)生本人、系（教研室、研究所）、接收單位復(fù)印件各一份 。 -3 -

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