甲亢護(hù)理常規(guī)

1、 第三節(jié)第三節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥病人的護(hù)理甲狀腺功能亢進(jìn)癥病人的護(hù)理 甲狀腺功能亢進(jìn)癥的護(hù)理甲狀腺功能亢進(jìn)癥的護(hù)理 Graves病突眼病突眼 課堂目標(biāo) 1、掌握甲亢的典型臨床表現(xiàn)。 2、熟悉甲亢的治療方法，能說(shuō)出抗甲狀腺藥物 的副作用。 3、熟記常用護(hù)理診斷或護(hù)理問(wèn)題 。 4、熟練掌握各項(xiàng)護(hù)理措施。 概概 述述 甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥 指組織暴露于過(guò)量甲狀指組織暴露于過(guò)量甲狀 腺激素條件下發(fā)生的一組臨床綜合征腺激素條件下發(fā)生的一組臨床綜合征 。 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥 指甲狀腺腺體本身產(chǎn)指甲狀腺腺體本身產(chǎn) 生生TH過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥。過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥。其中以其中以 Grave

2、sGraves?。ㄓ址Q彌漫性毒性甲狀腺腫）最?。ㄓ址Q彌漫性毒性甲狀腺腫）最 為多見(jiàn)。為多見(jiàn)。 主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn) 甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥 彌漫性甲狀腺腫彌漫性甲狀腺腫 眼征眼征 脛前黏液性水腫脛前黏液性水腫。 一一. .病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 病因病機(jī)病因病機(jī) 尚未完全闡明尚未完全闡明 病因病因 1.1.遺傳因素遺傳因素：GDGD有明顯的遺傳傾向。有明顯的遺傳傾向。 2.2.自身免疫自身免疫：GDGD病人的血清中存在病人的血清中存在TSHTSH受體抗體受體抗體 （TRAbTRAb）。是器官特異性）。是器官特異性自身免疫自身免疫性疾病。浸潤(rùn)性疾病。浸潤(rùn) 性突眼主要與性突眼主要與細(xì)胞免疫

3、細(xì)胞免疫有關(guān)。有關(guān)。 3.3.環(huán)境因素環(huán)境因素：應(yīng)激因素如細(xì)菌感染、創(chuàng)傷、精神刺：應(yīng)激因素如細(xì)菌感染、創(chuàng)傷、精神刺 激等因素破壞機(jī)體免疫穩(wěn)定性，使有免疫監(jiān)護(hù)和激等因素破壞機(jī)體免疫穩(wěn)定性，使有免疫監(jiān)護(hù)和 調(diào)節(jié)功能缺陷者發(fā)病。調(diào)節(jié)功能缺陷者發(fā)病。 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】 (一一) 健康史健康史 誘發(fā)因素誘發(fā)因素 有無(wú)精神刺激、感染、創(chuàng)傷 等因素。 情緒變化情緒變化日常生活狀況影響，有無(wú)急躁易怒，是 否易與家人或同事?tīng)?zhēng)執(zhí) 。 其他其他家族史，月經(jīng)、生育史。 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】 高代謝綜合征高代謝綜合征：疲乏無(wú)力、怕熱多汗、多食 善饑、體重下降及低熱。 精神神經(jīng)系統(tǒng)精神神經(jīng)系統(tǒng)：多言好動(dòng)、焦躁易怒、

4、失眠不安、注意力不集中，手、舌和眼瞼 震顫、腱反射亢進(jìn)。 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)：心悸氣短、心動(dòng)過(guò)速、S1 ，SBP，DBPBP；甲亢性心臟病。 1.甲狀腺毒癥 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)，稀便、排便次數(shù)增加。重者可 有肝大及肝功能異常，偶有黃疸。 肌肉骨骼系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng) ：肌無(wú)力及肌肉萎縮（慢性甲亢性肌肌無(wú)力及肌肉萎縮（慢性甲亢性肌 ?。?，周期性麻痹常為低血鉀。?。芷谛月楸猿榈脱?。主 其他其他：月經(jīng)紊亂，陽(yáng)痿；周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低，淋 巴細(xì)胞比例增加、單核細(xì)胞增多。 1.甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】 彌漫性、對(duì)稱性腫大，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。 質(zhì)軟、無(wú)壓痛。 甲狀腺上下極

5、可觸及震顫或聽(tīng)到血管雜音。 2.甲狀腺腫甲狀腺腫 2、甲狀腺腫大、甲狀腺腫大 呈彌漫性對(duì)稱性腫大，聞及血管雜音是甲亢并甲 腫的特點(diǎn)。 1度腫大 2度腫大 3度腫大 二二. . 眼征眼征 約有約有20%-50%20%-50%伴有眼征，突眼與甲亢癥狀的伴有眼征，突眼與甲亢癥狀的 出現(xiàn)可不一致，少數(shù)僅有突眼而缺少其他臨床出現(xiàn)可不一致，少數(shù)僅有突眼而缺少其他臨床 表現(xiàn)。按病變程度可分為單純性（干性、良性、表現(xiàn)。按病變程度可分為單純性（干性、良性、 非浸潤(rùn)性）和浸潤(rùn)性（水性、惡性）突眼兩類。非浸潤(rùn)性）和浸潤(rùn)性（水性、惡性）突眼兩類。 單純性突眼：?jiǎn)渭冃酝谎郏?眼球前突，突眼度不超過(guò)眼球前突，突眼度不超過(guò)

6、 18mm 18mm； 瞬目減少（瞬目減少（StellwagStellwag征）；征）； 上眼瞼攣縮、瞼裂寬，向前平視時(shí)，角膜上源上眼瞼攣縮、瞼裂寬，向前平視時(shí)，角膜上源 外露；外露； 雙眼下視時(shí)，上眼瞼不能隨眼球下落或下落滯雙眼下視時(shí)，上眼瞼不能隨眼球下落或下落滯 后于眼球（后于眼球（von Graefevon Graefe征）；征）； 上看前額皮膚不能皺起（上看前額皮膚不能皺起（JoffroyJoffroy征）征）; ; 兩眼看近物時(shí)，眼球向內(nèi)聚合不良（兩眼看近物時(shí)，眼球向內(nèi)聚合不良（MobiusMobius 征）。征）。 ） （ ） 治療前治療前 甲基強(qiáng)的松龍治甲基強(qiáng)的松龍治 療第療第3

7、天天 浸潤(rùn)性突眼 原有甲亢癥狀 加重 高熱39 心率快140- 240bmp 甲亢性心臟病甲亢性心臟病 主要表現(xiàn)為主要表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭、心律失常心臟增大、心力衰竭、心律失常 （以（以心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)最為常見(jiàn)）。最為常見(jiàn)）。 甲亢的特殊類型甲亢的特殊類型 * * 淡漠型甲亢（老年甲亢）淡漠型甲亢（老年甲亢）: :反應(yīng)遲鈍，淡漠，嗜睡、厭反應(yīng)遲鈍，淡漠，嗜睡、厭 食食 * * 妊娠期甲亢妊娠期甲亢 * * T T3 3型甲亢型甲亢 * * T T4 4 型甲亢 型甲亢 * * 亞臨床型甲亢亞臨床型甲亢 三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1.1.血清甲狀腺激素升高血清甲狀腺激素升高

8、TTTT3 3、TTTT4 4、FTFT3 3、FTFT4 4升高升高 TTTT3 3、TTTT4 4診斷價(jià)值低于診斷價(jià)值低于FTFT3 3、FTFT4 4 T T4 4 意義大于意義大于T T3 3 （ （T T4 4全部由甲狀腺產(chǎn)生，全部由甲狀腺產(chǎn)生，T T3 3 80% 80% 由由T4T4轉(zhuǎn)換轉(zhuǎn)換 ） 2. 2. 血清反血清反T T3 3（rTrT3 3）增高增高 3.3.促甲狀腺激素（促甲狀腺激素（TSHTSH）降低：是反映垂體軸或甲降低：是反映垂體軸或甲 狀腺功能最敏感的指標(biāo)。狀腺功能最敏感的指標(biāo)。 4.4.促甲狀腺激素釋放激素（促甲狀腺激素釋放激素（TRHTRH）興奮興奮 試驗(yàn)陰

9、性。試驗(yàn)陰性。 5.5.三碘甲狀腺原氨酸（三碘甲狀腺原氨酸（T3T3）抑制試驗(yàn)陰性：用于鑒別抑制試驗(yàn)陰性：用于鑒別 單純性甲狀腺腫和甲亢。單純性甲狀腺腫和甲亢。 6.6.甲狀腺刺激性抗體（甲狀腺刺激性抗體（TSAbTSAb）陽(yáng)性：是早期診斷陽(yáng)性：是早期診斷GDGD的的 重要指標(biāo)之一，可判斷病情活動(dòng)、復(fù)發(fā)，還可作為重要指標(biāo)之一，可判斷病情活動(dòng)、復(fù)發(fā)，還可作為 治療停藥的重要指標(biāo)。治療停藥的重要指標(biāo)。 7.7.影像學(xué)檢查：有助于甲狀腺性質(zhì)的診斷。影像學(xué)檢查：有助于甲狀腺性質(zhì)的診斷。 基礎(chǔ)代謝率（%）：（脈率+脈壓）-111 , 基礎(chǔ)代謝率是人體在清醒、安靜情況下能量代謝 率 正常正常輕度甲亢輕度甲

10、亢 中度甲亢中度甲亢 重度甲亢重度甲亢 10%20-30% 30-60%60% 四、治療要點(diǎn)四、治療要點(diǎn) 1.1.抗甲狀腺藥：抑制抗甲狀腺藥：抑制T3T3、T4T4合成合成 硫脲類：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶硫脲類：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶 咪唑類：他巴唑、甲亢平咪唑類：他巴唑、甲亢平 2.2.放射碘治療：如放射性放射碘治療：如放射性131 131I I等 等 3.3.手術(shù)治療：手術(shù)治療：甲狀腺次全切除術(shù)甲狀腺次全切除術(shù) 4.4.輔助用藥：輔助用藥：受體阻滯劑等。受體阻滯劑等。 又稱又稱PTUPTU，阻止阻止T T4 4 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) T T3 3，甲狀腺危象首選甲狀腺危象首選 破壞破壞 甲狀腺甲狀

11、腺 5.5.甲狀腺危象的搶救：甲狀腺危象的搶救： * * 去除誘因去除誘因 * * 吸氧吸氧 * * 降溫：物理，藥物降溫（異丙嗪降溫：物理，藥物降溫（異丙嗪 + + 度冷丁）度冷?。?* * 用藥：用藥： PTU PTU 復(fù)方碘溶液復(fù)方碘溶液 心得安心得安 HCHC 過(guò)過(guò)1-21-2小時(shí)小時(shí) 首選首選 用利尿劑、免疫抑制劑、球后放療、甲狀用利尿劑、免疫抑制劑、球后放療、甲狀 腺片腺片 + + 抗甲狀腺藥?？辜谞钕偎?。 五、護(hù)理五、護(hù)理 【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】 1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與代謝率增 高、消化吸收障礙有關(guān)。 2.活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 與蛋白質(zhì)分解

12、增加、甲亢性 心臟病、肌無(wú)力等因素有關(guān)。 3.有組織完整性受損的危險(xiǎn)有組織完整性受損的危險(xiǎn) 與浸潤(rùn)性突 眼有關(guān)。 4.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 甲狀腺危象。 【護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)】 病人進(jìn)食量減少，體重增加。 活動(dòng)量逐步增加，活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯不適 。 能采用正確的保護(hù)眼睛的方法，不發(fā) 生角膜損傷 。 【護(hù)理措施護(hù)理措施】 1 .環(huán)境和休息 環(huán)境舒適，避免嘈雜。依病情 指導(dǎo)休息。 2 .飲食護(hù)理 高熱量、高蛋白、高維生素及礦 物質(zhì)豐富的飲食，主食足量，多攝取新鮮蔬菜 和水果，避免刺激性及含碘豐富的食物，多飲 水。 （二）、護(hù)理措施 每天飲水20003000ml。心臟疾患除 外 禁止攝入刺激性的食物及飲料，

13、如濃茶、 咖啡等，以免引起病人精神興奮。限制 高纖維食物。 避免吃含碘豐富的食物如海帶、紫菜等， 以免促進(jìn)甲狀腺激素合成。 對(duì)癥護(hù)理對(duì)癥護(hù)理 心悸：合理休息，必要時(shí)按醫(yī)囑用藥。心悸：合理休息，必要時(shí)按醫(yī)囑用藥。 怕熱：通風(fēng)良好，涼爽，隨時(shí)更換怕熱：通風(fēng)良好，涼爽，隨時(shí)更換 突眼：保護(hù)眼睛護(hù)理。突眼：保護(hù)眼睛護(hù)理。 【護(hù)理措施護(hù)理措施】 1 .觀察T、P、HR、BP和BMR以判斷病情。 2 .情緒穩(wěn)定、情緒穩(wěn)定、脈搏減慢、體重增加是治療有效 的標(biāo)志 3 .監(jiān)測(cè)激素水平。 4 .觀察甲狀腺危象早期表現(xiàn)：高熱、心動(dòng)過(guò)速、 大汗淋漓、譫妄。 （二）（二） 病情觀察病情觀察 【護(hù)理措施護(hù)理措施】 （三（

14、三）眼部護(hù)理）眼部護(hù)理 戴深色眼鏡，復(fù)視者戴單側(cè)眼罩。 保持眼部濕潤(rùn)，防感染，勿用手直接揉搓眼睛 。 睡眠或休息時(shí)抬高頭部，減輕球后水腫。 使用免疫抑制劑及甲狀腺素片控制浸潤(rùn)性突眼 。 定期眼科角膜檢查。 【護(hù)理措施】藥物護(hù)理【護(hù)理措施】藥物護(hù)理 1 . ATD治療的護(hù)理治療的護(hù)理 機(jī)制：抑制甲狀腺激素合成。 ATD分類：硫脲類和咪唑類。 療程：治療期、減量期和維持期；1.52年。 不良反應(yīng) ：粒細(xì)胞減少和皮疹。 注意：開(kāi)始治療監(jiān)測(cè)血象；白細(xì)胞低于3109/L或中 性粒細(xì)胞低于1.5109/L，應(yīng)立即停藥 ；癥狀緩解但 甲狀腺反增大或突眼加重，應(yīng)遵醫(yī)囑加服甲狀腺片。 肝功能損害時(shí)停藥 【護(hù)理措

15、施護(hù)理措施】 2 . 131I治療的護(hù)理治療的護(hù)理 機(jī)制：131I釋放射線，破壞甲狀腺 組織細(xì)胞。 用法：空腹服用131I。 注意： 治療前后1個(gè)月禁碘 服藥后2h內(nèi)不吃固體食物 服藥后24h內(nèi)避免咳嗽以減少131I的丟失 服藥后23日飲水20003000ml/d以增加排 尿 服藥后第1周避免用手按壓甲狀腺 服用131I后病人的排泄物、衣服、被褥及用具 等需單獨(dú)存放，待放射作用消失后再做清潔處 理。 1. 休息與體位休息與體位: 絕對(duì)臥床休息，必要時(shí)鎮(zhèn)靜劑。半臥位， 給氧，迅速建立靜脈通路。 2.用藥護(hù)理用藥護(hù)理: 丙硫氧嘧啶、碘劑、糖皮質(zhì)激素、阻滯劑。 3.病情監(jiān)測(cè)病情監(jiān)測(cè):監(jiān)測(cè)生命體征，評(píng)估意識(shí)狀況和心腎功能。 4.對(duì)癥護(hù)理對(duì)癥護(hù)理: 高熱時(shí)先物理,必要時(shí)施行人工冬眠降溫。 5.營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持:維持營(yíng)養(yǎng)與體液平衡。 6.治療配合治療配合:用血透、腹透或血漿置換等措施降低血TH濃 度者應(yīng)做好相應(yīng)的護(hù)理。 （五）甲狀腺危象搶救配合（五）甲狀腺危象搶救配合 【護(hù)理措施護(hù)理措施】 （六）心理護(hù)理（六）心理護(hù)理 l 告知