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文檔簡介
1、2014年度嚴(yán)重精神障礙管理治療工作表格匯總 基理遊填寫并上報(bào)信息系統(tǒng)的表格: 表行為異常人員線索調(diào)查問題清單 表1-2重性精神疾病線索調(diào)查登記表 表1-3個人基本信息表 表1-4重性精神疾病患者個人信息補(bǔ)充表 表1-5重性精神疾病患者個人信息和隨訪信息補(bǔ)充表 表1-6參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書 表1-7重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表 表1-8重性精神疾病失訪(死亡)患者登記表 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)信息系統(tǒng)的表格: 表2-1重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置知情同意書 表2-2重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置記錄單 精神??漆t(yī)院或有精神科的綜合醫(yī)院填寫并上報(bào)信息系統(tǒng)的表格: 表1-9重性精神疾病患者出院
2、信息單 精神??漆t(yī)院或有精神科的綜合醫(yī)院填寫的表格: 表1-2重性精神疾病線索調(diào)查登記表 表2-1重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置知情同意書 表2-2重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置記錄單 市(州)級項(xiàng)目辦填寫并上報(bào)信息系統(tǒng)的表格: 表2-3非在管重性精神疾病患者應(yīng)急醫(yī)療處置月報(bào)表 登級晅亙處填寫并上報(bào)信息系統(tǒng)的表格: 表3-1重性精神疾病患者危險(xiǎn)行為發(fā)生情況年度報(bào)表 表3-2重性精神疾病管理治療工作機(jī)構(gòu)及人員情況年度報(bào)表 表3-3重性精神疾病管理治療工作基本情況年度報(bào)表 表3-4重性精神疾病管理治療工作年度報(bào)表 表11行為異常人員線索調(diào)查問題清單 指導(dǎo)語:為了促進(jìn)公眾的健康,我們需要了解您身邊的人(居委會的
3、居民,村里的 人,家中的人)是否曾經(jīng)出現(xiàn)下述情況,不論何時有過,現(xiàn)在好或沒好,都請您回答我 的提問。我們保證對您提供的信息保密,謝謝您的幫助?,F(xiàn)在請問您,有沒有人發(fā)生過 以下情況: 1. 曾經(jīng)住精神病院,目前在家。 有 沒有 2. 因精神異常而被關(guān)鎖在家。 有 沒有 3. 經(jīng)常胡言亂語,或者說一些別人聽不懂、或者不符合實(shí)際的話。 有 沒有 (比如說自己能夠和神仙或者看不見的人說話、自己本事特別大,等等X 4. 經(jīng)常無故吵鬧、砸東西、打人,不是因?yàn)楹茸砹司啤?有 沒有 5. 經(jīng)常自言自語自笑,或者表情呆滯,或者古怪。 有 沒有 6. 在公共場合行為舉止古怪,衣衫不整,甚至赤身露體。 有 沒有 7
4、. 疑心特別大,懷疑周圍的人都在議論他或者害他(比如給他下毒,等等 有 沒有 8. 過分話多(說個不停),活動多,到處舌胞,亂管閑事等。 有 沒有 9. 對人過分冷淡,寡言少語、動作慢、什么事情都不做,甚至整天躺在床上。 有 沒有 10. 自殺,或者自殘。 有 沒有 11. 無故不上學(xué)、不上班、不出家門、不和任何人接觸。 有 沒有 注釋: 1. 本問題清單用于精神疾病線索調(diào)查,由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生或經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員 (如護(hù)士)在對知情人調(diào)查提問時填寫。 2. 調(diào)查提問時逐條向知情人解釋清楚,使知情人真正了解問題的含義。 3. 每個問題答為有或沒有。 4. 當(dāng)知情人回答有人符合任何一條中任何
5、一點(diǎn)癥狀時,應(yīng)當(dāng)逬一步了解該人的姓名、 性別、住址等情況,填寫重性精神疾病線索調(diào)查登記表。 填表機(jī)構(gòu)名稱:填表人:填表時間:年 月 日 表2重性精神疾病線索調(diào)查登記表 省(自治區(qū).直轄市)市(地.州.盟)縣(市.區(qū))街道(鄉(xiāng).鎮(zhèn))社區(qū)(村) 編 姓名 (1) 性別 (2) 年齡 (3) 工作單位及職業(yè) (4) 家庭詳細(xì)地址和電話 (5) 監(jiān)護(hù) 人 姓名 (6) 與監(jiān) 護(hù)人 關(guān)系 (7) 符合“線索調(diào) 查問題清單” 第幾條 (8) 診斷 (9) 精神科執(zhí) 叩醫(yī)師簽 名及日期 (10) 診斷復(fù)核 (11) 精神科執(zhí) 業(yè)佞師簽 名及日期 (12) 注:1 本表由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫至(8
6、)后,報(bào)縣(區(qū))級精防機(jī)構(gòu)。如果監(jiān)護(hù)人拒絕接受診斷f則在第(9 )項(xiàng)診斷欄填寫拒絕后, 報(bào)縣(區(qū))級精防機(jī)構(gòu)。 2精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對確走重性精神疾病診斷的,在第(9 )項(xiàng)診斷欄中填寫疾病名稱;對不能確定診斷的,在診斷欄中填寫待核查;對排除診 斷的,在診斷欄中填寫 翔勝,并簽名。 3. 不能確定診斷的,請上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行診斷復(fù)核,在第(11)項(xiàng)診斷復(fù)核一欄中填寫疾病名稱并簽名。 4本表原件保存在縣(區(qū))級精防機(jī)構(gòu),復(fù)印件反饋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。 填表機(jī)構(gòu)名稱:填表人: 電話: 日期:年月日 診斷機(jī)構(gòu)名稱:主管人員:電話:日期:年 月 日 診斷復(fù)核機(jī)構(gòu)名稱: 主管人
7、員:電話: 日期: 年 月 日 表丄3個人基本信息表 姓名:編號口口口 性別 0未知的性別 1男 2女9未說明的性別 出生 日期 身份證號 工作單位 本人電話 聯(lián)系人姓名 聯(lián)系人 電話 常住類型 1戶籍 2非戶籍口 民族 1漢族2少數(shù)民族 血 型 1A型 2B型 30型 4AB型 5不詳/RH陰性:1.否 2是 3不詳 / 文化程度 1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)??萍耙陨?不詳 職業(yè) 1國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人 員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操 作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)
8、人員 婚姻狀況 1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況口 醫(yī)療費(fèi)用 支付方式 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他匚/匚人 1無 有:2青毒素3磺胺 4鏈毒素 5其他/ 暴露史 1無 有:2懾品 3毒物 4射線 既 往 史 疾病 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法走傳染病12職業(yè)病 13其他 確診時間年月/口確診時間年月/口確診時間年月 確診時間年月/口確診時間年月/口確診時間年月 手術(shù) 1無 2有:名稱1時間/鋼2時間口 外傷 1無
9、 2有:名稱1時間/飭2時間口 輸血 1無 2有:原因1時間 時間口 /W 家族史 父親 / 母親 / 兄弟瞬 / 子女 / 1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性瘤7腦卒中 8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他 遺傳病史 1無2有:疾病名稱口 殘疾情況 1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾 6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾/ 生活環(huán)境* 廚房排風(fēng)設(shè)施 1無2油煙機(jī) 3換氣扇 4煙囪口 燃料類型 1液化氣 2煤3天然氣 4沼氣 5柴火6具他 飲水 1自來水 2經(jīng)凈化過濾的水 3井水4河湖水5塘水6其 口 他 廁所 1衛(wèi)生廁所2 格或格糞池式3馬桶4露天糞坑
10、5簡易棚廁口 禽畜欄 1單設(shè)2室內(nèi)3室夕卜 填表說明 1.本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動,可在原條 目處修改,并注明修改時間。 2 性別:按照國標(biāo)分為未知的性SU、男、女及未說明的性 3 出生日期:根據(jù)居民身份證的出生日期,按照年(4位);月(2位1 0(2位) 順序填寫,如19490101. 4. 工作單位:應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱; 下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。 5. 聯(lián)系人姓名:填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名。 6 .民族:少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱,如彝族、回族等。 7 血型:在前一個口內(nèi)填寫與ABO血型對應(yīng)編號的數(shù)字
11、;在后一個”內(nèi)填寫 是否為RH陰性對應(yīng)編號的數(shù)字。 8. 文化程度:指截至建檔時間,本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所 相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。 9. 藥物過敏史:表中藥物過敏主要列出青毒素、磺胺或者鏈毒素過敏,如有其他藥物 過敏,請?jiān)谄渌麢谥袑懨髅Q,可以多選。 10 既往史:包括疾病史、手術(shù)史、夕卜傷史和輸血史。 (1) 疾病 填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病,包括建檔時還未治愈的慢性病或某 些反復(fù)發(fā)作的疾病,并寫明確診時間,如有惡性腫瘤,請寫明具體的部位或疾病名稱,如有 職業(yè)病,請?zhí)顚懢唧w名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級及以上醫(yī)院的正式診 斷為依據(jù),有病史卡的以卡上的疾病名稱
12、為準(zhǔn),沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確 診斷的。可以多選。 (2) 手術(shù) 填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有,應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時間。 (3 )夕卜傷 填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有,應(yīng)填寫具體外傷名稱和 發(fā)生時間。 (4)輸血 填寫曾經(jīng)接受過的輸血情況。如有,應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。 11 家族史:指直系親屬(父親、母親、兄弟姐妹、子女)中是否患過所列出的具有 遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應(yīng)編號的數(shù)字,沒有列出的請?jiān)?”上寫明??梢远噙x。 12住活壞境:農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時需根據(jù)實(shí)際情況選擇填寫此項(xiàng)。 表丄4重性精神疾病患者個人信息補(bǔ)
13、充表 姓名:編號口 - 監(jiān)護(hù)人姓名 與患者關(guān)系 監(jiān)護(hù)人住址 監(jiān)護(hù)人電話 轄區(qū)村(居)委會聯(lián)系人、電話 知情同意 1同意參加管理0不同意參加管理 簽字:口 簽字時間年月日 初次發(fā)病時間 年月日 既往主要癥狀 1幻覺2乂流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷 人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他 / 既往治 療情況 門診 1未治2間斷門診治療3連續(xù)門診治療 首次抗精神病藥治療時間年 月日 住院 曾住精神??漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神??拼?目前診斷情況 診斷確診醫(yī)院確診日期 最近一次 治療效果 1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化 4加重口 患病對家庭 社會的影響 1輕度滋事次 2肇事次 3
14、肇禍次 4自傷次 5自殺未遂次 6無 關(guān)鎖情況 1無關(guān)鎖 2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除口 經(jīng)濟(jì)狀況 1貧困,在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下2非貧困3不詳 ??漆t(yī)生的意見 (如果有請記錄) 填表日期 年 月日 醫(yī)生簽宇 填表說明 1.對于重性精神疾病患者,在建立居民健康檔案時,除填寫個人基本信息表外,還應(yīng) 填寫此表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個人信息有所變更時,要及時變更。 2 .監(jiān)護(hù)人姓名:法律規(guī)走的、目前行使監(jiān)護(hù)職責(zé)的人。 3 .監(jiān)護(hù)人住址及監(jiān)護(hù)人電話:填寫患者監(jiān)護(hù)人目前的居住地址及可以隨時聯(lián)系的電話。 4. 初次發(fā)病時間:患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時間,盡可能精確,可只填寫到年份。 5. 既往主要癥狀:根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填
15、寫此表之時的情況,填寫患者曾出現(xiàn)過 的主要癥狀。 6. 既往治療情況:根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫。首次抗精神病藥治療時 間,盡可能精確,可只填寫到年份。若未住過精神??漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科,填寫“0, 住過院的填寫次數(shù)。 7. 目前診斷情況:填寫患者目前所患精神疾病的診斷名稱,并填寫確診醫(yī)院名稱和日 期。 8患病對家庭社會的影響:根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況,若未發(fā)生 過,填寫0;若發(fā)生過,填寫相應(yīng)的次數(shù)。 輕度滋事:是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情,例如患者打、罵他人或者 擾亂秩序,但沒有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的,屬于此類。 肇事:是指患者的行為觸犯了我國治安管理處
16、罰法但未觸犯刑法,例如患者有 行兇傷人毀物等,但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。 肇禍:是指患者的行為觸犯了刑法,屬于犯罪行為的。 9 關(guān)鎖情況:關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的,使用某種工具(如繩索、鐵鏈、鐵籠等)限制 患者的行動自由。 10 .經(jīng)濟(jì)狀況:指患者經(jīng)濟(jì)狀況。貧困指低保戶。 11 .??漆t(yī)生意見:是指建檔時由家屬提供或患者原治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的精神??漆t(yī) 生的意見。如沒有相關(guān)信息則填寫“無。 表:重性精神疾病患者個人信息和隨訪信息補(bǔ)充表 姓名:編號: 職業(yè) 1在岡工人 4下崗或無業(yè) 7專業(yè)技術(shù)人員 2在崗管理者 5在校學(xué)生 8其他 3.農(nóng)民 6退休 9.不詳 1.文盲 2.半文盲 3.小學(xué) 文化程度
17、4初中 5高中或初中 6.大專 7.大學(xué) 8大學(xué)以上 9.不詳 兩糸二代 重性精神疾病家族史 0否 1有 9不詳 是否納入管理(指686或基 本公共衛(wèi)生勢等的隨訪) 0否 1是 納入管理時間(指第一次隨 年 月日 訪的時間) 注:兩系三代指直系和旁系親屬(外)祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、(外)孫子女、叔姑 ft姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。 表1-6參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書 患者姓名:性別:出生年月(公歷):年月日 現(xiàn)住址:?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市)市(地、州、盟)縣(市、區(qū))街道(鄉(xiāng)、 鎮(zhèn))社區(qū)(村)號 診斷: 知情同意書簽字人姓名:與患者關(guān)系:患者本人監(jiān)護(hù)人 親屬知 情
18、同意書簽字人現(xiàn)住址:省 聯(lián)系電話: 本人(代表患者)同意下列事項(xiàng): 為有利于今后得到連續(xù)性的治療和康復(fù),同意加入居住地的重性精神疾病管理治療網(wǎng) 絡(luò),并接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室)的隨訪和康復(fù) 指導(dǎo)。 同意由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服勢站(或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院W村衛(wèi)生室)收集相關(guān) 信息。授權(quán)醫(yī)院將住院期間診療情況、治療方案及在社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)康復(fù)措施建議等事項(xiàng),以重性 精神疾病患者出院信息單的書面形式,轉(zhuǎn)至居住地的精防機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服勢中心和社區(qū) 衛(wèi)生勢站(或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室X 患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò),有權(quán)接受居住地精防機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服 務(wù)中心和社
19、區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室)的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。 患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò),其個人信息以及有關(guān)重性精神疾病的治療、 康復(fù)、隨訪等信息將受到隱私保護(hù),所有信息只用于提供服務(wù)。 以上參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書內(nèi)容,本人已仔細(xì)閱讀并理解,獲得 了充分的知情同意權(quán)。為此,本人自愿做岀以下選擇,并簽字。 ()同意參加社區(qū)網(wǎng)絡(luò)管理 ()不同意參加社區(qū)網(wǎng)絡(luò)管理,但同意定期前往精神科門診復(fù)診 ()不同意參加社區(qū)網(wǎng)絡(luò)管理,也不同意前往精神科門診復(fù)診 簽字人(簽名): 簽字時間:年 月 日 表芬7重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表 姓名:編號口 - 隨訪日期 年月日 危險(xiǎn)性 0 (0
20、 級)1(1級)2(2 級)3(3 級)4(4 級)5 (5 級)口 目刖癥狀 1幻覺2處流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物 8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他 自知力 1自知力完全2自知力不全3自知力缺失口 睡眠情況 1良好2般3較差口 飲食情況 1良好2般3較差口 社會 功能 情況 個人生活料理 1良好 2般3較差 家務(wù)勞動 1良好 2般3較差 生產(chǎn)勞動及工作 1良好2般3較差 9此項(xiàng)不話用 學(xué)習(xí)能力 1良好 2般3較差 社會人際交往 1良好 2 般3較差 患病對家庭 :i亠厶的彫n向 1輕度滋事次2筆事次3肇禍次 關(guān)鎖情況 1無關(guān)鎖 2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除
21、口 住院情況 0從未住院1目刖正在住院2既往住院,現(xiàn)未住院 末次出院時間年月日 實(shí)驗(yàn)室緒 1無2有口 服藥依從性 1規(guī)律2間斷3不服藥 藥物不良反應(yīng) 1無2有口 治療效果 1痊愈2好轉(zhuǎn) 3無變化 4加重口 是否轉(zhuǎn)診 1否 2是 轉(zhuǎn)診原因:口 轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室: 用藥情況 藥物1: 用法:每日(月)次 每次劑星 mq 藥物2 : 用法:每日(月)次 每次劑呈 mg 藥物3 : 用法:每日(月)次 每次劑量 mq 康復(fù)措施 1生活勞動能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會交往5其他 / 本次隨訪分類 1不穩(wěn)走2基本穩(wěn)走3穩(wěn)走0未訪到 下次隨訪日期 年 月日 隨訪更牛符名 填表說明 1目前癥狀:填寫從上次隨
22、訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。 2自知力:是患者對其自身精神狀態(tài)的認(rèn)識能力。 自知力完全:患者精神癥狀消失,真正認(rèn)識到自己有病,能透徹認(rèn)識到哪些是 病態(tài)表現(xiàn),并認(rèn)為需要治療。 自知力不全:患者承認(rèn)有病,但缺乏正確認(rèn)識和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力。 自知力缺失:患者否認(rèn)自己有病。 3患病對家庭社會的影響:填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。若未 發(fā)生過,填寫0;若發(fā)生過,填寫相應(yīng)的次數(shù)。 4.實(shí)驗(yàn)室檢查:記錄從上次隨訪到此次隨訪期間的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,包括在 上級醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。 5 服藥依從性:規(guī)律為按醫(yī)囑服藥,間斷為未按醫(yī)囑服藥,服藥頻次 或數(shù)量不足,不服藥即為醫(yī)生開了處方,但患者未使用此
23、藥。 6藥物不良反應(yīng):如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應(yīng),應(yīng)具體描述 哪種藥物,以及何種不良反應(yīng)。 7 .此次隨訪分類:根據(jù)從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進(jìn)行選擇。 未訪到指本次隨訪階段因各種情況未能直接或間接訪問到患者。 8.是否轉(zhuǎn)診:根據(jù)患者此次隨訪的情況,確定是否要轉(zhuǎn)診,若給出患者轉(zhuǎn)診 建議,填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)院的具體名稱。 9 用藥情況:根據(jù)患者的總體情況,填寫患者即將服用的抗精神病藥物名稱, 并寫明用法。 10 康復(fù)措施:根據(jù)患者此次隨訪的情況,給出應(yīng)采取的康復(fù)措施,可以多選。 11.下次隨訪日期:根據(jù)患者的情況確定下次隨訪時間,并告知患者和家屬。 表1-8重性精神疾病失訪(死亡
24、)患者登記表 報(bào)告期間:自 年月日至 年月日 填報(bào)單位:報(bào)告人:填報(bào)時間:_年月日 患者姓名 mo 年齡 ek=i 失訪原因2 死亡原因3 死亡時間(年月日) 注:1.該表由社區(qū)衛(wèi)生勢中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫,每月報(bào)縣(區(qū))級精防機(jī)構(gòu)。如果沒有, 需要零報(bào)告。 2. 失訪原因(標(biāo)出以下編號或?qū)懗鼍唧w原因):畝亡?卜出打工遷居他處走失 連續(xù)3次失訪 其他(請說明):。 3. 死亡原因(標(biāo)出以下編號或?qū)懗鼍唧w原因): 軀體疾?。ㄟx適合項(xiàng)目,其他請具體說明):腦岀血、月因結(jié)核瘤、腦襄蟲病、肝膿腫、肺 動脈栓塞、急性肝壞死、中毒性菌痢、癲癇、尿毒癥、月西血管瘤、胰島細(xì)胞瘤、大葉性肺炎、 心肌梗死、中毒性肝
25、炎、肝性腦病、腎性病、冠病及心履、腫瘤、其他。 自殺(選適合項(xiàng)目,其他請具體說明):自縊、服毒(精神藥物、農(nóng)藥、滅鼠藥、其他 投河、撞車、跳樓、觸電、自焚、自刎、割腕、臥軌、其他。 他殺(選適合項(xiàng)目,其他請具體說明):中毒(精神藥物、農(nóng)藥、滅鼠 藥、其他1墜河、撞車、墜樓、觸電、縱火、刀刺、其他。 意外(選適合項(xiàng)且,其他請具體說明):中毒(精神藥物、農(nóng)藥、滅 鼠藥、其他)墜河、撞車、高墜、觸電縱火、刀刺、跌倒、其他。 并發(fā)癥:粒細(xì)胞缺乏癥、中毒性肝炎、剝脫性皮炎、中毒性休克、水電解質(zhì)紊亂、其他。 其他(請說明): 表重性精神疾病患者岀院信息單 (基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱): 現(xiàn)有患者從我院出院,(患者
26、本人 監(jiān)護(hù)人 近親屬)已簽署參加重性精神疾病管理治療 網(wǎng)絡(luò)知情同意書同意登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)。以下是患者有關(guān)信息。 患者姓名 性別 1男 2女 岀生日期年 月日 家庭電話 聯(lián)系人電話 常住類型 1戶籍 2非戶籍 民族1漢族2少數(shù)民族 初次發(fā)病時間 既彳竝要癥狀 1幻覺2父流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人 毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他 患病對家庭 社會的影響 1輕度滋事次 2肇 4自傷次5自 其他需要說明的特殊情萬 事次 3肇禍次 殺未遂_次 既往治 療情況 門診 1未治2間斷門診治療3連續(xù)門診治療 住院 曾住精神??漆t(yī)院次(含此次住院)
27、病案號 門診:住院: 住院診斷 診斷確診日期:年月日 住院用藥 藥物1: 用法:每日(月)次 每次列量 mg 藥物2 : 用法:每日(月)次 每次列星 mg 藥物3 : 用法:每日(月)次 每次列呈 mg 住院康復(fù)措施 1生活勞動能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會交往5其他 住院療效 1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化 4加重 本次住院患者是 否獲得經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助 1衛(wèi)生部門 2民政部門3殘聯(lián) 4公安 5慈善機(jī)構(gòu) 6其他9無 既往關(guān)鎖情況 1無關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除 下一步治療方案及康復(fù)建議: 用藥 藥物1: 用法:每日(月)次 每次列呈 mg 藥物2 : 用法:每日(月)次 每次劑呈 mg 藥物3 : 用法:每日(
28、月)次 每次劑呈 mg 康復(fù)措施 1生活勞動能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會交往5其他 經(jīng)治醫(yī)生(簽字):聯(lián)系電話: 醫(yī)院名稱: 年 月日 表24重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置知情同意書 接受應(yīng)急醫(yī)療處置人員姓名:性別:年齡: 現(xiàn)住址:省(自治區(qū)、直轄市)市(地、州、盟)縣(市、區(qū))街道 侈、鎮(zhèn))社區(qū)(村)號 應(yīng)急醫(yī)療處置單位(全稱): 根據(jù)目前所掌握的資料,現(xiàn)對患者提岀如下醫(yī)學(xué)意見(在相應(yīng)處填寫或劃V”): 該人員為(疾病名稱)疾病的(患 者疑似患者 由于(已經(jīng)可能)岀現(xiàn)(危險(xiǎn)行為 自傷自殺行為嚴(yán)重或急性藥物不 良反應(yīng)藥物過量),(已經(jīng)將給)本人或他人的身體、財(cái)物造成損失,需要通過醫(yī)療措施 予以制止
29、或避免。 根據(jù)現(xiàn)場情況判斷,必須立即對該人員采?。ìF(xiàn)場臨時性應(yīng)急醫(yī)療處置 精神科門 診留觀 精神科緊急住院治療)措施。一旦病情得到控制,對本人或他人的危險(xiǎn)基本消除,這 種措施將予以解除。 以上醫(yī)學(xué)意見已送達(dá)該人員的(監(jiān)護(hù)人 家屬);因客觀原因(注明原 因:),本醫(yī)學(xué)意 見不能立即送達(dá)該人員監(jiān)護(hù)人(家屬),則由公安機(jī)關(guān)現(xiàn)場執(zhí)行公務(wù)的人員簽字證實(shí)。 精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師(1): 時間: 年 月 日 時 精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師(2 ): 時間: 年 月 日 時 監(jiān)護(hù)人(家屬)意見: 監(jiān)護(hù)人(家屬)簽名: 聯(lián)系電話: 時間: 年 月 日 時 參與現(xiàn)場處理的公安機(jī)關(guān)名稱(全稱): 公安機(jī)關(guān)公務(wù)人員: 警號: 聯(lián)系電話
30、: 時間: 年 月 日 時 表2-2重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置記錄單 應(yīng)急醫(yī)療處置單位: 患者姓名 性別 年齡 患者編號(非本地患者填身份證號) 第一處置地點(diǎn) 報(bào)告人 報(bào)告時間 報(bào)告途徑 報(bào)告人身份 (劃V) 監(jiān)護(hù)人親屬目擊者 警察 社區(qū)管理者 其他 處置開始時間 處置結(jié)束時間 現(xiàn)場情況簡要描述 (包括患者當(dāng)時的表現(xiàn)、 人員財(cái)產(chǎn)損失、大致處置 過程等情況) 執(zhí)行人員 精神科醫(yī)疔 精神科醫(yī)疔 公安機(jī)關(guān)令 B1:精神科護(hù)士1: B 2:精神科護(hù)士 2: 弓稱:簽字人: 處置緣由 (劃V) 輕度滋事肇事肇禍其他危險(xiǎn)行為自傷自殺行為 急性或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)其他情況: 主要處置措施 (劃V) 現(xiàn)場臨時性處
31、置精神科門診/急診留觀 精神科緊急住院會診 其他: 診斷 確走診斷: 疑似診斷: 處置逝 自愿治療保護(hù)性治療強(qiáng)制性治療 資料斂 精神科門診 精神科住院部 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 處置效果 有效部分制無效 處置對象來源 當(dāng)?shù)爻W?已經(jīng)納入重性精神疾病管理治療 當(dāng)?shù)爻W?沒有納入重性精神疾病管理治療 非本地常住居民 費(fèi)用支付方式 自費(fèi)免費(fèi) 填報(bào)人:填報(bào)時間:年月日 表23 非在管重性精神疾病患者應(yīng)急醫(yī)療處置月報(bào)表 報(bào)告月:年月 單位 人數(shù) 人次數(shù) 處置緣由 輕度滋事 人 人次 肇事肇禍 人 人次 其他危險(xiǎn)行為 人 人次 自傷自殺行為 人 人次 急性或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng) 人 人次 其他 人
32、 人次 處置措施 現(xiàn)場臨時性處置 人 人次 精神科門診/急診留觀 人 人次 精神科緊急住院 人 人次 會診 人 人次 其他 人 人次 確走診斷 精神分裂癥 人 偏執(zhí)性精神病 人 分裂情感性瞳礙 人 雙相(情感)障礙 人 癲癇所致精神障礙 人 精神發(fā)育遲滯 人 其他精神疾病診斷 人 疑似診斷 人 處置性質(zhì) 自愿治療 人 人次 佛戶性治療 人 人次 強(qiáng)制性治療 人 人次 處置對象來源 當(dāng)?shù)鼐幼?,已?jīng)納入重性精神疾病管理治療 當(dāng)?shù)鼐幼?,沒有納入重性精神疾病管理治療 人 人次 非常住居民 本市 人 人次 外市 人 人次 不詳 人 人次 期間應(yīng)急醫(yī)療處置總?cè)藬?shù)、總?cè)舜螖?shù) 人 人次 注:1人數(shù):當(dāng)月發(fā)生過
33、某行為/情況則計(jì)為1人2人次數(shù):當(dāng)月實(shí)際發(fā)生該行為/情況的次 數(shù)之和。 填報(bào)單位:報(bào)告人:填報(bào)時間:年_月_日 重性精神疾病管理治療工作年度報(bào)表 表3-1 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市)重性精神疾病患者 危險(xiǎn)行為發(fā)生倩況年度報(bào)表 報(bào)表時限:自年 月 日至年 月 日 填報(bào)人: 審核人: 報(bào)告單位: (蓋章) 信息來源 人(次)數(shù) 情況 輕度滋事 肇事 肇禍 人數(shù) 人次 人數(shù) 人次 衛(wèi)生部門掌 在管患者 握數(shù) m晦管患者 填表說明: 1 本表由各區(qū)市填寫,由衛(wèi)生部門和公安部門核對填報(bào),以公安部門記錄為準(zhǔn)。按照區(qū)縣 t也市一省一國家級J頃序逐級匯總上報(bào)。 2每年3月1日前,省級精防機(jī)構(gòu)將上年度1月1日一12月
34、31日期間的數(shù)據(jù)匯總后填寫本 年度報(bào)表,經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門主管處室審核后加蓋公章留存?zhèn)浒?并錄入信息管理系統(tǒng)。 3非在管患者:要求附上信息來源、對患者的后續(xù)處理情況等說明,并由省級精防機(jī)構(gòu)留 存?zhèn)渎?4輕康滋事:是指公安機(jī)關(guān)出警并有出警記錄,但僅作一般教育等處理的案情,例如患者 打、罵他人或者擾舌I;欠序,但沒有造成生命財(cái)產(chǎn)損失的,應(yīng)當(dāng)屬于此類。 5肇事筆禍:包括肇事行為和肇禍行為二類,肇事行為是指患者行為觸犯了我國 治安管理處罰法但未觸犯我國刑法,例如患者有行兇傷人毀物等但未導(dǎo)致被害人輕、重 傷的。肇禍行為是指患者行為觸犯了我國刑法,屬于瞬行為的。 表32省(自治區(qū).直轄市)重性精神疾病管理
35、治療工作機(jī)構(gòu)及人員情況年度報(bào)表 報(bào)表時限:自年_月_日至年月_日 填報(bào)人: 審核人:報(bào)告單位:(蓋章) 政府舉辦機(jī)構(gòu)(包括衛(wèi)生.民政.公安.教育等)非政府舉辦機(jī)構(gòu)(民營.企業(yè)等) 機(jī)構(gòu) 省級及以上 地市級 區(qū)縣級 街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn) 機(jī)構(gòu) 人員數(shù)量 機(jī)構(gòu) 人員數(shù)呈 機(jī)構(gòu) 人員數(shù)量 機(jī)構(gòu) 人員數(shù)量 機(jī)構(gòu) 人員數(shù)量 數(shù) 床 位 數(shù) 醫(yī) 生 護(hù) 其 他 數(shù) 星 床 位 數(shù) 醫(yī) 生 護(hù) 其 他 數(shù) 呈 床 位 數(shù) 醫(yī) 生 護(hù) 其 他 數(shù) 呈 床 位 數(shù) 醫(yī) 生 護(hù) 其 他 床 位 數(shù) 慶牛 護(hù)士 其他 精神??漆t(yī)院 綜合醫(yī)院精神科 其他醫(yī)院 精防機(jī)構(gòu) 疾病預(yù)防控制中心 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室 合計(jì) 填表說明: 1. 該表按照區(qū)縣一地市一省一國家順序逐級匯總上報(bào)。涂黑切劃橫線的方框不用填寫。 2. 每年3月1日前,省級精防機(jī)構(gòu)匯總上年度1月1日一12月31日期間的數(shù)據(jù)填寫本年度報(bào)表,經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門主管處室審核后加蓋公章留存 備案,并錄入信息管理系統(tǒng)。 3精防機(jī)構(gòu):僅填寫具有獨(dú)立法人資格的精防機(jī)構(gòu)。 4床位數(shù):填寫實(shí)際開放的精神科床位數(shù)。 4人員數(shù)呈:包括從事精神疾病預(yù)
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