醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀

1、目 錄 01醫(yī)?；颊叱鲈毫鞒?06 10 現(xiàn)階段影響我院總控費(fèi)用的 因素及采取措施 醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例 醫(yī)?；颊呷朐毫鞒?3 城鄉(xiāng)居民大病報(bào)銷02蛋白及丙球的使用07 醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式08 目前我院存在的實(shí)際情況09外傷審批04 05 醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 城鄉(xiāng)居民 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 原 城鎮(zhèn)居民 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 原 新型農(nóng)村合作 醫(yī)療制度 醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 單位人員個(gè)體人員 城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌范圍 個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織 失業(yè)人員 企業(yè) 機(jī)關(guān)事業(yè) 自由職業(yè)者 醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀 一、報(bào)銷比例 城鎮(zhèn)職工 住院費(fèi)用 報(bào)銷比例 在職退休

2、起付線（元） （第二次減半，第三次取消） 500500 0-1萬元（含1萬元）78%89% 1-5萬元（含5萬元）85%92.5% 5-7萬元（含7萬元）90%95% 7-9萬元（含9萬元）90%90% 9-42萬元（含42萬元）90%90% 年度內(nèi)最高支付限額（萬元）4242 注：以下所指報(bào)銷比例為注：以下所指報(bào)銷比例為 二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例。二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例。 人員類別 醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀 一、報(bào)銷比例 城鄉(xiāng)居民 人員類別 報(bào)銷比例 住院費(fèi)用 一類繳費(fèi) （220元） 二類繳費(fèi) （150元） 學(xué)生及兒童 起付線（元） （第二次減半，第三次取消） 300500100 0-20萬元70%65%70%

3、年度內(nèi)最高支付限額（萬元）202020 注：以下所指報(bào)銷比例為注：以下所指報(bào)銷比例為 二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例。二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例。 醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀 二、城鄉(xiāng)居民大病報(bào)銷 KEY WORD 自2015年1月1日起 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元 個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 （基本統(tǒng)籌報(bào)銷后自負(fù)部分+起付線） 一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi) 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)每人最高給予30萬元的補(bǔ)償 1.2萬元（含）10萬元 給予50%的補(bǔ)償 10 萬元（含）20萬元 給予60%的補(bǔ)償 20 萬元以上（含） 給予65%的補(bǔ)償 醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀 二、城鄉(xiāng)居民大病報(bào)銷舉例 城鄉(xiāng)居民報(bào)銷 醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)55109.64， 本次審核后金額為4

4、9619.53， 則基本統(tǒng)籌報(bào)銷金額為49619.53*70%=34733.67 大病報(bào)銷（該病人為本年度首次住院） (49619.53-34733.67+300)-12000 50%=1592.93 實(shí)際報(bào)銷金額為： 34733.67+1592.93=36326.60 病人徐某2015年4月17日至 2015年5月20日 在我院神經(jīng)外科住院， 共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用55109.64元 該病人繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn) 一檔, 即按70%的報(bào)銷比例。 65%-70% 醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀 三、醫(yī)保患者入院流程 關(guān) 鍵 字 住院證 身份證 關(guān) 鍵 字 3日內(nèi) 身份證復(fù)印件 醫(yī)?？?關(guān) 鍵 字 “醫(yī)?；颊摺闭?身份

5、證復(fù)印件 持住院證、病人身份證 到住院處辦理住院登記 3日內(nèi)持病人身份證復(fù)印件、 社?？ǖ阶≡禾庌k理聯(lián)網(wǎng)手續(xù) (外傷、生育患者除外)。 聯(lián)網(wǎng)后將蓋有“醫(yī)?；颊摺?字樣的身份證復(fù)印件 交到護(hù)士站并留存病歷中 醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀 四、外傷審批 外傷登記表 住院處將 所交材料 以圖片形式 上傳到醫(yī)保處 確認(rèn)后 即可進(jìn)行報(bào)銷 住院處 聯(lián)網(wǎng)窗口 醫(yī)保外傷病人持 住院證、病人身份證 到住院處辦理住院手續(xù)后領(lǐng)取 外傷性疾病登記表 由主治醫(yī)師據(jù)實(shí)填寫 科主任核實(shí)后簽字確認(rèn) 病人3日內(nèi)將 登記表 門診病歷復(fù)印件 身份證復(fù)印件 社?？?一并交到住院處聯(lián)網(wǎng)窗口 進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)登記 門診病歷復(fù)印件 身份證復(fù)印件 社保卡 住院

6、證 病人身份證 醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀 四、外傷審批 時(shí)間 地點(diǎn) 原因 救治經(jīng)過 入院方式 主治醫(yī)師在填寫外傷登記表時(shí)，應(yīng)詳細(xì)如實(shí)填寫 外傷發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因及救治經(jīng)過、入院方式。 醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀 四、外傷審批 “因外傷” “不慎” “被東西絆倒” “從高處跌落” 不合格書寫： 2小時(shí)前被東西絆倒 合格書寫： 2小時(shí)前在“做什么事情時(shí)” 被“什么東西”絆倒 在門、急診病歷中，對(duì)外傷原因要實(shí)事求是作明確記錄， 不得使用“因外傷”、“不慎”、“被東西絆倒” 及“從高處跌落”等含糊記錄。 醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀 五、生育審批 生育審批表 住院處將 所交材料 以圖片形式 上傳到醫(yī)保處 確認(rèn)后 即可進(jìn)行報(bào)銷 住

7、院處 聯(lián)網(wǎng)窗口 生育病人持 住院證、病人身份證 到住院處辦理住院手續(xù) 領(lǐng)取生育審批表 自行填寫 3日內(nèi)將 審批表 身份證復(fù)印件 準(zhǔn)生證復(fù)印件 診斷證明 社?？?一并交到住院處聯(lián)網(wǎng)窗口 進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)登記 身份證復(fù)印件 準(zhǔn)生證復(fù)印件 社?？?住院證 病人身份證 診斷證明 醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀 五、生育審批 事業(yè)單位 工作人員 個(gè)體 城鄉(xiāng)居民 符合生育審批人員： 企業(yè)工作人員報(bào) 生育保險(xiǎn) 女方為城鄉(xiāng)居民， 同時(shí)男方有生育 保險(xiǎn)，可以二選 其一 有關(guān)生育保險(xiǎn)： 可到 戶口所在地 村委/計(jì)生辦 開據(jù) 生育證明 符合生育條件 但無準(zhǔn)生證的： 注意事項(xiàng) 醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀 六、醫(yī)?；颊叱鲈毫鞒?所有預(yù)交金收據(jù) 社保卡

8、 辦理 出院結(jié)算 住院處 結(jié)算窗口 已聯(lián)網(wǎng)的 醫(yī)?；颊?持所有預(yù)交金單據(jù)、 社?？?到住院處結(jié)算窗口， 辦理出院結(jié)算。 注：注：2015年年7月月1日起，日起， 所有醫(yī)保病人必須用所有醫(yī)保病人必須用 社?？?lián)網(wǎng)、結(jié)算社?？?lián)網(wǎng)、結(jié)算 醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀 七、蛋白及丙球的使用 標(biāo)準(zhǔn)二 報(bào)銷材料二 報(bào)銷材料一 標(biāo)準(zhǔn)一 報(bào)銷材料三 血漿白蛋白25g/l 并伴有 低蛋白血癥 臨床表現(xiàn) 急性顱腦損傷引起 顱內(nèi)壓升高 72小時(shí)內(nèi)使用的 病歷復(fù)印件 （白蛋白化驗(yàn)單） 明細(xì) 診斷證明 血漿白蛋白住院聯(lián)網(wǎng)程序中不予報(bào)銷， 需經(jīng)醫(yī)保處審核后手工報(bào)銷。 醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀 七、蛋白及丙球的使用 人免疫球蛋白（丙球） 住

9、院聯(lián)網(wǎng)程序中 不予報(bào)銷 需經(jīng)審批 符合政策后 給予手工報(bào)銷 具體標(biāo)準(zhǔn)為： 限 兒童重癥 病毒感染 醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀 八、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式 1 . 總額控制結(jié)算 總控費(fèi)用目前是全國推廣 使用的結(jié)算方式 采取 以收定支 收支平衡 略有結(jié)余 的原則 總控費(fèi)用 等于住院醫(yī)保病人總費(fèi)用 減去 單病種結(jié)算費(fèi)用 減去 據(jù)實(shí)結(jié)算費(fèi)用 減去 惡性腫瘤結(jié)算費(fèi)用 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說 是以定點(diǎn)醫(yī)院歷史費(fèi)用數(shù)據(jù) （一般為兩年） 和醫(yī)?；痤A(yù)算為基礎(chǔ) 進(jìn)行指標(biāo)的測(cè)算 01 報(bào)銷比例 02 次均費(fèi)用 03 人頭人次比 需要注意的指標(biāo) 逐年上升的趨勢(shì) 住院總費(fèi)用除以 本期住院總?cè)舜?本期住院總?cè)舜?除以住院總?cè)藬?shù) 增減要合理 醫(yī)

10、療保險(xiǎn)政策解讀 八、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式 1 . 總額控制結(jié)算 血液透析（腎透析）、乳腺腫瘤微創(chuàng)手術(shù)， 此類病人在出院時(shí)按相關(guān)規(guī)定結(jié)算 單病種結(jié)算是指以單個(gè)病種或治療方式 為核算單位的醫(yī)保結(jié)算管理方式， 目前我院實(shí)行的經(jīng)醫(yī)保付費(fèi)的單病種有： 不占用總控指標(biāo) 醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀 八、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式 2 . 單病種結(jié)算項(xiàng)目 醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀 八、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式 單病種結(jié)算項(xiàng)目表 單病種項(xiàng)目定額 城鎮(zhèn)職工 城鎮(zhèn)居民 一檔 城鄉(xiāng)居民 二檔 個(gè)人 負(fù)擔(dān) 醫(yī)保 負(fù)擔(dān) 個(gè)人 負(fù)擔(dān) 醫(yī)保 負(fù)擔(dān) 個(gè)人 負(fù)擔(dān) 醫(yī)保 負(fù)擔(dān) 乳腺腫瘤 微創(chuàng)手術(shù) 6500 1000 5500 2500 4000 2825 3675 血液

11、透析52010510130390155365 簡(jiǎn)單說就是 醫(yī)院給病人報(bào)銷多少錢 醫(yī)保給醫(yī)院多少錢 符合據(jù)實(shí)結(jié)算范圍的費(fèi)用 不占用總控指標(biāo) 醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀 八、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式 3 . 規(guī)定病種結(jié)算項(xiàng)目 據(jù)實(shí)結(jié)算種類較多，有12種算 醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀 八、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式 3 . 規(guī)定病種結(jié)算的12種項(xiàng)目 冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張 及支架植入術(shù) 心臟導(dǎo)管射頻消融術(shù) 心臟永久起搏器安裝術(shù) 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) 心臟瓣膜置換術(shù) 人工全髖（半髖） 關(guān)節(jié)置換術(shù) 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù) 開顱手術(shù) 血管支架植入術(shù) 膽道支架植入術(shù) 食管支架植入術(shù) 醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀 八、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式 3 、 規(guī)定病種結(jié)算項(xiàng)

12、目 高 值 耗 材 的 使 用 要 求： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù) 參保人員的病情 和經(jīng)濟(jì)承受能力 在保證醫(yī)療安全 和質(zhì)量的前提下 選擇使用 價(jià)格適中 的醫(yī)用材料 要充分尊重參保人知情權(quán) 充分告知高值醫(yī)用材料的 價(jià)格、性能及其他事項(xiàng) 使用高值醫(yī)用材料必須經(jīng) 參保人本人、監(jiān)護(hù)人或家屬 知情同意后方可使用 否則費(fèi)用將由醫(yī)院承擔(dān) 醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀 八、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式 高值耗材限價(jià)表（部分） 序號(hào)序號(hào)項(xiàng)目名稱項(xiàng)目名稱 計(jì)價(jià)計(jì)價(jià) 單位單位 最高支付額（元）最高支付額（元） 1人工晶體只1000 2食道支架只3000 3人工心臟瓣膜片10000 4心臟起搏器只 23000 50000 5顱骨修補(bǔ)材料塊1000

13、0 6冠狀動(dòng)脈支架根15000 7射頻消融大頭導(dǎo)管根10000 8化療泵套300 9疝氣補(bǔ)片片1000 10吻合器只3000 11支氣管閉合器只2000 12脊柱創(chuàng)傷系統(tǒng)(脊柱內(nèi)固定系統(tǒng))套10000 13人工全髖關(guān)節(jié)套20000 14人工半髖關(guān)節(jié)（人工股骨頭）套12000 15人工膝關(guān)節(jié)套18000 16骨水泥包500 17髕骨爪只1200 醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀 八、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式 醫(yī)保報(bào)銷時(shí)， 吻合器的最高支付額為3000元， 也就是說，只有3000元納入報(bào)銷 則此病人使用的吻合器納入最后報(bào)銷金額為： 300080%78%=1872元 病人負(fù)擔(dān)：5000-1872=3128元 例： 假如一名

14、在職職工 住院期間使用了一個(gè)吻合器 我院收費(fèi)5000元 高值耗材報(bào)銷：最高支付限額80%報(bào)銷比例 高值耗材限價(jià)舉例 惡性腫瘤結(jié)算定額也因醫(yī)院級(jí)別而不同 二級(jí)醫(yī)院的定額標(biāo)準(zhǔn)為12000元 不占用總控指標(biāo) 醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀 八、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式 4 、 惡性腫瘤結(jié)算項(xiàng)目 惡性腫瘤治療是指 對(duì)明確病理診斷為惡性腫瘤的病人 實(shí)施手術(shù)或化療、放療治療方式的總稱 符合上述治療方式的 納入惡性腫瘤結(jié)算范圍 但是假如一惡性腫瘤病人 不因惡性腫瘤治療住院 則發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 不屬于惡性腫瘤結(jié)算范圍 全年實(shí)際平均費(fèi)用（全年惡性腫瘤總費(fèi)用/全年總?cè)舜危?在規(guī)定定額以內(nèi)的， 醫(yī)院平時(shí)扣除費(fèi)用全部返還 定額標(biāo)準(zhǔn)的120%

15、實(shí)際平均費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)保負(fù)擔(dān)70%，醫(yī)院負(fù)擔(dān)30% 醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀 八、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式 4 、 惡性腫瘤結(jié)算項(xiàng)目 定額標(biāo)準(zhǔn)的150%實(shí)際平均費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)的120% 醫(yī)保負(fù)擔(dān)30%，醫(yī)院負(fù)擔(dān)70% 實(shí)際平均費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)的150% 全部由醫(yī)院承擔(dān) 清算政策： 市、縣離休人員 每人每年的 定額指標(biāo)為 29981元 現(xiàn)簽約我院的 有166名縣離休人員 和13名市離休人員 醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀 八、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式 5. 離休人員費(fèi)用結(jié)算 截止 2015年2季度底 已超支約150萬元 超支部分將由醫(yī)院 負(fù)擔(dān)25% 截止到2015年6月底 職工實(shí)際人數(shù)為277人 超約41萬 分析原因： 職工人數(shù)少，每次

16、住院 花費(fèi)的費(fèi)用較高， 較難攤低平均費(fèi)用。 醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀 九、目前為止，我院存在的實(shí)際情況 1 、惡性腫瘤病人費(fèi)用 惡性腫瘤 病人 截止到2015年6月底 居民實(shí)際人數(shù)為716人 總計(jì)未超 分析原因： 居民人數(shù)多， 且花費(fèi)費(fèi)用較低， 平均費(fèi)用較易攤低 經(jīng)過各科室的努力，情況大有好轉(zhuǎn) 7-9月份余200000 但仍超支210000 醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀 九、目前為止，我院存在的實(shí)際情況 1 、惡性腫瘤病人費(fèi)用 本年度還余3個(gè)月， 如果各科室繼續(xù)控制好費(fèi)用， 我們就可以把超支數(shù)彌補(bǔ)回來 醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀 九、目前為止，我院存在的實(shí)際情況 2 、我院的總控費(fèi)用 市醫(yī)保處 自2008年對(duì)職工的醫(yī)療費(fèi)用

17、進(jìn)行費(fèi)用總控， 有滾動(dòng)結(jié)余，但是結(jié)余數(shù)越來越少 自2015年對(duì)居民的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行費(fèi)用總控， 居民基金從新農(nóng)合整合開始就是負(fù)結(jié)余 職工和居民使用各自的總控指標(biāo)，不能混用 醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀 九、目前為止，我院存在的實(shí)際情況 2 、我院的總控費(fèi)用 2015年，市醫(yī)保處給我院分配的總控指標(biāo)： 職工總控為4010萬，每月為334萬元； 居民總控為10710萬，每月為892.5萬元 截止到2015年8月底， 職工：扣189萬； 居民：扣403萬 01 02 03 醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀 十、現(xiàn)階段影響我院總控費(fèi)用的因素及采取的措施： 1. 自費(fèi)藥品的使用：顯而易見，影響了報(bào)銷比例 2. 高值耗材的使用： 使用高

18、值耗材數(shù)量多，價(jià)格高， 既加重了病人負(fù)擔(dān)，降低了報(bào)銷比例， 又增加了次均費(fèi)用。 3. 高價(jià)藥品的使用 01 02 醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀 十、現(xiàn)階段影響我院總控費(fèi)用的因素及采取的措施： 為了優(yōu)化各項(xiàng)醫(yī)保指標(biāo)（報(bào)銷比例、次均費(fèi)用，人頭人次比）， 實(shí)現(xiàn)醫(yī)保病人費(fèi)用的合理、有序增長，近期醫(yī)院采取了以下措施： 1、8月27日起，停止辦理“門診費(fèi)用轉(zhuǎn)住院”的業(yè)務(wù) （原因：2014年轉(zhuǎn)帳合計(jì)430萬元，占用了住院的總控指標(biāo)）； 2、9月2日起，病房的包間費(fèi)不再計(jì)入住院費(fèi)用， 改由門診收款處交費(fèi)。 （原因：報(bào)銷比例是一個(gè)非常重要的指標(biāo) ) 下一步還要繼續(xù)采取措施，進(jìn)一步提高報(bào)銷比例。 01 02 感謝您的聆聽 醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀 七、蛋白及丙球的使用 標(biāo)準(zhǔn)二 報(bào)銷材料二 報(bào)銷材料一 標(biāo)準(zhǔn)一 報(bào)銷材料三 血漿白蛋白25g/l 并