解放軍總醫(yī)院泌尿外科課件

1、解放軍總醫(yī)院泌尿外科1 膀胱小細(xì)胞癌的膀胱小細(xì)胞癌的 診治及預(yù)后診治及預(yù)后 解放軍總醫(yī)院泌尿外科2 膀胱小細(xì)胞癌（膀胱小細(xì)胞癌（SCC）分化低，惡分化低，惡 性高，進(jìn)展快，預(yù)后差，我院共收治四性高，進(jìn)展快，預(yù)后差，我院共收治四 人，均為近五年收治。現(xiàn)報(bào)告如下：人，均為近五年收治?，F(xiàn)報(bào)告如下： 解放軍總醫(yī)院泌尿外科3 例例1:1:男，男，6161歲。因膀胱腫瘤（膀胱移行歲。因膀胱腫瘤（膀胱移行 細(xì)胞癌細(xì)胞癌IIII級）行膀胱部分切除術(shù)后級）行膀胱部分切除術(shù)后3 3個個 月又出現(xiàn)血尿。月又出現(xiàn)血尿。 B B超：膀胱右后壁超：膀胱右后壁3.13.12.02.0cmcm的腫物。的腫物。 CTCT示：膀

2、胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)并盆腔淋巴轉(zhuǎn)移。示：膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)并盆腔淋巴轉(zhuǎn)移。 解放軍總醫(yī)院泌尿外科4 膀胱全切雙側(cè)輸尿管單口皮膚造瘺術(shù)，術(shù)中膀胱全切雙側(cè)輸尿管單口皮膚造瘺術(shù)，術(shù)中 檢查膀胱右側(cè)壁與右側(cè)盆腔粘連固定，同側(cè)檢查膀胱右側(cè)壁與右側(cè)盆腔粘連固定，同側(cè) 髂淋巴結(jié)腫大，取活檢，腫瘤已包繞閉孔神髂淋巴結(jié)腫大，取活檢，腫瘤已包繞閉孔神 經(jīng)，電刀切下，殘留腫瘤上銀夾兩枚。經(jīng)，電刀切下，殘留腫瘤上銀夾兩枚。 術(shù)后放療術(shù)后放療46504650radrad。 術(shù)后病理：膀胱術(shù)后病理：膀胱SCCSCC，病檢淋巴結(jié)完全病檢淋巴結(jié)完全 為轉(zhuǎn)移癌取代。臨床分期為為轉(zhuǎn)移癌取代。臨床分期為T T4 4N N1 1M M0 0.

3、.術(shù)后術(shù)后6 6個個 月死于腫瘤復(fù)發(fā)。月死于腫瘤復(fù)發(fā)。 解放軍總醫(yī)院泌尿外科5 例例2 2，女，女，6666歲。因間歇性無痛性肉眼血尿歲。因間歇性無痛性肉眼血尿7 7 個月入院。行膀胱鏡檢查：膀胱右側(cè)壁及個月入院。行膀胱鏡檢查：膀胱右側(cè)壁及 三角區(qū)巨大瘤塊三角區(qū)巨大瘤塊9 98 8cmcm，基底寬?；讓挕?病理：膀胱移行細(xì)胞癌（病理：膀胱移行細(xì)胞癌（TCCTCC）可能性大可能性大 CTCT示：膀胱內(nèi)后壁軟組織占位病變，膀胱示：膀胱內(nèi)后壁軟組織占位病變，膀胱 癌可能性大，右腎積水。胸部癌可能性大，右腎積水。胸部X X線，無異線，無異 常。常。 解放軍總醫(yī)院泌尿外科6 彩超：膀胱內(nèi)巨大實(shí)性占位，

4、伴輸尿管下段彩超：膀胱內(nèi)巨大實(shí)性占位，伴輸尿管下段 實(shí)性腫塊，右腎重度積水。實(shí)性腫塊，右腎重度積水。 行膀胱部分切除及右輸尿管切除。術(shù)中兩側(cè)行膀胱部分切除及右輸尿管切除。術(shù)中兩側(cè) 髂淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬。髂淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬。 病理：膀胱及輸尿管神經(jīng)內(nèi)分泌癌（小細(xì)胞病理：膀胱及輸尿管神經(jīng)內(nèi)分泌癌（小細(xì)胞 癌）及移行上皮不典型增生，免疫組化染色癌）及移行上皮不典型增生，免疫組化染色 NSENSE（+），），CgACgA（+-+-）。）。 臨床分期臨床分期T T4 4N N1 1M M0 0。 。術(shù)后 術(shù)后7 7個月死于肝轉(zhuǎn)移。個月死于肝轉(zhuǎn)移。 解放軍總醫(yī)院泌尿外科7 例例3 3，男，男，7474歲，因

5、間斷無痛性肉眼血尿歲，因間斷無痛性肉眼血尿7 7天，天， 右腰部疼痛右腰部疼痛1 1天入院。天入院。 B B超超: :膀膀三角區(qū)實(shí)性占位伴鈣化。膀膀三角區(qū)實(shí)性占位伴鈣化。 X X線線: :右肺鈣化灶。右肺鈣化灶。 膀胱鏡檢：見膀胱三角區(qū)及頸部膀胱鏡檢：見膀胱三角區(qū)及頸部3 3點(diǎn)到點(diǎn)到1010點(diǎn)布點(diǎn)布 滿乳頭狀腫物，隨機(jī)三點(diǎn)取活檢，病理示：滿乳頭狀腫物，隨機(jī)三點(diǎn)取活檢，病理示： 膀胱三角區(qū)、頸部膀胱三角區(qū)、頸部SCCSCC，免疫組化：免疫組化：CKCK（+ +）、）、 CgACgA（+ +）、）、 Sgn Sgn（+）、）、 LCA LCA（- -）。）。 解放軍總醫(yī)院泌尿外科8 行膀胱全切回腸

6、膀胱術(shù)，術(shù)中探查盆腔行膀胱全切回腸膀胱術(shù)，術(shù)中探查盆腔 淋巴結(jié)無腫大。術(shù)后給予盆腔放療。淋巴結(jié)無腫大。術(shù)后給予盆腔放療。 病理：膀胱三角區(qū)潰瘍型病理：膀胱三角區(qū)潰瘍型SCCSCC侵入前列腺。侵入前列腺。 膀胱移行上皮中膀胱移行上皮中- -重度不典型增生。臨床重度不典型增生。臨床 分期分期T T4 4N N0 0M M0 0。 。已隨訪 已隨訪6 6個月末見復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。個月末見復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。 解放軍總醫(yī)院泌尿外科9 例例4 4，男，男，6565歲，因間斷無痛性肉眼血尿歲，因間斷無痛性肉眼血尿2 2 年余，加重年余，加重2 2月入院。月入院。 B B超：膀胱腫瘤伴雙腎積水。超：膀胱腫瘤伴雙腎積水。

7、膀胱鏡檢查：基底部向右側(cè)壁延續(xù)乳頭狀膀胱鏡檢查：基底部向右側(cè)壁延續(xù)乳頭狀 腫瘤，活檢疑為腺癌行手術(shù)治療。腫瘤，活檢疑為腺癌行手術(shù)治療。 解放軍總醫(yī)院泌尿外科10 術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膀胱固定，前方浸潤恥骨，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膀胱固定，前方浸潤恥骨， 左側(cè)淋巴結(jié)腫大融合成塊狀，大小約左側(cè)淋巴結(jié)腫大融合成塊狀，大小約 1414x8x5cmx8x5cm，包裹左側(cè)髂血管及閉孔神經(jīng)，包裹左側(cè)髂血管及閉孔神經(jīng)， 并浸潤骨盆，左輸尿管與轉(zhuǎn)移之淋巴結(jié)并浸潤骨盆，左輸尿管與轉(zhuǎn)移之淋巴結(jié) 粘連；粘連； 解放軍總醫(yī)院泌尿外科11 右側(cè)淋巴結(jié)亦腫大融合，大小約右側(cè)淋巴結(jié)亦腫大融合，大小約5 5x4x3cmx4x3cm，考考 慮患者

8、為慮患者為“冰凍骨盆冰凍骨盆”，無法行膀胱全切。因，無法行膀胱全切。因 患者左腎無功能，行左輸尿管結(jié)扎，右輸尿管患者左腎無功能，行左輸尿管結(jié)扎，右輸尿管 皮膚造口術(shù)。切除部分轉(zhuǎn)移之淋巴結(jié)送病理檢皮膚造口術(shù)。切除部分轉(zhuǎn)移之淋巴結(jié)送病理檢 查。并于左側(cè)留置查。并于左側(cè)留置2 2枚銀夾。枚銀夾。 病理：（右髂窩淋巴結(jié)）轉(zhuǎn)移性低分化神經(jīng)內(nèi)病理：（右髂窩淋巴結(jié)）轉(zhuǎn)移性低分化神經(jīng)內(nèi) 分泌癌（小細(xì)胞癌）。免疫組化示：分泌癌（小細(xì)胞癌）。免疫組化示：CgACgA（+ +）、）、 CK/CK7/CK20CK/CK7/CK20（）、）、CD3/CdanTCD3/CdanT（- -）、）、HMB45HMB45 （-

9、 -）。）。臨床分期臨床分期T T4 4N N4 4M M1 13 3個月時(shí)隨訪已有肝轉(zhuǎn)個月時(shí)隨訪已有肝轉(zhuǎn) 及腹水。及腹水。 解放軍總醫(yī)院泌尿外科12 膀胱膀胱SCCSCC臨床少見，自臨床少見，自19811981年年 CramerCramer等報(bào)告第等報(bào)告第1 1例后，至今國內(nèi)外文例后，至今國內(nèi)外文 獻(xiàn)報(bào)告不足獻(xiàn)報(bào)告不足200200例。本組例。本組3 3男男1 1女病人，女病人， 平均年齡平均年齡66.366.3歲，首發(fā)癥狀均為間斷性歲，首發(fā)癥狀均為間斷性 無痛性全程肉眼血尿，初次就診時(shí)腫瘤無痛性全程肉眼血尿，初次就診時(shí)腫瘤 均已達(dá)均已達(dá)T4T4以上。與以上。與AbbasAbbas等統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)報(bào)

10、等統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)報(bào) 告告124124例患者相近。例患者相近。 討討 論論 解放軍總醫(yī)院泌尿外科13 膀胱膀胱SCCSCC的確診主要依靠的確診主要依靠組織學(xué)檢組織學(xué)檢 查，包括光鏡、電鏡及免疫組織化學(xué)查，包括光鏡、電鏡及免疫組織化學(xué)。 光鏡下表現(xiàn)為一致的小細(xì)胞，胞漿稀光鏡下表現(xiàn)為一致的小細(xì)胞，胞漿稀 少，細(xì)胞分界不清楚，核圓形、梭形少，細(xì)胞分界不清楚，核圓形、梭形 或多形性，染色質(zhì)豐富，核仁不明顯，或多形性，染色質(zhì)豐富，核仁不明顯， 核分裂像多見。核分裂像多見。 解放軍總醫(yī)院泌尿外科14 膀胱膀胱SCCSCC需與以下幾種腫瘤相鑒別需與以下幾種腫瘤相鑒別 1.1.尿路上皮性腫瘤尿路上皮性腫瘤 因膀胱因膀

11、胱SCCSCC病理表現(xiàn)病理表現(xiàn) 多伴有移行上皮非典型增生或原位癌并多伴有移行上皮非典型增生或原位癌并 可同時(shí)發(fā)生乳頭狀可同時(shí)發(fā)生乳頭狀TCCTCC、鱗狀細(xì)胞癌或腺鱗狀細(xì)胞癌或腺 癌等，因此臨床中容易誤診。癌等，因此臨床中容易誤診。 解放軍總醫(yī)院泌尿外科15 本組四例中例本組四例中例1 1原為膀胱原為膀胱TCCTCC，半年后復(fù)半年后復(fù) 發(fā)再次行手術(shù)治療，證實(shí)膀胱發(fā)再次行手術(shù)治療，證實(shí)膀胱SCCSCC。例例2 2術(shù)術(shù) 前行二次膀胱鏡下活檢，提示膀胱移行細(xì)前行二次膀胱鏡下活檢，提示膀胱移行細(xì) 胞上皮不典型增生及胞上皮不典型增生及TCCTCC。例例4 4術(shù)前膀胱鏡術(shù)前膀胱鏡 下活檢示異型腺體疑為腺癌。

12、只有例下活檢示異型腺體疑為腺癌。只有例3 3術(shù)前術(shù)前 明確診斷。明確診斷。 解放軍總醫(yī)院泌尿外科16 2. 2. 惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤 主要在粘膜下浸潤，但主要在粘膜下浸潤，但 極少與移行上皮癌并發(fā)，卻可同時(shí)見于極少與移行上皮癌并發(fā)，卻可同時(shí)見于 其它器官，胞漿內(nèi)也無神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。其它器官，胞漿內(nèi)也無神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。 3. 3. 類癌類癌 易與膀胱易與膀胱SCCSCC相混淆，但其細(xì)相混淆，但其細(xì) 胞形態(tài)較為一致，核膜薄，染色質(zhì)均勻，胞形態(tài)較為一致，核膜薄，染色質(zhì)均勻， 核分裂像罕見，神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒較多，核分裂像罕見，神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒較多， 少見轉(zhuǎn)移。少見轉(zhuǎn)移。 解放軍總醫(yī)院泌尿外科17 4.

13、4. 原發(fā)于肺的膀胱原發(fā)于肺的膀胱SCC SCC 膀胱膀胱SCCSCC常常 伴有移行上皮不典型增生及伴有移行上皮不典型增生及TCCTCC的特的特 點(diǎn)，對有肺轉(zhuǎn)移而不能確定原發(fā)癌點(diǎn)，對有肺轉(zhuǎn)移而不能確定原發(fā)癌 或者肺的原發(fā)或者肺的原發(fā)SCCSCC轉(zhuǎn)移到膀胱者具有轉(zhuǎn)移到膀胱者具有 鑒別診斷意義。鑒別診斷意義。 解放軍總醫(yī)院泌尿外科18 在治療上與肺在治療上與肺SCCSCC不同，一般認(rèn)為肺不同，一般認(rèn)為肺 SCCSCC對化療及放療敏感，多主張非手術(shù)治對化療及放療敏感，多主張非手術(shù)治 療。膀胱療。膀胱SCCSCC則將手術(shù)列為首選，采用膀則將手術(shù)列為首選，采用膀 胱根治性切除、膀胱部分切除或經(jīng)尿道胱根治

14、性切除、膀胱部分切除或經(jīng)尿道 腫瘤電切術(shù)。有零星報(bào)道，膀胱腫瘤電切術(shù)。有零星報(bào)道，膀胱SCCSCC病人病人 行根治性手術(shù)后行根治性手術(shù)后2-62-6年無復(fù)發(fā)。年無復(fù)發(fā)。 治治 療療 解放軍總醫(yī)院泌尿外科19 單純放療或化療對膀胱單純放療或化療對膀胱SCCSCC的療效差，的療效差， 文獻(xiàn)報(bào)告文獻(xiàn)報(bào)告8 8例病人單純放療，平均生存例病人單純放療，平均生存4.54.5 個月。然而當(dāng)聯(lián)合化療或放療，或手術(shù)后個月。然而當(dāng)聯(lián)合化療或放療，或手術(shù)后 放療或化療時(shí)，可能會增進(jìn)療效。放療或化療時(shí)，可能會增進(jìn)療效。 解放軍總醫(yī)院泌尿外科20 目前常用的化療藥物有順鉑、阿霉素、目前常用的化療藥物有順鉑、阿霉素、 環(huán)

15、磷酰胺及環(huán)磷酰胺及VP-16VP-16等，而且聯(lián)合化療優(yōu)于等，而且聯(lián)合化療優(yōu)于 單一藥物化療。常用的聯(lián)合化療方案為單一藥物化療。常用的聯(lián)合化療方案為 VACVAC或或M-VACM-VAC。AbbasAbbas等統(tǒng)計(jì)膀胱全切結(jié)合等統(tǒng)計(jì)膀胱全切結(jié)合 聯(lián)合化療的平均生存時(shí)間為聯(lián)合化療的平均生存時(shí)間為2121個月。個月。 HolmangHolmang等報(bào)告一組等報(bào)告一組2525例膀胱例膀胱SCCSCC，在在5 5例例 長期生存者中，長期生存者中，3 3例為接受例為接受TURBtTURBt術(shù)和術(shù)和 輔助放療者。輔助放療者。 解放軍總醫(yī)院泌尿外科21 預(yù)預(yù) 后后 TriasTrias等研究等研究2323例并復(fù)習(xí)例并復(fù)習(xí)134134例膀胱例膀胱SCCSCC 患者，統(tǒng)計(jì)出其發(fā)病率約占原發(fā)膀胱腫瘤患者，統(tǒng)計(jì)出其發(fā)病率約占原發(fā)膀胱腫瘤 的的0.48-1%,0.48-1%,約約50%50%患者伴有移行細(xì)胞上皮增患者伴有移行細(xì)胞上皮增 生或生或TCCTCC，診斷明確以后診斷明確以后2 2年以內(nèi)有年以內(nèi)有56%56%的早的早 期轉(zhuǎn)移率及期轉(zhuǎn)移率及68.7%68.7%的死亡率。本組病人因體的死亡率。本組病人因體 質(zhì)差均未行化療，而行術(shù)后放療。例質(zhì)差均未行化療，而行術(shù)后放療。例1 1、例、例 2 2分別生存分別生存6 6個月及個月及7 7個月，后兩個病人目前個月，后兩個病人目前 正在隨防