AOP.患者評估與再評估制度

1、 文件編號制訂單位文件類別初審人初審日期 2016 2月 28日批準日期生效日期修訂限頁數審核人批準人文件制/修訂紀錄表制/修訂說明制定者 患者評估的范圍包括：門診患者評估與再評估；住院患者評估與再評估；手術評估；麻醉評估；鎮(zhèn)靜評估與再評估；麻醉恢復室評估；營養(yǎng)評估與再評估；疼痛評估與再評估；功能評估與再評估；心評估與再評估 ；11出院評估；5.2 進患者評估及病歷書寫資格的醫(yī)務人員資質：患者評估和病歷書寫人員必須同時滿足以下兩個條件：取得相關專業(yè)執(zhí)業(yè)資格如：取得注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師或注冊護士執(zhí)照；醫(yī)院正式員工及被授權的外聘專家。醫(yī)護人員必須負責對在其職責范圍內管的患者進評估。文件必須經有資格人員的審

2、核和簽名。在使用醫(yī)院信息系統時，有資格人員的密碼要妥善保管，所有員工工號一設置為 6 位數以上密碼，并且要妥善保管 ukey，ukey密碼采用數字+字母組合的方式進加密，保證密碼安全。放射科、檢驗科、超聲內鏡科及其他輔助檢查科室取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)師具備對患者進臨床評估的資格 ，達到醫(yī)院要求的資質后有權對其檢查檢驗的結果發(fā)出書面報告，其檢查檢驗結果報告單是臨床醫(yī)師對患者進臨床評估的重要依據，也是病歷中的重要內容。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的技術員得單獨對患者進臨床評估及發(fā)出檢查檢驗報告。word 資料 急或重要的治療需要。5.3.1 門診患者的初次評估：是指患者就某一疾病初次就診時的評估，分別由分診護

3、士和門診接診醫(yī)師共同完成。5.3.2 門診患者初次評估內容包括患者主訴、現病史、既往史、既往用藥、正在用藥、過敏史、生命體征、疼痛評估、營養(yǎng)篩查、心指導、社會經濟、跌倒風險評估、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、處與建議、交通需求。5.3.2.1 門診分診護士評估內容：門診患者首次在我院掛號就診時，憑診療卡到分診臺，由門診分診護士記錄就診專家和日期，根據患者的病情需要對患者進生命體征、疼痛、營養(yǎng)、跌倒風險評估、社會經濟、交通需求及心指導并記錄，給予相關健康指導。5.3.2.2 門診接診醫(yī)師評估內容：門診醫(yī)師對所有就診患者進主訴、現病史、既往史、既往用藥、正在用藥、過敏史、體格檢查、輔助檢查、初步診

4、斷、處與建議等評估并記錄，根據評估結果做出初步診斷，制定治療和處方案、隨診計劃，給予健康教育指導并記錄，醫(yī)師簽全名、工號、日期、時間（具體到分）。5.3.2.3 如果患者拒絕進評估，應告知患者一般知情同意內容，參照患者知情權管制執(zhí)。5.3.3 門診患者的再評估（復診）：是指患者就同一疾病的再次就診時的評估。門診患者每次掛號復診、治療時，醫(yī)務人員要對患者進再評估。再評估內容包括：日期、時間、就診科別、主訴、現病史、既往史、既往用藥、正在用藥、過敏史、生命體征、疼痛評估、營養(yǎng)篩查、康復需求、心指導、社會經濟、跌倒風險評估、體格檢查、初次評估后的病情變化（癥狀、體征改變）、輔助檢查結果及分析、診斷修

5、正、處與建議、健康教育、隨診計劃、交通需求等，并根據具體情況記錄在門診病歷上，并有簽名、工號、日期、時間（具體到分）。5.3.4 門診手術患者評估：門診護士對當日門診手術患者進生命體征評估，門診手術醫(yī)師及手術巡回護士對術前診斷、麻醉方式、手腕帶、手術部位標識、過敏史、術野皮膚準備、手術及有創(chuàng)檢查操作知情同意書、手術知情同意書、有創(chuàng)操作檢查單等進核查后記錄簽名。手術醫(yī)師與門診手術患者和 /或家屬簽署手術及有創(chuàng)檢查操作知情同意書。手術結束后，手術醫(yī)師在門診病歷中書寫門診手術小結，包括：手術名稱、參加手術醫(yī)護人員名單、手術標本名稱及送檢處情況、植入物編碼、手術并發(fā)癥、出血、輸血、手術摘要、術后醫(yī)囑、

6、術后宣教等，并簽名、工號、日期、時間（具體到分）。5.4.1.1 評估內容：住院初次評估在8 小時內完成。初次評估的內容包括醫(yī)療評估和護評估兩大部分。word 資料 5.4.1.1.1 初次醫(yī)療評估的內容包括：按入院記錄要求填寫。初始醫(yī)療評估應能夠確定患者的醫(yī)療需求，制訂診療計劃。對于患者病史的詢問應當真實可靠，沒有遺漏。對患者的體格檢查應全面、細致、描寫準確，內容真實可靠。5.4.1.1.2 初次護理評估按入院患者護理評估單進行評估并記錄。護理初始評估包括對每一位患者的身體、心理、社會、經濟、跌倒風險、營養(yǎng)、功能、專科評估、護理需求、出院需求等的評估。初始護理評估應能夠確定患者的護理需求，患

7、者一旦被評估確定為高危/疼痛/特殊人群/有營養(yǎng)問題者/跌倒高風險患者/活動能力障礙或存在肢體癱瘓時，護士及時報告主管醫(yī)生。主管醫(yī)師了解入院患者護理評估單中的內容，簽字確認。主管醫(yī)師根據患者的情況決定是否需要對患者進行進一步全面評估，對存在異常高風險的患者應在 24 小時內請相關專業(yè)人員進行會診，由相關專業(yè)人員完成相應的記錄。相關專業(yè)人員完成相應的評估后要與主管醫(yī)師及護士進行溝通，并制訂相應的診療計劃。特殊人群評估見特殊人群患者評估單，對于初篩為特殊人群的患者，要給予照顧、治療。所有評估結果及護理措施記錄在相應的護理記錄單中。5.4.2 住院患者再評估：醫(yī)師、護士和負責治療的相關人員共同參與，分

8、析、整合患者的評估資料，并將相關信息作為制訂診療計劃的重要依據。5.4.2.1 住院患者醫(yī)療再評估的內容：醫(yī)師對住院患者的再評估記錄在病程記錄中，醫(yī)療再評估按山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010 版）要求進行。住院患者以下內容有變化者須記錄：癥狀、體征的變化，各項輔助檢查結果的判斷與分析，判斷治療決策是否恰當，治療方案對患者是否合適，治療效果是否滿意，患者對治療的反應如何，診斷是否需要修正，患者疼痛是否得到控制或改善，病情發(fā)展變化情況，下一步治療計劃，與患者家屬談話內容，患者及家屬對醫(yī)療服務的滿意度，患者是否符合出院標準，患者康復情況等。5.4.2.1.1 護士對住院患者的再評估記錄在相應的護理病

9、歷中，包括患者的生命體征及癥狀改善情況、護理效果等。5.4.2.2.1 患者在行特殊檢查及治療前后各評估一次。危重患者、病情加重的患者須隨時評估并記錄。5.4.2.2.3 住院后前三天、轉科后和手術后三天內的患者，每天至少對患者進行一次醫(yī)療評估，病情穩(wěn)定后每三天評估一次，每次評估均應在病歷中記錄。再評估頻率由醫(yī)師根據患者的病情決定，護理再評估頻率遵醫(yī)囑按分級護理標準執(zhí)行并記錄。5.4.2.2.4 危重患者至少每小時進行一次護理評估，患者生命體征平穩(wěn)后至少每 4小時進行一次護理評估，并在病歷中記錄評估結果；病情穩(wěn)定后按遵醫(yī)word 資料 5.5.1急診生命垂?；颊叩木o急手術在術前必須完成危急手術

10、術前小結才可進入手術室，并在麻醉前由麻醉醫(yī)師完成麻醉前評估，記錄在術前訪視記錄單中。5.5.4 上述 4.5.14.5.2 的所有患者術前必須有手術通知單，手術通知單必須有5.6.1住院手術患者在術前必須完成首次病程記錄、術前小結才可進入手術5.6.3評估范圍：所有住院擇期手術的患者手術前均應進術前評估 ，書寫術前小結、術前討論記錄等內容。通過手術評估解患者術前準備是否充分、術前檢查是否齊全，所有結果是否回報，是否適合手術。所有患者進手術前必須有必要的檢驗檢查結果、手術計劃和術前診斷。醉評估。5.7.1.2 評估時間：擇期手術患者的麻醉評估由麻醉醫(yī)師至少在術前1天進。麻醉醫(yī)師要在麻醉談話前完成

11、，填寫術前訪視記錄單，制訂麻醉計劃，填寫好的表格應存放在病歷中。麻醉醫(yī)師評估后，最終的麻醉方案由麻醉醫(yī)師根據患者情況及患者的意愿選擇，手術組醫(yī)師共同參與麻醉方案的制訂。緊急手術患者的麻醉評估由麻醉醫(yī)師在手術室進并記錄。麻醉誘導前再評估，并在麻醉記錄單中記錄。全麻、椎管內麻醉等手術過程中，由麻醉醫(yī)師對患者的生命體征進監(jiān)測，至少每 5分鐘一次。word 資料 手術患者術后是否進出麻醉恢復室觀察由麻醉醫(yī)師決定。進入麻醉恢復室患者由麻醉恢5.12.1 營養(yǎng)師有資格對全院范圍內的患者進營養(yǎng)專業(yè)內容的評估。臨床醫(yī)師對有營養(yǎng)評估需求的患者申請營養(yǎng)師進會診 。經臨床醫(yī)師提出會診申請后由營養(yǎng)師進營養(yǎng)專業(yè)評估，根

12、據病情需要，營養(yǎng)師決定對患者進營養(yǎng)再評估。營養(yǎng)師在收到邀請后 48 小時內完成營養(yǎng)評估，制訂營養(yǎng)治療計劃，由主管醫(yī)師開出營養(yǎng)處方，進與營養(yǎng)治療有關的健康教育，并記錄在健康教育計劃單中。同時營養(yǎng)師在制訂和實施營養(yǎng)治療計劃時要與主管醫(yī)師進溝通 。有營養(yǎng)治療需要的門診患者，由門診醫(yī)師按門診會診制邀請營養(yǎng)師進會診。對患者的營養(yǎng)再評估由營養(yǎng)師決定，需要臨床醫(yī)師請會診。5.12.2 邀請營養(yǎng)師會診的標準：由護士根據營養(yǎng)師制定的住院患者營養(yǎng)風險篩查表對每位患者進簡單的初篩評估 。護士在評估過程中發(fā)現下高風險因素時應該記錄，主管醫(yī)師應根據患者的實際情況及時邀請營養(yǎng)師進進一步的營養(yǎng)評估。雖然護士評估時有營養(yǎng)方面

13、的高危因素存在，但醫(yī)師認為患者需要營養(yǎng)師的進一步評估時，醫(yī)師應在病歷中有記錄并有說明。5.13.2 疼痛評估內容：疼痛的部位、程、性質、規(guī)、開始時間、持續(xù)時間、緩解5.13.3 護士對初篩發(fā)現3 分的疼痛患者及時報告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，門診如果有 7分以上疼痛患者應及時安排優(yōu)先進診療。5.13.4 主管醫(yī)師或值班醫(yī)師在接到護士疼痛報告后要及時查看患者，做進一步評估，根據病情做相應的處。word 資料 中。對疼痛強 0-4 分的患者，每天與生命體征同步測，對疼痛強患者，護士需評估次；疼痛強 8-10 分的患者護士需 1評估次；對采取藥物止痛治療的患者，靜脈、肌注止痛藥物后 30 分鐘內、口服止痛

14、藥或物治療后 60 分鐘內對患者進鎮(zhèn)痛效果和副作用的評估并記錄。5.13.6 對于慢性癌痛及出院時仍有疼痛的患者，出院時要向其進疼痛的病因預防、自我控制方法、休息、飲食、止痛藥的使用方法和注意事項等教育，并告知何時、么情況復診。5.13.7 評估工具（見附件 2）：應根據患者，選擇適當的評估工具，如數字疼痛分級法（nrs）、wong-baker 面部表情表 ,危重癥患者使用 ccpot 表 （critical-carepain observation tool），3 歲及以下、昏迷、無法語言表達的患者使用 flacc表評分。在受到邀請后 72 小時內完成評估，制訂心咨詢或治療計劃。根據病情需要

15、由心醫(yī)師決定對患者進心專業(yè)再評估。相關的健康教育應記錄在 健康教育。如護士評估時有心方面的高危因素存有重大創(chuàng)傷史word 資料 .5.16.1 護士在患者入院 8 小時內填寫入院患者護評估單 中的出院特殊需求評估，5.16.2 住院期間醫(yī)務人員要根據患者病情變化及時修改出院計劃，并記錄在病歷中。5.16.3 患者出院前 24 小時由主管醫(yī)生/值班醫(yī)生、責任護士/值班護士安排出院，并填當時癥狀處和患者的反應5.17.2 根據評估結果為診療計劃制訂與實施提供指導，確定患者及家屬的服務需求，如為家屬提供哀傷輔導。如評估結果需要有專業(yè)心醫(yī)師介入，患者所在病區(qū)醫(yī)務人員應邀請心醫(yī)師為患者及家屬提供進一步服

16、務。醫(yī)院允許患者使用通過 jci 認證醫(yī)院的臨床資，如非 jci 認證醫(yī)院，按照衛(wèi)生部的規(guī)定，同級醫(yī)療機構醫(yī)學檢驗、影像檢查結果可互認，但必須是近30 天內的結果。醫(yī)師要對院外輔助檢查的時間、患者身份信息、檢查日期、檢查內容、檢查結果等進驗證，并對結果的可信進評估，由于病情出現變化，或對外來資的結果可靠性存在疑慮時，醫(yī)師必須重新安排檢查。符合資質的外院的影像資在 30 天內的可以請醫(yī)學影像科進會診，并根據會診資發(fā)出報告。word 資料 入院護評估單 由護士完成后，責任醫(yī)師必須認真及時查看，并在記錄單上簽名。相關專科醫(yī)師會診時也要求查看。醫(yī)療、護小組應一起及時對每位患者的評估結果進分析，加以用，

17、確定患者的醫(yī)療和護方面的需求。滿足患者需求首先要考慮緊急需求，如疼痛的處等。如果在滿足患者需求遇到困難時，應及時請示科主任、護士長，必要時進全科討論分析。如果科內無法滿足患者需求時，應及時請示醫(yī)務部和護部，醫(yī)務部和護部應根據患者的具體情況做出計劃和安排。病情告知及診療計劃的參與詳見維護患者和家屬權制及患者住院告知制維護患者和家屬權制關于醫(yī)療機構間醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像檢查互認有關問題的通知（衛(wèi)辦發(fā)200632號）附件 1： 疼痛評估工具0-10數字疼痛表（ numeric rating scale, nrs）word 資料 0-10數字疼痛表：此方法 0-10共 11個點，表示從無痛到最痛（見圖 1），由患者根2該方法 1990開始用于臨床評估，是用 6種面部表情從微笑、悲傷至痛苦得哭泣的圖畫來表達疼痛程的，疼痛評估時要求患者選擇一張最能表達其疼痛的臉譜（見圖 2）。這種評估方法簡單、直觀、形象于掌握，需要任何附加設備，特別適用于急性疼痛者、人、小兒、文化程較低者、表達能喪失者及認知功能障礙者。flacc評估表值0分1分2分面部表情持續(xù)顫抖下巴，緊縮下顎，緊皺眉頭腿部活動踢或直