克羅恩病臨床路徑資料

1、克羅恩病臨床路徑（ 2016 年版）一、克羅恩病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為克羅恩病(CD) （ ICD-10 ： K50 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組，2012 年，廣州）1.臨床表現(xiàn)：包括消化道表現(xiàn)、全身性表現(xiàn)、腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥。消化道表現(xiàn)主要有腹瀉和腹痛，可有血便；全身性表現(xiàn)主要有體重減輕、發(fā)熱、食欲不振、疲勞、貧血等，并發(fā)癥常見(jiàn)的有瘺管、腹腔膿腫、腸狹窄和梗阻、肛周病變（肛周膿腫、肛周瘺管、皮贅、肛裂等），較少見(jiàn)的有消化道大出血、急性穿孔，病程長(zhǎng)者可發(fā)生癌變。2.內(nèi)鏡檢查：（ 1）結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸鏡檢查

2、和活檢應(yīng)列為CD 診斷的常規(guī)首選檢查，鏡檢應(yīng)達(dá)末段回腸。鏡下一般表現(xiàn)為節(jié)段性、非對(duì)稱(chēng)性的各種粘膜炎癥表現(xiàn)，其中具特征性的內(nèi)鏡表現(xiàn)為非連續(xù)性病變、縱行潰瘍和卵石樣外觀。（ 2）小腸膠囊內(nèi)鏡檢查：主要適用于疑診 CD 但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者（ 3）小腸鏡檢查：適用于其他檢查（如SBCE 或放射影像學(xué)）發(fā)現(xiàn)小腸病變或盡管上述檢查陰性而臨床高度懷疑小腸病變， 需進(jìn)行確認(rèn)及鑒別者；或已確診 CD 需要 BAE 檢查以指導(dǎo)或進(jìn)行治療者。小腸鏡下CD 病變特征與結(jié)腸鏡所見(jiàn)相同。（ 4）胃鏡檢查：少部分 CD 病變可累及食管、胃和十二指腸，但一般很少單獨(dú)累及。3.影像學(xué)檢查（ 1）CT 或磁共振腸

3、道顯像：活動(dòng)期CD 典型的 CT 表現(xiàn)為腸壁明顯增厚（4mm）；腸粘膜明顯強(qiáng)化伴有腸壁分層改變，粘膜內(nèi)環(huán)和漿膜外環(huán)明顯強(qiáng)化，呈 “ 靶癥 ”或 “ 雙暈征 ” ；腸系膜血管增多、擴(kuò)張、扭曲，呈 “ 木梳征 ” ；相應(yīng)系膜脂肪密度增高、模糊；腸系膜淋巴結(jié)腫大等。（ 2）鋇劑灌腸及小腸鋇劑造影：所見(jiàn)為多發(fā)性、跳躍性病變，病變處見(jiàn)裂隙狀潰瘍、卵石樣改變、假息肉、腸腔狹窄、僵硬，可見(jiàn)瘺管。（ 3）腹部超聲檢查：對(duì)發(fā)現(xiàn)瘺管、膿腫和炎性包塊具有一定價(jià)值。4.粘膜病理組織學(xué)檢查CD 粘膜活檢標(biāo)本的病理組織學(xué)改變有：（ 1）固有膜炎癥細(xì)胞呈局灶性不連續(xù)浸潤(rùn)；（ 2）裂隙狀潰瘍；（ 3）阿弗他潰瘍；（ 4）隱窩

4、結(jié)構(gòu)異常 , 腺體增生，個(gè)別隱窩膿腫， 粘液分泌減少不明顯，可見(jiàn)幽門(mén)腺化生或潘氏細(xì)胞化生；（ 5）非干酪樣壞死性肉芽腫；（ 6）以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以固有膜底部和粘膜下層為重，常見(jiàn)淋巴濾泡形成；（ 7）粘膜下淋巴管擴(kuò)張；（ 8）神經(jīng)節(jié)細(xì)胞增生和（或）神經(jīng)節(jié)周?chē)住?.手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查：可見(jiàn)肉眼及組織學(xué)上CD 上述特點(diǎn)。在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲(chóng)病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及潰瘍性結(jié)腸炎、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷：（ 1） 具備上述臨床表現(xiàn)者可臨床疑診, 安排進(jìn)一步檢查；（ 2）同時(shí)具備上述結(jié)腸鏡或小腸鏡(病變局限在小腸者)特

5、征以及影像學(xué)(CTE 或 MRE ，無(wú)條件者采用小腸鋇劑造影)特征者，可臨床擬診；（ 3）如再加上活檢提示CD 的特征性改變且能排除腸結(jié)核，可作出臨床診斷；（ 4）如有手術(shù)切除標(biāo)本 (包括切除腸段及病變附近淋巴結(jié)) ，可根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)作出病理確診；（ 5）對(duì)無(wú)病理確診的初診病例， 隨訪 612 個(gè)月以上，根據(jù)對(duì)治療反應(yīng)及病情變化判斷，符合CD 自然病程者，可作出臨床確診。如與腸結(jié)核混淆不清但傾向于腸結(jié)核者應(yīng)按腸結(jié)核作診斷性治療8 12 周，再行鑒別。疾病活動(dòng)性評(píng)估：臨床上用克羅恩病活動(dòng)指數(shù)（CDAI ）評(píng)估疾病活動(dòng)性的嚴(yán)重程度以及進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。簡(jiǎn)化 CDAI 計(jì)算法項(xiàng)般目情況一0:分?jǐn)?shù)良 好 ;1:

6、 稍 差 ;2: 差 ;3: 不良 ;4: 極差腹痛0:無(wú) ;1:輕;2:中 ;3:重腹瀉稀便每日 1次記 1分腹塊0:無(wú) ;1: 可疑 ;2: 確定 ;3: 伴觸痛伴隨疾病（關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、每種癥狀記 1 分壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管及膿腫等）注 : 4 分為緩解期； 5 8 分為中度活動(dòng)期；9 分為重度活動(dòng)期（三）治療方案的選擇。根據(jù)炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組，2012 年，廣州）1.基本治療：包括戒煙、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正代謝紊亂、心理支持及對(duì)癥處理等。2.藥物治療：根據(jù)病情選擇水楊酸類(lèi)制劑，病情重時(shí)改用免疫抑制劑或皮質(zhì)類(lèi)固醇

7、激素，激素?zé)o效時(shí)視情況應(yīng)用英夫利昔單抗，腸道繼發(fā)感染時(shí)加用廣譜抗菌藥物。3.必要時(shí)手術(shù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為17 21 日。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10 ： K50 克羅恩病疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷， 但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) + 潛血；（ 2）糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲(chóng)；（ 3）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查（乙肝五項(xiàng)、 HCV 抗體、 HIV 抗體、血型）、血沉、 C 反應(yīng)蛋白 ;（ 4）胸片、心電圖、立位腹平片

8、、腹部B 超；（ 5）結(jié)腸鏡檢查并活檢。2. 不愿接受結(jié)腸鏡檢查或存在結(jié)腸鏡檢查禁忌癥的患者，可選擇結(jié)腸氣鋇雙重造影檢查。3.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（ 1）糞便找阿米巴，糞便難辨梭菌毒素檢測(cè)；（ 2）糞便找結(jié)核菌、糞便找霉菌；（ 3）自身免疫系統(tǒng)疾病篩查（ANA 、ANCA 、ASCA ）；（ 4）病毒檢測(cè)（如 CMV 、 EB、 TORCH 等）；（ 5）腫瘤標(biāo)志物；（ 6）胃鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡或小腸造影檢查（必要時(shí)）。（七）治療方案與藥物選擇。1.水楊酸制劑：（ 1）柳氮磺胺吡啶（ SASP ）：4g/ 日，分 4 次服用。對(duì)磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏者禁用，可選擇 5ASA 類(lèi)藥物。（ 2

9、）5氨基水楊酸類(lèi)藥物（ 5ASA ）： 34g/ 日，分 34 次服用。2.糖皮質(zhì)激素： 潑尼松 0.75mg kg-1 d-1( 其他類(lèi)型全身作用激素的劑量按相當(dāng)于上述潑尼松劑量折算)達(dá)到癥狀完全緩解開(kāi)始逐步減量，每周減5 mg ，減至 20 mg d 時(shí)每周減2.5mg至停用，快速減量會(huì)導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)。注意藥物相關(guān)不良反應(yīng)并做相應(yīng)處理，宜同時(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生素D 。3.抗生素（根據(jù)病情，不能除外感染時(shí)使用）。4.腸道益生菌制劑。5.促腸粘膜修復(fù)藥物。6.英夫利昔單克隆抗體：使用方法為5 mg kg ，靜脈滴注，在第 0、2、6 周給予作為誘導(dǎo)緩解；隨后每隔8 周給予相同劑量作長(zhǎng)程維持治療。在取

10、得臨床完全緩解后將激素逐步減量至停用（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。少渣飲食情況下，便次、便血情況較入院有較好改善，體溫基本正常。沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/ 或合并癥。（九）變異及原因分析。1.合并腹盆腔膿腫、內(nèi)瘺以及其他復(fù)雜性病例需要腸段切除，不進(jìn)入本路徑。2.臨床癥狀改善不明顯，調(diào)整藥物治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、克羅恩病臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷為 克羅恩病（ ICD-10 ： K50）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 17 21 日日期住院第1 天住院第 2天 詢問(wèn)病史及體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房主 完成病歷書(shū)寫(xiě) 完成入院常規(guī)檢查要 開(kāi)化驗(yàn)單

11、觀察體溫、大便次數(shù)、量、性狀、飲食情況診 初步擬定診斷 繼續(xù)對(duì)癥支持治療療 對(duì)癥支持治療 申請(qǐng)必要的相關(guān)科室會(huì)診工 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)作 向患者及家屬交待病情及其注意事項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑 ： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 患者既往基礎(chǔ)用藥 一/ 二級(jí)護(hù)理 發(fā)熱患者不能除外感染時(shí)給予口服或靜脈 少渣飲食抗生素治療 記大便次數(shù)及便量 腸道益生菌制劑 維持原治療方案 / 酌情調(diào)整 其他醫(yī)囑 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：重臨時(shí)醫(yī)囑 ： 大便常規(guī)潛血 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)潛血 糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲(chóng)點(diǎn) 糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲(chóng)、糞便找阿 其他醫(yī)囑醫(yī)米巴、糞便找結(jié)核菌、糞找真菌囑 肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C 反應(yīng)蛋

12、白、凝血功能、血型、乙肝五項(xiàng)、HCV抗體、 HIV 抗體 ANCA、 ASCA（有條件） 糞便難辨梭菌毒素（有條件） T-spot（有條件） 胸片、心電圖、立位腹平片、腹部B 超 其他醫(yī)囑主要 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 觀察患者病情變化護(hù)理 入院護(hù)理評(píng)估 監(jiān)測(cè)患者生命體征工作 宣教 教會(huì)患者準(zhǔn)確記錄出入量病情無(wú) 有，原因：無(wú)有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第 34 天 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察體溫、大便次數(shù)、量、性狀、飲主食情況要 繼續(xù)對(duì)癥支持治療診 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診療 完成病程記錄工 向患者及家屬簽署結(jié)腸鏡檢查同意書(shū)作長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 抗生素治療 腸道益

13、生菌制劑重 其他醫(yī)囑點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī) 大便常規(guī)潛血囑 糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲(chóng) 對(duì)癥支持小腸CT 便次無(wú)增多者，擬次日結(jié)腸鏡檢查 腸道準(zhǔn)備 其他醫(yī)囑 觀察患者病情變化主要 觀察患者腸道準(zhǔn)備情況護(hù)理 做好結(jié)腸鏡檢查前的宣教工作 告知患者清潔腸道的重要性病情無(wú)有，原因：變異1.記錄2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第 57 天 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察腸道清潔情況 繼續(xù)對(duì)癥支持治療 完成結(jié)腸鏡檢查 完成結(jié)腸鏡檢查當(dāng)日病程紀(jì)錄 觀察患者結(jié)腸鏡檢查后體溫、 癥狀、大便次數(shù)、性狀和腹部體征長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 抗生素治療 腸道益生菌制劑 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 對(duì)癥支持 結(jié)腸鏡檢查 其他醫(yī)囑 觀察患者病情變化 觀察患者

14、結(jié)腸鏡檢查后癥狀、大便次數(shù)、 便量和性狀 注意監(jiān)測(cè)結(jié)腸鏡檢查后的生命體征無(wú)有，原因：1.2.日期住院第 89 天 上級(jí)醫(yī)師查房主 觀察體溫、大便次數(shù)、量、性狀、飲食情況要 根據(jù)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、結(jié)腸鏡診結(jié)果和既往資料，進(jìn)行鑒別診斷和確療定診斷工 根據(jù)其他檢查結(jié)果判斷是否合并其他疾病作 注意觀察藥物治療的副作用，并對(duì)癥處理 完成病程記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑 （結(jié)腸鏡檢查后酌情調(diào)整治療） 柳氮磺胺吡啶1g Qid或美沙拉嗪Qid 口服 既往服用水楊酸類(lèi)藥物效果不佳者，加用強(qiáng)的松 0.75 1.0mg/kg/d 抗生素治療 腸道益生菌制劑 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：重 復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)點(diǎn) 復(fù)查大便常規(guī)潛血醫(yī) 對(duì)癥

15、支持囑 其他醫(yī)囑主要 觀察患者病情變化護(hù)理 向患者講解有關(guān)口服用藥的注意事項(xiàng)工作病情無(wú)有，原因：變異1.記錄2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第 10 16 天 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察體溫、大便次數(shù)、量、性狀、飲食情況 根據(jù)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果判斷治療效果 注意觀察藥物治療的副作用，并對(duì)癥處理 完成病程記錄： 長(zhǎng)期醫(yī)囑：1g 柳氮磺胺吡啶 1g Qid 或美沙拉嗪 1g Qid 口服既往服用水楊酸類(lèi)藥物效果不佳者， 加用強(qiáng)的松 0.75 1.0mg/kg/d 停用抗生素治療 腸道益生菌制劑 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、 ESR、 CRP 復(fù)查大便常規(guī)潛血 對(duì)癥支持 其他醫(yī)囑 觀察患者病情變化 向患者講解有關(guān)口服