12 動(dòng)脈粥樣硬化[講課適用]

1、 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 病理學(xué)病理學(xué) 授課老師授課老師 張張 國國 民民 1優(yōu)選課堂 目前在世界各國各種疾病的發(fā)病率目前在世界各國各種疾病的發(fā)病率 和死亡率統(tǒng)計(jì)中，心血管系統(tǒng)疾病均占和死亡率統(tǒng)計(jì)中，心血管系統(tǒng)疾病均占 第一位第一位。 最常見的疾病有：最常見的疾病有： 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 高血壓病高血壓病 風(fēng)濕病風(fēng)濕病 心肌炎、心肌病等心肌炎、心肌病等 2優(yōu)選課堂 第一節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 (atherosclerosis) 3優(yōu)選課堂 動(dòng)脈硬化動(dòng)脈硬化( (arteriosclerosis) ：指動(dòng)：指動(dòng) 脈血管壁脈血管壁增厚增厚、變硬變硬、失去彈性失去彈性的一的一 類疾病

2、。類疾病。 有以下幾種：有以下幾種： 1 1、細(xì)動(dòng)脈硬化、細(xì)動(dòng)脈硬化（arteriolosclerosis） 2 2、動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis） 3 3、動(dòng)脈中層鈣化、動(dòng)脈中層鈣化（medial calci- fication） ASAS 4優(yōu)選課堂 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis） 是由于血中是由于血中膽固醇酯膽固醇酯等類脂質(zhì)沉等類脂質(zhì)沉 積于動(dòng)脈積于動(dòng)脈內(nèi)膜內(nèi)膜，引起，引起結(jié)締組織增生結(jié)締組織增生而而 使血管壁使血管壁增厚增厚及及變硬變硬，而后浸漬類脂，而后浸漬類脂 質(zhì)的結(jié)締組織發(fā)生質(zhì)的結(jié)締組織發(fā)生壞死壞死而形成而形成粥樣粥樣物物

3、 質(zhì)。主要累及質(zhì)。主要累及大、中型大、中型動(dòng)脈的內(nèi)膜，動(dòng)脈的內(nèi)膜， 發(fā)病年齡發(fā)病年齡4040歲以上多見。歲以上多見。 ASAS 5優(yōu)選課堂 一、病因與發(fā)病機(jī)理一、病因與發(fā)病機(jī)理 ASAS （一）脂質(zhì)代謝障礙（一）脂質(zhì)代謝障礙 1、血膽固醇、血膽固醇(TC)上升上升 發(fā)病率發(fā)病率 2 、甘油三脂、甘油三脂(TG)上升上升 發(fā)病率發(fā)病率 3、-脂蛋白上升脂蛋白上升 發(fā)病率發(fā)病率 （二）動(dòng)脈壁的改變（二）動(dòng)脈壁的改變 1、動(dòng)脈內(nèi)膜受損、動(dòng)脈內(nèi)膜受損-脂質(zhì)移入增多脂質(zhì)移入增多 2、動(dòng)脈壁清除功能下降、動(dòng)脈壁清除功能下降-脂質(zhì)移出減少脂質(zhì)移出減少 6優(yōu)選課堂 ASAS （三）血流動(dòng)力學(xué)因素：（三）血流動(dòng)

4、力學(xué)因素： 好發(fā)于動(dòng)脈分叉處及高血壓患者，說明受血流好發(fā)于動(dòng)脈分叉處及高血壓患者，說明受血流 沖擊大，損傷內(nèi)膜，使內(nèi)膜通透性增加促脂質(zhì)進(jìn)沖擊大，損傷內(nèi)膜，使內(nèi)膜通透性增加促脂質(zhì)進(jìn) 入動(dòng)脈壁。入動(dòng)脈壁。 （四）神經(jīng)內(nèi)分泌因素：（四）神經(jīng)內(nèi)分泌因素： 雌激素降低、雌激素降低、 甲狀腺素降低甲狀腺素降低 患病率上升?；疾÷噬仙?。 (五）糖尿病五）糖尿病(diabetes)和高胰島素血癥和高胰島素血癥(hyperinsulinemia) 7優(yōu)選課堂 AS （六）吸煙（六）吸煙：吸煙者缺血性心臟病的發(fā)病率是不：吸煙者缺血性心臟病的發(fā)病率是不 吸煙者的兩倍吸煙者的兩倍 吸煙吸煙 ： 尼古丁直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞

5、尼古丁直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞 1、CO濃度濃度管壁缺氧管壁缺氧內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷 通透性通透性 脂質(zhì)易入脂質(zhì)易入 2、 血漿中纖維蛋白酶原血漿中纖維蛋白酶原 、凝血因子、凝血因子 吸煙吸煙 和紅細(xì)胞壓積水平和紅細(xì)胞壓積水平 3、促使血管附壁血栓形成、促使血管附壁血栓形成 4、尼古丁蓄積能釋放去甲腎上腺素、尼古丁蓄積能釋放去甲腎上腺素 促血管收縮促血管收縮 8優(yōu)選課堂 AS（七）遺傳因素（七）遺傳因素 ： 家族性高膽固醇血癥、家族性脂蛋白酶家族性高膽固醇血癥、家族性脂蛋白酶 缺乏癥缺乏癥 A.S發(fā)病率高發(fā)病率高 （八）年齡、性別、種族因素（八）年齡、性別、種族因素 年齡大，發(fā)病率高；女性年齡大，發(fā)病率高

6、；女性黑人，可能與飲食習(xí)慣有關(guān)黑人，可能與飲食習(xí)慣有關(guān) 9優(yōu)選課堂 ASAS 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制4個(gè)學(xué)說個(gè)學(xué)說 1、脂源性學(xué)說、脂源性學(xué)說 2、炎癥學(xué)說、炎癥學(xué)說 3、損傷應(yīng)答學(xué)說、損傷應(yīng)答學(xué)說 4、平滑肌致突變學(xué)說、平滑肌致突變學(xué)說 10優(yōu)選課堂 11優(yōu)選課堂 ASAS 二、病理變化二、病理變化 （一）基本病變（一）基本病變 主要累及主要累及大、中型大、中型動(dòng)脈。動(dòng)脈。 發(fā)展可分為三期：發(fā)展可分為三期： 12優(yōu)選課堂 1 1、脂紋脂斑期、脂紋脂斑期（fatty streak） ： 動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積，形成動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積，形成 淡黃色斑點(diǎn)、條紋，稍隆起內(nèi)淡黃色斑點(diǎn)、條紋，稍隆起內(nèi) 膜面。膜面。

7、鏡下見鏡下見泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞堆積成團(tuán)堆積成團(tuán)。 泡沫細(xì)胞有泡沫細(xì)胞有巨噬巨噬細(xì)胞源性和細(xì)胞源性和平平 滑肌滑肌細(xì)胞源性。細(xì)胞源性。 ASAS 13優(yōu)選課堂 正常主動(dòng)脈正常主動(dòng)脈 14優(yōu)選課堂 脂紋脂紋 15優(yōu)選課堂 脂紋脂紋(Sudan(Sudan染色染色) ) 16優(yōu)選課堂 脂斑脂斑 17優(yōu)選課堂 18優(yōu)選課堂 泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞 19優(yōu)選課堂 ASAS 20優(yōu)選課堂 ASAS 21優(yōu)選課堂 ASAS 22優(yōu)選課堂 2 2、纖維斑塊期、纖維斑塊期（fibrous plaque)fibrous plaque)： 脂質(zhì)沉積脂質(zhì)沉積, ,病灶的表面和周圍病灶的表面和周圍 纖維組織增生，向內(nèi)膜表面隆起

8、，纖維組織增生，向內(nèi)膜表面隆起， 呈黃色、白色斑塊，如蠟滴狀。鏡呈黃色、白色斑塊，如蠟滴狀。鏡 下可見下可見增生的纖維組織增生的纖維組織、泡沫細(xì)胞、泡沫細(xì)胞 和細(xì)胞外脂質(zhì)。和細(xì)胞外脂質(zhì)。 ASAS 23優(yōu)選課堂 AS纖維斑塊期：斑塊表面為大量增生的纖維纖維斑塊期：斑塊表面為大量增生的纖維 組織，病灶中央的右邊為膽固醇結(jié)晶及無定形組織，病灶中央的右邊為膽固醇結(jié)晶及無定形 質(zhì)，左邊為泡沫細(xì)胞及增生的纖維組織。質(zhì)，左邊為泡沫細(xì)胞及增生的纖維組織。 ASAS 24優(yōu)選課堂 3 3、粥樣斑塊（粥樣瘤）期：、粥樣斑塊（粥樣瘤）期： (atheromatous plaque)(atheromatous pl

9、aque) 纖維斑塊深層的細(xì)胞變性、纖維斑塊深層的細(xì)胞變性、 壞死，其崩解物與脂質(zhì)混合形壞死，其崩解物與脂質(zhì)混合形 成成粥樣粥樣物質(zhì)。鏡下可見壞死崩物質(zhì)。鏡下可見壞死崩 解物、解物、膽固醇結(jié)晶膽固醇結(jié)晶、纖維組織、纖維組織 增生。增生。 ASAS 25優(yōu)選課堂 粥樣斑塊或粥腫 26優(yōu)選課堂 動(dòng)脈粥樣硬化之粥樣斑塊 27優(yōu)選課堂 ASAS 28優(yōu)選課堂 膽固醇結(jié)晶膽固醇結(jié)晶 29優(yōu)選課堂 主動(dòng)脈主動(dòng)脈AS：斑塊厚度超過了中膜，病灶中央為：斑塊厚度超過了中膜，病灶中央為 大量膽固醇結(jié)晶，表面（左）可見斑塊出血。大量膽固醇結(jié)晶，表面（左）可見斑塊出血。 ASAS 膽固醇結(jié)晶膽固醇結(jié)晶 30優(yōu)選課堂

10、放大的膽固醇結(jié)晶放大的膽固醇結(jié)晶 ASAS 31優(yōu)選課堂 （二）繼發(fā)性病變（二）繼發(fā)性病變 粥樣斑塊病灶易繼發(fā)下列粥樣斑塊病灶易繼發(fā)下列 病變：病變： 潰瘍潰瘍 血栓形成血栓形成 斑塊內(nèi)出血斑塊內(nèi)出血 動(dòng)脈瘤形成動(dòng)脈瘤形成 鈣化鈣化 ASAS 32優(yōu)選課堂 AS并發(fā)斑塊潰瘍及附壁栓形成并發(fā)斑塊潰瘍及附壁栓形成 ASAS 33優(yōu)選課堂 粥樣斑塊粥樣斑塊 血栓血栓 34優(yōu)選課堂 冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈AS并發(fā)斑塊出血，該并發(fā)癥可導(dǎo)并發(fā)斑塊出血，該并發(fā)癥可導(dǎo) 致冠狀致冠狀A(yù)急性狹窄。急性狹窄。 ASAS 35優(yōu)選課堂 ASAS 36優(yōu)選課堂 夾層動(dòng)脈瘤 37優(yōu)選課堂 鈣化一般發(fā)生在壞死灶周圍鈣化一般發(fā)生在

11、壞死灶周圍 ASAS 鈣化鈣化 38優(yōu)選課堂 （三）主要?jiǎng)用}病變及影響（三）主要?jiǎng)用}病變及影響 1 1、主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈粥樣硬化 好發(fā)于好發(fā)于主動(dòng)脈后壁及分支開口處主動(dòng)脈后壁及分支開口處。 病變嚴(yán)重程度依此為病變嚴(yán)重程度依此為腹主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈、胸主動(dòng)、胸主動(dòng) 脈、主動(dòng)脈弓、升主動(dòng)脈。脈、主動(dòng)脈弓、升主動(dòng)脈。 由于主動(dòng)脈管腔較大，血流急速，由于主動(dòng)脈管腔較大，血流急速， 通常并不引起血液循環(huán)障礙，對機(jī)體的通常并不引起血液循環(huán)障礙，對機(jī)體的 影響可發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂致命性大出血。影響可發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂致命性大出血。 ASAS 39優(yōu)選課堂 2 2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化：、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化： 最常發(fā)生于

12、最常發(fā)生于左冠狀動(dòng)脈前降支左冠狀動(dòng)脈前降支， 其次是右冠狀動(dòng)脈干和左冠狀動(dòng)脈其次是右冠狀動(dòng)脈干和左冠狀動(dòng)脈 旋支。旋支。 ASAS 40優(yōu)選課堂 3 3、頸動(dòng)脈及腦動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈及腦動(dòng)脈粥樣硬化 好發(fā)于好發(fā)于大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈及及基底動(dòng)脈基底動(dòng)脈 可導(dǎo)致：可導(dǎo)致： 腦萎縮腦萎縮：長期供血不足：長期供血不足 腦軟化腦軟化：血栓形成：血栓形成 腦出血腦出血：動(dòng)脈瘤形成：動(dòng)脈瘤形成 ASAS 41優(yōu)選課堂 4 4、腎動(dòng)脈粥樣硬化、腎動(dòng)脈粥樣硬化 好發(fā)于腎動(dòng)脈開口、葉好發(fā)于腎動(dòng)脈開口、葉 間動(dòng)脈、弓形動(dòng)脈。間動(dòng)脈、弓形動(dòng)脈。 可形成可形成動(dòng)脈粥樣硬化性固動(dòng)脈粥樣硬化性固 縮腎縮腎。 ASAS 42優(yōu)選課堂 正常腎臟正常腎臟腎動(dòng)脈及細(xì)動(dòng)脈硬化腎動(dòng)脈及細(xì)動(dòng)脈硬化43優(yōu)選課堂 5 5、四肢動(dòng)脈粥樣硬化、四肢動(dòng)脈粥樣硬化 可導(dǎo)致：可導(dǎo)致：