病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

1、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 （部分章節(jié)）解讀羅水保鄱陽(yáng)湖醫(yī)院副主任醫(yī)師一、概述 為規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)行為，進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，在 總結(jié)各地規(guī)范 實(shí)施情況的基礎(chǔ)上， 結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面 臨的新形勢(shì)新特點(diǎn)。國(guó)家衛(wèi)生部對(duì) 2002 年版的規(guī)范進(jìn)行了修訂和完善，制 定了病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 。新規(guī)范自對(duì) 2010年3月 1日起施行。此前的試 行規(guī)范同時(shí)廢止。二、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的基本要求（共 10 條） 第一條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影 像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條：病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷

2、、治療、 護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)所獲得的資料， 并對(duì)這些資料進(jìn)行歸納、 分析、 整理形成醫(yī)療活 動(dòng)記錄的行為。第三條：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 第四條：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用蘭黑墨水、碳素墨水。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符 合病歷保存的要求。第五條：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文。 通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、 體征和疾病名稱可以使用外文。第六條：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。 要求文字工整、 字跡清楚、表述準(zhǔn)確、 語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。第七條：上級(jí)醫(yī)師有審查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。 第八條：病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù) 人員、試用期醫(yī)務(wù)人員 （畢業(yè)后第一年

3、） 書(shū)寫(xiě)的病歷由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人 員審閱、修改并簽名。 進(jìn)修人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定 后書(shū)寫(xiě)病歷。第九條：病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，用 24 小時(shí)制記錄 例如： 2011年 7月 11日下午 3點(diǎn) 8分，可寫(xiě)成： 2011-07-11 ，15:08 。 第十條：對(duì)需要取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽 署知情同意書(shū)，并在日常記錄中做好記錄。三、病歷的作用與意義、（一）病歷的作用： 病歷是患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄，是臨床醫(yī)師經(jīng) 過(guò)歸納、分析、整理而形成的疾病檔案資料。病歷不但真實(shí)地反映患者的病情， 也直接反映醫(yī)院

4、的醫(yī)療質(zhì)量，學(xué)術(shù)水平和管理水平。病歷不但能為醫(yī)療、科研、 教學(xué)提供寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理、政府決策提供不可缺少的醫(yī)療信息。 在涉及醫(yī)院爭(zhēng)議時(shí)， 病歷又是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。 在醫(yī)療保險(xiǎn)中， 病 歷又是相關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)。（二）病歷的意義： 書(shū)寫(xiě)病歷是臨床實(shí)踐中的一項(xiàng)十分重要的工作。書(shū)寫(xiě)完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，也是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途 徑。病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的優(yōu)劣， 是考核一位臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之 一。一份病歷的“好”與“不好” ，一是看是否“規(guī)范” ，二是看“內(nèi)涵質(zhì)量”。 它涉及作者的方方面面，如工作態(tài)度責(zé)任心、醫(yī)學(xué)專業(yè)水平、臨床

5、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、書(shū) 面表達(dá)能力、 文字修養(yǎng)、法律意識(shí)，對(duì)有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)章制度的理解和執(zhí)行情況 等等。因此， 每一位臨床醫(yī)師都應(yīng)該以高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神， 以實(shí)事求是的科學(xué) 態(tài)度，認(rèn)真寫(xiě)好每一份病歷。四、病歷書(shū)寫(xiě)的原則和基本要求（一）病歷書(shū)寫(xiě)的原則： 病歷書(shū)寫(xiě)的原則是指導(dǎo)臨床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷的基本要求， 也是臨床醫(yī)師在書(shū)寫(xiě) 病歷的過(guò)程中必須遵循的一般性的規(guī)則， 更是評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量的基本依據(jù)。 新規(guī) 范第三條規(guī)定：“病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、很是、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 ”這 12 個(gè)字就是病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則。1、客觀以病史上來(lái)說(shuō)，應(yīng)當(dāng)盡可能地根據(jù)病人描述的本來(lái)意思書(shū)寫(xiě)； 從體征上來(lái)說(shuō)， 應(yīng)該是醫(yī)師親自檢查所感受到的

6、一切陽(yáng)性體征和重要的陰性結(jié)果。不能是聽(tīng)來(lái) 的，或主觀臆測(cè)的，或抄襲電腦粘貼的東西。2、真實(shí)“真實(shí)”就是醫(yī)師訊向病史，檢查病人后，江病人陳述的病史以及自己查體 獲得的體征經(jīng)述歸納、 分析、綜合判斷， 用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和醫(yī)學(xué)理論在病歷上表達(dá)出 來(lái)，從而使自己寫(xiě)的病歷能夠多真實(shí)地再現(xiàn)病人的疾病的發(fā)生、 發(fā)展、演變的全 過(guò)程。3、準(zhǔn)確“準(zhǔn)確”就是要求臨床醫(yī)師從病人提供的大量關(guān)于疾病的陳述語(yǔ)言中找出與 本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進(jìn)行加工和提煉（所謂去粗取精，去偽存真） 。另外， 對(duì)于體格檢查，從準(zhǔn)確的角度講，要求技術(shù)熟練、手法準(zhǔn)確到位。再對(duì)于疾病的 診斷，也要求盡量準(zhǔn)確。4、及時(shí)指臨床醫(yī)師必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成相

7、應(yīng)的病歷內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)。 如應(yīng)當(dāng)在患者 入院 24 小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。5、完整指臨床在詢問(wèn)病史時(shí)要詳細(xì)，體格檢查時(shí)要周全，不可遺漏。另外，對(duì)病歷 也要求完整，病歷不得缺項(xiàng)，病歷資料不可丟失。6、規(guī)范是指臨床醫(yī)師重要按照法律、法規(guī)、部門規(guī)章，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病歷的規(guī)定，要 求去書(shū)寫(xiě)病歷。（二）病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求： （略）（三）打印病歷的內(nèi)容和要求：1、打印病歷是指運(yùn)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如word 文檔，wps文檔）2、打印病歷是應(yīng)當(dāng)按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印。 （這 里強(qiáng)調(diào)“及時(shí)”，一般是滿一頁(yè)就要打印出表） 。由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。 （無(wú) 手寫(xiě)簽名無(wú)效）3、打印病歷應(yīng)當(dāng)

8、統(tǒng)一紙張，字體和排版格式，打印病歷的字跡清楚、易認(rèn)， 符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。4、打印病歷在編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求及時(shí)進(jìn)行修改， （而不是等到病 人要出院時(shí)才打印簽名了事） 。完成了錄入打印并簽名的病歷不得修改。五、新病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范對(duì)既往“病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范”的改進(jìn)： （一）病歷書(shū)寫(xiě)基本要求方面：1、病歷書(shū)寫(xiě)的原則條目里增加“規(guī)范”一詞。2、規(guī)定了書(shū)寫(xiě)病歷的用筆顏色。3、規(guī)定了病歷書(shū)寫(xiě)一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間， 采用 24 小時(shí)制記錄。 （急重患者的病歷以及醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間要記錄到分鐘） （二）對(duì)病歷的格式和內(nèi)容方面：1、對(duì)門（急）診病歷格式和內(nèi)容提出了明確而具體的要求。 （略）2

9、、對(duì)住院病歷的格式和內(nèi)容的新要求： 一般情況欄減去了對(duì)病史“可靠程度”的判斷。 細(xì)化了入院記錄中的現(xiàn)病史、個(gè)人史、婚育史、家族史的具體書(shū)寫(xiě)內(nèi)容。 體格檢查中的“肛門、直腸、外生殖器”不作為必查項(xiàng)目，醫(yī)師可根據(jù)情 況決定是否檢查和記錄。但對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)檢查中的神經(jīng)反射要認(rèn)真檢查并具體記 錄，不能與“生理反射存在，病理反射來(lái)引出” 。 輔助檢查欄：輔助檢查是指病人入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查 和結(jié)果。應(yīng)分類按時(shí)間順序記錄。 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查， 除需寫(xiě)明該醫(yī)療機(jī) 構(gòu)名稱外，還要注明檢查編號(hào)（尤其是病理報(bào)告） 。按照衛(wèi)生部相關(guān)文件精神， 實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)。 再次或多次入院記錄是指患者因同

10、一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu) 時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。其特點(diǎn)是：主訴是指患者本次入院的主要癥或體征及持續(xù)時(shí)間；首先要對(duì)本次住院之前的歷次住院經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。對(duì)其既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史的要求同入院記錄。 （不能省而寫(xiě)成 “見(jiàn)既往入院記錄”） 入院不是 24 小時(shí)就出院的，可以寫(xiě)“ 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄” 。 入院不是 24 小時(shí)死亡的，可以寫(xiě)“ 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄” 。 入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院時(shí)間延長(zhǎng)，病情逐漸明朗， 診斷也明確； 此時(shí)， 可在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷內(nèi)容。 患者出院時(shí) 在病歷首頁(yè)的出院診斷欄填寫(xiě)相應(yīng)診斷并據(jù)實(shí)填寫(xiě)確

11、診時(shí)間即可。 入院記錄中不 再要求有“補(bǔ)充診斷”或“左后診斷”等。 首次病程記錄不能簡(jiǎn)單地重復(fù)入院記錄內(nèi)容，而應(yīng)該根據(jù)入院記錄中的資 料分析、歸納、整理、概括寫(xiě)出病例特點(diǎn)，擬診討論（診斷、診斷依據(jù)、鑒別診 斷）和診療計(jì)劃。（三）規(guī)定了各項(xiàng)病歷記錄和病歷文件的完成時(shí)限、書(shū)寫(xiě)責(zé)任人。1、再次或多次入院記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師于患者入院 24h內(nèi)完成；24h入出 院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24h 內(nèi)完成， 24h 入院記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡 24 小時(shí)內(nèi) 完成。（由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)）2、首次病程記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后 8 小時(shí)內(nèi)完成。3、上級(jí)醫(yī)師包括主治醫(yī)師、 副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。 上級(jí)醫(yī)師

12、首次查房記錄 應(yīng)當(dāng)在患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充 的病史和體征、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷分析和診療計(jì)劃等。上級(jí)醫(yī)師日常查 房記錄的間隔視病情和診療情況而定。內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)， 對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。4、病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄， 每日至少一次 （有時(shí)一日數(shù) 次）。病重患者至少2d 一次病程記錄；病情穩(wěn)定患者，至少 3d 一次病程記錄； 病情穩(wěn)定的慢性病患者，可 5d 一次記錄。5、階段小結(jié)每月一次。6、手術(shù)記錄由主刀醫(yī)師手術(shù)后 24h內(nèi)完成；特殊情況可由第一助手書(shū)寫(xiě)、 主刀醫(yī)師應(yīng)審核、簽名7、術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)

13、的醫(yī)師在患者術(shù)后及時(shí)完成。8、搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救經(jīng)過(guò)， 要 求記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)。9、出院記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者出院 24h 內(nèi)完成。（不能由實(shí)習(xí)醫(yī)師、 試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)）10、死亡記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者死亡 24h 內(nèi)完成，死亡討論記錄在患者 死亡一周內(nèi)完成。11、對(duì)上述病歷文件的書(shū)寫(xiě)責(zé)任人再次明確：入院記錄、再次或多次入院記 錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記 錄等都必須由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。 （實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師不具備書(shū)寫(xiě)資格）12、會(huì)診和會(huì)診記錄：對(duì)會(huì)診時(shí)間的規(guī)定：常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)和記錄

14、應(yīng)當(dāng)由參加 會(huì)議的醫(yī)師在會(huì)診單發(fā)出 24 小時(shí)內(nèi)完成；急診會(huì)診時(shí)應(yīng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單 發(fā)出 10 分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后立即完成會(huì)診記錄。外院專家會(huì)診應(yīng)注明 專家所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。 會(huì)診結(jié)束后， 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)在日常病程記錄中記錄邀 請(qǐng)會(huì)診原因，會(huì)診醫(yī)師的意見(jiàn)以及會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)執(zhí)行情況。（四）對(duì)手術(shù)同意書(shū)、特殊檢查、特殊治療同意書(shū)的新規(guī)定：對(duì)手術(shù)同意書(shū)、特殊檢查、特殊治療同意書(shū)的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容和簽字對(duì)象進(jìn)行了明 確而具體的規(guī)定。 明確了知情同意書(shū)上醫(yī)方、 患方簽名的資格和順序。 患者不僅 要簽名，而且簽署意見(jiàn)（如“同意手術(shù)” “同意化療”）。手術(shù)同意書(shū)由管治醫(yī)師 和主刀醫(yī)師共同簽名。（五）對(duì)輔助

15、報(bào)告單收集和處理的規(guī)定： 對(duì)輔助報(bào)告單的基本項(xiàng)目和收集歸入病歷的時(shí)間進(jìn)行規(guī)定。收到報(bào)告單的 24h 內(nèi)按要求分類帖入病歷的“實(shí)驗(yàn)室報(bào)告粘貼單”內(nèi)。（六）醫(yī)囑單：醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士的手寫(xiě)體簽名方生效。七）護(hù)理病歷內(nèi)容：在住院病歷中增加了護(hù)理病歷內(nèi)容，要求將手術(shù)護(hù)理記錄和護(hù)理記錄歸入 病歷，并提出了有關(guān)護(hù)理文件記錄的書(shū)寫(xiě)要求。（八）增加并明確規(guī)定了“輸血（血制品白蛋白）治療知情同意書(shū)” 。入院記錄（住院病歷）的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及注意事項(xiàng)一、一般資料包括姓名、性別、年齡（實(shí)足年齡） 、民族、婚姻狀況、出生地（寫(xiě)明省、 市、縣）、職業(yè)（寫(xiě)明職務(wù)、工種） 、入院日期、記錄日期、病史陳述者（他人代 訴

16、要注明與患者的關(guān)系） 。共 10項(xiàng)。二、主訴1、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。主訴應(yīng)圍繞主 要癥狀描述，文字力求簡(jiǎn)明扼要，具體高度概括性，一般不超過(guò) 20 個(gè)字。主訴 應(yīng)能確切地反映疾病的本質(zhì)，能夠?qū)С龅谝辉\斷。2、主訴描述要準(zhǔn)確，不能含糊其詞。3、主訴一般使用癥狀學(xué)名詞，不能用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展， 有的患者在健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)了異常， 而此時(shí)患者確實(shí)無(wú)臨床癥 狀，也可以用異常的檢查結(jié)果作為主訴。如“發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高2d”。腫瘤術(shù)后化療患者可寫(xiě)：“左肺癌術(shù)后 3個(gè)月為行第 3 次化療入院”等。4、主訴癥狀多于 1 項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間的先后順序列出，

17、但一般不超過(guò) 3 個(gè)。例如“發(fā)熱4d，皮診1d”。在描述時(shí)，盡可能明確，避免使用“數(shù)天”這種 含糊不清的概念。急性起病短時(shí)間入院時(shí)，主訴的時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。三、現(xiàn)病史（一）、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：現(xiàn)病史是指患者疾病的發(fā)生、發(fā)展（演變） 、治療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按 時(shí)間順序?qū)?。?nèi)容包括發(fā)?。ㄇ闆r） ，主要癥狀特點(diǎn)及其變化情況，伴隨癥狀， 發(fā)病后的診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果， 睡眠和飲食等一般情況變化以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng) 性或陰性資料。（這些內(nèi)容均不能遺漏，而且順序不要顛倒。 ）1、發(fā)病情況：包括發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病急緩情況，前驅(qū)癥狀，發(fā)病時(shí)的癥 狀及其嚴(yán)重程度，發(fā)病時(shí)可能的原因或誘因。2、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展

18、變化情況： 要求按發(fā)生的先后順序有層次地寫(xiě)出主 要癥狀的部位、性質(zhì)、程序、持續(xù)時(shí)間、演變發(fā)展及癥狀緩解或加劇的因素。3、伴隨癥狀：應(yīng)突出與主要癥狀之間的聯(lián)系，后來(lái)的演變。4、診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果：發(fā)病后曾經(jīng)接受的檢查與治療經(jīng)過(guò)。包括檢查方法、時(shí) 間、結(jié)果、診斷名稱和治療方法、治療效果、有無(wú)不良反應(yīng)。無(wú)論是本院還是 外院所做的檢查、診斷、治療方法及結(jié)果均應(yīng)詳細(xì)記錄。如是外院所做的，無(wú) 論是病人所持的書(shū)面材料還是口述提供的材料、均需加引號(hào)（ “”）以便與本院 的資料相區(qū)別。5、與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料均應(yīng)如實(shí)記錄。另外，與現(xiàn)病史有關(guān)的 病史，雖年代久遠(yuǎn)，仍屬現(xiàn)病史。如風(fēng)濕性心瓣膜病應(yīng)該從風(fēng)濕熱的初

19、發(fā)開(kāi)始 寫(xiě)起。6、一般情況： 包括發(fā)病以來(lái)患者的情緒、 精神狀態(tài)、 生活習(xí)慣、 睡眠、飲食、 大小便、體重以及勞動(dòng)力情況。（二）注意事項(xiàng)：1、現(xiàn)病史是入院記錄的核心部分，內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)。2、現(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致，要圍繞主訴寫(xiě)。3、書(shū)寫(xiě)時(shí)要注意邏緝性。 描述要準(zhǔn)確，用詞要恰當(dāng)， 語(yǔ)言要精煉，力求客觀， 如實(shí)記載，不得加以主觀揣測(cè)或評(píng)論。4、與本次疾病雖無(wú)緊， 但任需要治療的其他疾病。 可再現(xiàn)病史后另起一段予 以記錄，如急性闌尾炎者原有糖尿病。四、既往史（一）書(shū)寫(xiě)內(nèi)容： 既往史是記錄患者在入院之前的健康狀況和疾病情況。內(nèi)容包括一般健康 狀況，疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史

20、、藥物（食物） 過(guò)敏史等。（共 72頁(yè)）完整病歷（大病歷）還包括系統(tǒng)回顧， 9 個(gè)系統(tǒng)有關(guān)癥狀疾病按順序。（二）注意事項(xiàng)：1、書(shū)寫(xiě)上述內(nèi)容或系統(tǒng)回顧時(shí)，順序不能隨意顛倒，名稱也不能自動(dòng)改動(dòng)。2、預(yù)防接種史要記錄接種的種類和最后一次接種的日期。3、手術(shù)史應(yīng)記清楚因何種疾病接種何種手術(shù)、手術(shù)的日期、手術(shù)的結(jié)果。如 有外傷應(yīng)寫(xiě)明外傷的部位、程度、診斷和治療結(jié)果都要寫(xiě)清楚。4、藥物食物過(guò)敏史應(yīng)寫(xiě)明過(guò)敏源的名稱、發(fā)生的時(shí)間、程度。五、個(gè)人史、月經(jīng)史及婚育史1、個(gè)人史：包括出生地、長(zhǎng)期居住地、職業(yè)性質(zhì)、勞動(dòng)環(huán)境、生活習(xí)慣、嗜 好（有煙酒嗜好者應(yīng)寫(xiě)明累計(jì)時(shí)間和量 如吸煙指數(shù)），有無(wú)毒物或疫水接觸史，有無(wú)重大

21、精神創(chuàng)傷史。2、月經(jīng)史：包括初潮年齡、經(jīng)期天數(shù) / 周期天數(shù)、閉經(jīng)年齡。閉經(jīng)者應(yīng)記錄 末次月經(jīng)時(shí)間、月經(jīng)量、色澤、性狀、有無(wú)痛經(jīng)、血塊、白帶狀況。3、婚育史： 包括結(jié)婚年齡、 初孕年齡、妊娠和分娩情況、 流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、 產(chǎn)后出血史、有無(wú)產(chǎn)褥熱、節(jié)育情況、配偶健康狀況等。（二）注意事項(xiàng)： 以上內(nèi)容都要據(jù)實(shí)詳細(xì)記錄，尤其不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容。六、家族史 包括父母、兄弟姐妹、配偶和子女健康狀況。有無(wú)傳染性疾病、遺傳病以及 與患者相關(guān)類似的疾??； 如已死亡要說(shuō)明死亡原因和時(shí)間。 必要時(shí)要追問(wèn)老祖父 母、外祖父母、舅父表兄等健康狀況。七、體格檢查體格檢查欄是病歷的主要組成或部分， 體格

22、檢查這一拔能也是臨床醫(yī)師的基 本功之一，應(yīng)當(dāng)找系統(tǒng)順序書(shū)寫(xiě)。（一）書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓） ，一般情況（包括神志、體征、 步態(tài)、面容、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)）皮膚黏膜、 全身淺表淋巴結(jié)， 頭部及其器官， 胸部（胸 廓、肺部、心臟、血管） ，腹部（肝、膽、脾） ，肛門直腸、外生殖器。 （二）書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：1、體格檢查應(yīng)當(dāng)按系統(tǒng)（從頭到足）順序書(shū)寫(xiě)。每一部位特別是胸部、腹部 檢查應(yīng)按照視、 觸、叩、聽(tīng)的順序記錄。 體格應(yīng)仔細(xì)、 全面、不能遺漏重要內(nèi)容。 如腦出血、高血壓、病例遺漏、心臟、血管體檢，腹水病人未測(cè)腹圍均屬遺漏重 要內(nèi)容（重大缺陷）。2、陽(yáng)性體征應(yīng)詳細(xì)記錄， 對(duì)陰性體征，如呼吸系統(tǒng)一并患者肺部未聽(tīng)到啰音， 肝病患者肋下未捫及肝、臟、脾等檢真實(shí)記錄，不能臆斷、漏造。3、表述要準(zhǔn)確。例如“鼻旁竇無(wú)壓痛”不夠準(zhǔn)確，正確表述是： “鼻旁竇區(qū) 無(wú)壓痛”，如“皮膚鞏膜輕度無(wú)