各科臨床路徑表單---全集(2)

1、各科臨床路徑表單急性腎小球腎炎的診斷臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 急性腎小球腎炎（ICD-10 : N00 + B95.5 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7- 12天時(shí)間住院第1天住院第2天主 要 診 療 工 作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房及時(shí)處理各種臨床危重情況（如高血壓、 嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡等）初步確定是否需要腎臟替代，并制訂診療 萬(wàn)案向患方交待病情上級(jí)醫(yī)師查房完成必要的相關(guān)科室會(huì)診簽署各種必要的知情同意書(shū)觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通對(duì)癥支持治療重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī) 一

2、/二級(jí)護(hù)理，臥床休息低鹽（0.5克/天）飲食記出入液量 臨時(shí)醫(yī)囑：急查腎功能和電解質(zhì)血常規(guī)，尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能免疫 指標(biāo) 24小時(shí)尿蛋白定量、中段尿培養(yǎng)、尿鈣/肌酐、尿電解質(zhì)、尿肌酐、尿紅細(xì)胞位相超聲、胸片、心電圖雙腎超聲檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理記出入量藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)其他醫(yī)囑：感染相關(guān)指標(biāo) 可選擇超聲心動(dòng)圖、 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓、 雙腎動(dòng)靜脈彩超主要護(hù)理工作入院宣教介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3 - 6天住院第7 - 12天 （出院日）主 要

3、診 療 工 作繼續(xù)對(duì)癥支持治療必要時(shí)腎臟穿刺必要時(shí)使用其他藥物等必要時(shí)繼續(xù)腎臟替代治療， 每次治療前后評(píng) 估是否可停止腎外合并癥、并發(fā)癥的治療上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估一般情況、血壓持續(xù) 平穩(wěn)狀況、尿量恢復(fù)狀況、肉眼血尿消失 狀況，明確是否出院病情穩(wěn)定后可出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī) 一 /二級(jí)護(hù)理記出入液量藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、腎功能其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：出院帶藥門(mén)診隨診（腎臟專(zhuān)科門(mén)診）主要護(hù)理工作觀察患者病情變化心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：無(wú)，有，原因：護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名急

4、性菌痢臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 菌痢（A03、802）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)入院日：7-12天日期住院第1-3天住院期間主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查進(jìn)行病情初步評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房明確診斷，決定診治方案完善入院檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估輔助檢查的結(jié)果 注意發(fā)熱、腹痛、腹瀉、感染性休克、全身 中毒癥狀、中毒性腦病的變化病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整治療方案觀察藥物不良反應(yīng)住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：傳染科護(hù)理常規(guī) 一 /二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）抗菌藥物保證足夠水分、電解質(zhì)及酸堿平衡咼熱者使用退熱藥

5、及物理降溫、腹痛劇烈時(shí)使 用解痙藥中毒型菌痢：1、休克型：注意積極抗體克治療：擴(kuò)充血容量 及糾正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖鹽水，5% 碳酸氫鈉。血管活性藥：山莨菪堿，多巴胺、 酚妥拉明或阿拉明。注意保護(hù)重要臟器功能， 有心力衰竭者用西地蘭。短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì) 激素。2、腦型：腦水腫使用20%甘露醇。及時(shí) 應(yīng)用血管擴(kuò)張劑山莨菪堿以改善腦血管痙攣。亦 可用腎上腺皮質(zhì)激素。防治呼吸衰竭：吸氧、 保持呼吸道通暢，如出現(xiàn)呼衰使用呼吸興奮劑如 山梗菜堿，鹽酸鈉絡(luò)酮，必要時(shí)行氣管切開(kāi)及應(yīng) 用人口呼吸機(jī)，以保證足夠有效的氧交換。臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)，糞常規(guī)，糞病原學(xué)檢查 +藥敏，糞疫 檢，尿常規(guī) 電解質(zhì)，肝

6、腎功能，心肌酶，血?dú)夥治?心電圖，胸部前后位平片 必要時(shí)乙狀結(jié)腸鏡檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：傳染科護(hù)理常規(guī) 一 /二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）根據(jù)病情調(diào)整抗生素保證足夠水分、電解質(zhì)及酸堿平衡對(duì)癥：?jiǎn)J熱者使剛退熱藥及物理降溫、腹痛 劇烈時(shí)使用解痙藥 中毒型菌?。簲U(kuò)充血容量及糾正酸中毒：低分子右旋糖酐、匍萄糖鹽水，5 %碳酸氫鈉。血管活性藥：山莨菪堿，多巴胺酚妥 拉明或阿拉明。注意保護(hù)重要臟器功能， 有心力衰竭者用西地蘭。短期應(yīng)用腎上腺 皮質(zhì)激素。2、腦型：腦水腫使用 20%甘 露醇。及時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑山莨菪堿以改善 腦血管痙攣。亦可用腎上皮質(zhì)激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通暢，如出現(xiàn) 呼衰使用呼吸興奮

7、劑如山梗菜堿，鹽酸鈉絡(luò)酮，必要時(shí)行氣管切開(kāi)及應(yīng)用人口呼吸機(jī)， 以保證足夠有效的氧交換。臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)，糞常規(guī) 病原學(xué)檢夯（必要時(shí)） 復(fù)奄電解質(zhì)、心肌酶，肝腎功能，血?dú)夥治鰪?fù)查心電圖主 要 護(hù) 理 工 作介紹病房環(huán)境，設(shè)施設(shè)備實(shí)施消化道隔離正確護(hù)理評(píng)估，制定護(hù)理計(jì)劃觀察患者情況，對(duì)癥護(hù)理給予患者指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)指導(dǎo)正確留取大便標(biāo)本，協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室 及輔助檢查急性菌痢的自我保健和預(yù)防指導(dǎo)觀察患者一般情況及病情變化注意大便變化觀察藥物療效及不良反應(yīng)疾病相關(guān)健康教育病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1、2、無(wú) 有，原因：1、2、護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院前1-3天出院日主要 診療 工作上級(jí)醫(yī)師查

8、房評(píng)價(jià)治療效果確定出院后治療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完成出院小結(jié)向患者交代出院后注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：傳染科護(hù)理常規(guī) 一 /二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）抗菌藥物保證足夠水分、電解質(zhì)及酸堿平衡咼熱者使用退熱藥及物理降溫、腹痛劇烈時(shí)使用解痙藥中毒型菌?。?、休克型：注意積極抗體克治療：擴(kuò)充血容量及糾正酸中毒：低分子右旋糖酐、 葡萄糖鹽水，5 % 碳酸氫鈉。血管活性藥：山莨菪堿，多巴胺、酚 妥拉明或阿拉明。注意保護(hù)重要臟器功能，有心 力衰竭者用西地蘭。短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。2、腦型：腦水腫使用 20%甘露醇。及時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑山莨菪堿以改善腦血管痙攣。亦可用腎上腺皮質(zhì)激素。防治

9、呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道 通暢，如出現(xiàn)呼衰使用呼吸興奮劑如山梗菜堿，鹽酸鈉絡(luò)酮，必要時(shí)行氣管切開(kāi)及應(yīng)用人口呼吸機(jī)， 以保證足夠有效的氧交換。臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)，糞常規(guī)，糞病原學(xué)檢查+藥敏，糞疫檢，尿常規(guī) 電解質(zhì)，肝腎功能，心肌酶，血?dú)夥治?心電圖，胸部前后位平片必要時(shí)乙狀結(jié)腸鏡檢查出院醫(yī)囑：出院帶藥門(mén)診隨診主 要 護(hù) 理 工 作介紹病房環(huán)境，設(shè)施設(shè)備實(shí)施消化道隔離正確護(hù)理評(píng)估，制定護(hù)理計(jì)劃觀察患者情況，對(duì)癥護(hù)理給予患者指導(dǎo)及飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)正確留取大便標(biāo)本，協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室 及輔助檢查急性菌痢的自我保健和預(yù)防指導(dǎo)幫助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1、2、無(wú) 有，原因：

10、1、2、護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名慢性扁桃體炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 慢性扁桃體炎(ICD-10 : J35.0 )行扁桃體切除術(shù)(ICD-9-CM-3:28.2 )患者姓名： 性別： _ 年齡： _ 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時(shí)間住院第1天住院第1 - 2天 (術(shù)前日)主 要 診 療 工 作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房及術(shù)前評(píng)估初步確定手術(shù)方式和日期上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前檢查與術(shù)前評(píng)估根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確疋手術(shù) 萬(wàn)案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診簽署手術(shù)知情同意書(shū)，自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)等向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重 占

11、 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)二/三級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能感染性疾病篩查胸片、心電圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)二/三級(jí)護(hù)理普食患者旣往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉或局麻下扁桃體切除術(shù)*術(shù)前禁食水術(shù)前抗菌藥物術(shù)前準(zhǔn)備其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者明晨禁食水病情變異記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名* :實(shí)際操作時(shí)需明確寫(xiě)出具體的術(shù)式時(shí)間住院第2 - 3天 （手術(shù)日）住院第3 - 4天|（術(shù)后1-2 日）住院第5 - 7天 （出院日）主 要 診 療 工

12、 作手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師元成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)注意病情變化注意觀察生命體征 了解患者咽部狀況上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手 術(shù)及傷口評(píng)估 完成出院記錄，出院證 明書(shū)向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：全麻或局麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)扁桃體切除術(shù)*術(shù)后護(hù)理 常規(guī) 一級(jí)護(hù)理冷流質(zhì)飲食抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：標(biāo)本送病理檢查酌情心電監(jiān)護(hù)酌情吸氧其他特殊醫(yī)囑漱口液長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理冷半流食或半流食其他特殊醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑：其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：出院帶藥門(mén)診隨防主要護(hù)理工作觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)

13、理指導(dǎo)患者辦理出院手 續(xù)病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名*:實(shí)際操作時(shí)需明確寫(xiě)出具體的術(shù)式慢性硬腦膜下血腫臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性硬腦膜下血腫（ICD-10: 162.006)行慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)(ICD-9-CM-3:01.3101)患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年 月_日出院日期：年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：9天時(shí)間住院第1日 （術(shù)前1天）住院第2日 （手術(shù)當(dāng)天）住院第3日 （術(shù)后第1天）住院第4日 （術(shù)后第2天）主 要 診 療 工 作病史采集，體格檢 查，完成病歷書(shū)寫(xiě)相關(guān)檢查上級(jí)醫(yī)師查看患者 ，

14、制疋治療方案，元善 術(shù)前準(zhǔn)備向患者和/或家屬交 代病情，簽署手術(shù)知 情同意書(shū)安排次日手術(shù)安排局麻+鎮(zhèn)痛（不 配合患者可行全麻） 下鉆孔引流手術(shù)術(shù)后觀察引流液性 狀及記量臨床觀察神經(jīng)功能 恢復(fù)情況完成手術(shù)記錄及術(shù) 后記錄臨床觀察神經(jīng)功能 恢復(fù)情況 觀察切口敷料情況 觀察引流液性狀及 引流量完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)功能 恢復(fù)情況切口換藥、觀察切口 情況觀察引流液性狀及 引流量完成病程記錄重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理術(shù)前禁食水臨時(shí)醫(yī)囑：備皮（剃頭）抗菌藥物皮試急查血常規(guī)、凝血功 能、肝腎功、電解質(zhì)、 血糖，感染性疾病篩查頭顱CT掃描查心電圖、胸部X光片必要時(shí)行MRI檢杳長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理

15、手術(shù)當(dāng)天禁食水術(shù)中用抗菌藥物補(bǔ)液治療長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理術(shù)后流食抗菌藥物預(yù)防感染補(bǔ)液治療 臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查頭顱CT長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理術(shù)后半流食繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物、 補(bǔ)液治療主 要 護(hù) 理 工 作入院宣教觀察患者一般狀況 及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、 瞳孔、生命體征完成術(shù)前準(zhǔn)備觀察患者一般狀況 及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、 瞳孔、生命體征觀察引流液性狀及 記量觀察患者一般狀況 及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢 復(fù)情況觀察記錄患者神志、 瞳孔、生命體征觀察引流液性狀及記量觀察患者一般狀況 及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢 復(fù)情況觀察記錄患者神志、 瞳孔、生命體征觀察引流液性狀及記量病情變 異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，

16、原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5日 （術(shù)后第3天）住院第6日 （術(shù)后第4天）住院第7-8日 （術(shù)后第5 -6天）住院第9日 （術(shù)后第7天）主 要 診 療 工 作臨床觀察神經(jīng)功 能恢復(fù)情況復(fù)查頭部CT根據(jù)CT、引流等 情況，拔除引流完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)功能 恢復(fù)情況 觀察切口敷料情況完成病程記錄查看化驗(yàn)結(jié)果臨床觀察神經(jīng)功能 恢復(fù)情況切口換藥，觀察切口 情況完成病程記錄根據(jù)切口情況予 以拆線(xiàn)或延期門(mén) 診拆線(xiàn)確定患者能否出 院向患者交代出院 注意事項(xiàng)、復(fù)查日 期通知出院處開(kāi)出院診斷書(shū)完成出院記錄重占八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：術(shù)后普食二級(jí)護(hù)理拔管

17、后，患者情況 允許，可停用抗菌 藥物臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、肝腎 功能、凝血功能長(zhǎng)期醫(yī)囑：術(shù)后普食二級(jí)護(hù)理長(zhǎng)期醫(yī)囑：普食三級(jí)護(hù)理通知出院主要護(hù)理工作觀察患者一般狀 況及神經(jīng)系統(tǒng)功 能恢復(fù)情況觀察記錄患者神 志、瞳孔、生命體 征觀察患者一般狀況 及切口情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能 恢復(fù)情況患者下床活動(dòng)觀察患者一般狀況 及切口情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能 恢復(fù)情況患者下床活動(dòng)幫助患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名2型糖尿病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為2型糖尿?。↖CD-10 : E11.2- E11.9 ）患

18、者姓名： 性別： 年齡： _門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：年 月 日 出院日期：年 月曰 標(biāo)準(zhǔn)住院日：W 14天時(shí)間住院第1-2天住院第3-7天主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查、完成病歷書(shū)寫(xiě)血糖監(jiān)測(cè)完善項(xiàng)目檢查糖尿病健康教育營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療藥物治療上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步診療方案向患者家屬初步交代病情上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步 的檢查和治療完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄調(diào)整降糖治療方案根據(jù)相應(yīng)回報(bào)的檢查結(jié)果調(diào) 整或維持降壓、調(diào)脂治療方 案并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)/糖尿病護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理糖尿病飲食糖尿病健康宣教毛細(xì)血糖測(cè)定x 7/天有急性并發(fā)癥者記24小時(shí)出入量每1-

19、2個(gè)小時(shí)測(cè)血糖建立靜脈通道 吸氧、重癥監(jiān)護(hù)（必要時(shí)） 臨床醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī) 血糖譜、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、尿白蛋、白 測(cè)定心電圖、胸片、腹部 B超 并發(fā)癥相關(guān)檢查根據(jù)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖、血壓監(jiān)測(cè)等檢查項(xiàng)目靜脈補(bǔ)液（必要時(shí)）對(duì)癥處理必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：糖尿病護(hù)理常規(guī)根據(jù)情況調(diào)整護(hù)理級(jí)別糖尿病飲食 口服降糖藥或胰島素的調(diào)整降壓藥、調(diào)脂藥及其他藥物（必要時(shí)）調(diào)整并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療 臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情復(fù)查相應(yīng)檢查主要 護(hù)理 工作協(xié)助患者或其家屬完成住院程序，入院宣教 執(zhí)行醫(yī)囑 觀察病情并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)危重病人的特殊處理糖尿病護(hù)理常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑病情 變異 記錄無(wú) 有

20、，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第8-10天住院第10-14天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房：并發(fā)癥、治療效果、 治療方案評(píng)估，完成疾病診斷、下一 步治療對(duì)策和方案的調(diào)整完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助治療確定出院日期通知出院處通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后的注意事項(xiàng)，血糖血 壓的監(jiān)測(cè)頻率，血糖血壓及飲食運(yùn)動(dòng)情 況及記錄方法，預(yù)約復(fù)診日期將“出院總結(jié)”交給患者 如果患者不能出院，在“病程記錄”中 說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：糖尿病護(hù)理常規(guī)二三級(jí)護(hù)理運(yùn)動(dòng)及飲食治療降糖藥物的調(diào)整其他藥物的應(yīng)用及調(diào)整并發(fā)癥治療方案及藥物的調(diào)整 臨時(shí)醫(yī)囑

21、：根據(jù)病情下達(dá)出院醫(yī)囑：出院帶藥門(mén)診隨診主要 護(hù)理 工作糖尿病護(hù)理常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑 n級(jí)預(yù)防教育進(jìn)行胰島素治療者教會(huì)患者正確的注 射方法正確的血糖測(cè)定方法及記錄方法告知患者低血糖的可能原因及處理原 則協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)：n級(jí)預(yù)防教育，復(fù)診時(shí)間及 注意事項(xiàng)病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.醫(yī)師 簽名適用對(duì)象：第一診斷為 胃十二指腸潰瘍（ICD-10 : K25.7/K26.7/K27.7 ）（無(wú)并發(fā)癥患者）患者姓名： 性別：_年齡：_ 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 廠月曰出院日期？ 年 月廠 標(biāo)準(zhǔn)住院日 5-7天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作完成詢(xún)問(wèn)

22、病史和體格檢 查，按要求完成病歷書(shū) 寫(xiě)評(píng)估有無(wú)急性并發(fā)癥（如大出血、穿孔、梗 阻等）查血淀粉酶除外胰腺炎安排完善常規(guī)檢查上級(jí)醫(yī)師查房明確下一步診療計(jì)劃完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄做好行X線(xiàn)鋇餐檢查和/或胃鏡檢查準(zhǔn)備對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)潰瘍病 和行胃鏡檢查的宣教向患者及家屬交代病 情，簽署胃鏡檢查同意 書(shū)上級(jí)醫(yī)師查房完成三級(jí)查房記錄 行胃鏡檢查，明確有無(wú)潰 瘍，潰瘍部位、大小、形 態(tài)等，并行Hp檢測(cè)及組 織活檢觀察有無(wú)胃鏡檢查后并 發(fā)癥（如穿孔、出血等）予以標(biāo)準(zhǔn)藥物治療（參見(jiàn) 標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案） 或行X線(xiàn)鋇餐檢查，并行 13C或14C呼氣試驗(yàn)評(píng)價(jià) 有無(wú)Hp感染重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理軟食

23、對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)+潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血 糖、凝血功能、血型、 RH因子、感染性疾病篩 查心電圖、胸片其他檢查（酌情）：血淀 粉酶、胃泌素水平、腫 瘤標(biāo)記物篩查，C-或14C-呼氣試驗(yàn)，腹部超 聲、立位腹平片、X線(xiàn)鋇 餐、上腹部CT或MRI長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理軟食對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：次晨禁食長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理軟食 診斷胃十二指腸潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治 療 診斷胃十二指腸潰瘍不伴Hp者，行抑酸治療或/ 和胃粘膜保護(hù)劑口服其他對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查大便常規(guī)+潛血復(fù)查血常規(guī)主要 護(hù)理 工作協(xié)助患者及家屬辦理入 院手續(xù)入院宣教靜脈抽血基本生活和心

24、理護(hù)理 進(jìn)行關(guān)于內(nèi)鏡檢查宣教 并行內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備基本生活和心理護(hù)理觀察胃鏡檢查后患者表 現(xiàn)，如有異常及時(shí)向醫(yī)生 匯報(bào)病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1 .2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第4天住院第5-7天（出院日）主 要 診 療 工 作觀察患者腹部癥狀和體征，注意 患者大便情況上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估完成查房記錄對(duì)患者堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)進(jìn)行 宣教 上級(jí)醫(yī)師查房，確定能否出院通知出院處通知患者及家屬準(zhǔn)備出院 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間，定期復(fù)查胃鏡、鋇餐及13C或14C呼氣試驗(yàn) 將出院記錄的副本交給患者 如果患者不能出院， 在病程記錄中

25、說(shuō)明原 因和繼續(xù)治療的方案重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理軟食 診斷胃十二指腸潰瘍伴Hp感染者，此前并未根除治療者，行相應(yīng) 的根除治療 診斷胃十二指腸潰瘍不伴 Hp者，行抑酸治療（質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑）或/和胃粘膜保護(hù)劑 口服其他對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑： 出院帶藥（參見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案，伴發(fā) Hp陽(yáng)性者抗HpP治療7-14天，胃潰瘍治 療6 8周，十二指腸球潰瘍治療 4 6周）門(mén)診隨診主要護(hù)理工作基本生活和心理護(hù)理監(jiān)督患者用藥出院前指導(dǎo)幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜 出院指導(dǎo)（胃潰瘍者需要治療后復(fù)查胃鏡 和病理）病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1

26、.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名結(jié)核性胸膜炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 結(jié)核性胸膜炎(ICD-10 : A15.6,A16.5 )患者姓名： 性別： _年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年_月_日 出院日期： 年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10- 14天時(shí)間住院第1 - 3天主 要 診 療 工 作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查進(jìn)行病情初步評(píng)估完成病歷書(shū)寫(xiě)明確胸腔積液診斷：X線(xiàn)、B超等檢查完善常規(guī)檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、出凝血功能、生化、肝腎功能等胸腔穿刺抽液了解胸水性質(zhì)，必要時(shí)胸腔穿刺抽液明確結(jié)核相關(guān)檢查：PPD皮試、結(jié)核抗體檢測(cè)根據(jù)病情選擇其他檢查以鑒別其他感染性疾病、腫瘤性疾病、風(fēng)濕性疾病所致胸腔積

27、液根據(jù)病情應(yīng)用藥物及對(duì)癥、支持治療重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理二/三級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑： X線(xiàn)、胸部B超血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、出凝血功能、生化、肝腎功能、術(shù)前傳染病篩查等胸腔穿刺術(shù)胸液檢查：常規(guī)、生化、ADA腫瘤標(biāo)志物常規(guī)結(jié)核抗體檢測(cè)、PPD皮試痰涂片找抗酸桿菌X3血?dú)夥治鲅[瘤標(biāo)志物主要護(hù)理工作入院處理與護(hù)理評(píng)估衛(wèi)生健康宣教評(píng)估患者各項(xiàng)資料：生理、心理、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系、健康行為等并作好記錄按醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療預(yù)約檢查并及時(shí)運(yùn)送病人檢查住院治療過(guò)程及出院計(jì)劃解說(shuō)病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天住院第5 - 7天主 要 診 療 工

28、作歸檔和評(píng)估各項(xiàng)檢查結(jié)果根據(jù)胸水檢查結(jié)果判斷胸水性質(zhì) 觀察PPD皮試結(jié)果觀察PPD皮試結(jié)果明確診斷的制疋抗結(jié)核方案并開(kāi)始治療未能明確診斷的試驗(yàn)性抗結(jié)核治療定期根據(jù)病情決定是否繼續(xù)胸腔穿刺抽液必要時(shí)科內(nèi)討論、以及院內(nèi)會(huì)診重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理二/三級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理二/三級(jí)護(hù)理普食抗結(jié)核治療臨時(shí)醫(yī)囑：胸腔穿刺抽液術(shù)（必要時(shí)）主要護(hù)理工作住院基礎(chǔ)護(hù)理患者檢查指導(dǎo)協(xié)助醫(yī)生完成胸腔穿刺各項(xiàng)檢查、治 療并落實(shí)檢查、治療前后健康教育 PPD皮試結(jié)果觀察以及皮膚護(hù)理胸腔穿刺術(shù)護(hù)理工作，解釋病情飲食作息、用藥指導(dǎo)檢查與注意事項(xiàng)等密切觀察藥物療效及

29、不良反應(yīng)服用抗結(jié)核藥物健康教育動(dòng)態(tài)評(píng)估患者生理、心理狀態(tài)并根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)改善患者的護(hù)理問(wèn)題病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8 - 13天住院第14天（出院日）主 要 診 療 工 作觀察抗結(jié)核藥物療效及不良反應(yīng)根據(jù)病情決定是否繼續(xù)胸腔穿刺抽液評(píng)估基本生命體征評(píng)估抗結(jié)核治療副反應(yīng)情況出院教育填寫(xiě)首頁(yè)出院小結(jié)觀察抗結(jié)核藥物療效及不良反應(yīng)出院后隨診及用藥健康教育重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理二/三級(jí)護(hù)理普食抗結(jié)核治療臨時(shí)醫(yī)囑：胸腔穿刺抽液術(shù)（必要時(shí)） B超等檢查（復(fù)查）出院醫(yī)囑：抗結(jié)核治療，用藥指導(dǎo)。療程及門(mén)診隨診定期復(fù)診

30、，復(fù)查生化、肝腎功能必要時(shí)門(mén)診復(fù)查或?qū)？茪w口治療主要護(hù)理工作服用抗結(jié)核藥物健康教育胸腔閉式引流拔管后護(hù)理出院后隨診及用藥健康教育病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名腦梗死臨床路徑表單適用對(duì)象：ICD-10 住院號(hào)： 性別： 住院日期：_年_月出院日期： 年 月曰患者姓名：年齡:實(shí)際住院天數(shù)：時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史，體格檢查查看既往檢查：頭顱 CT或核磁初步診斷，急性腦梗塞，確定治療方案需要吸氧者吸氧閱讀CT掃描結(jié)果，排除腦出血追訪檢查結(jié)果向患者家屬交代病情，簽醫(yī)患溝通并 管理血壓 ABCD評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)評(píng)價(jià)完成首次病程

31、及病程記錄主治醫(yī)師查房，完成上級(jí) 醫(yī)帥查房記錄 評(píng)估檢查結(jié)果，分析病因向患者及家屬交待病情調(diào)整治療方案評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)防治并 發(fā)癥請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房，完成上 級(jí)醫(yī)師查房記錄調(diào)整治療方案評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)記錄會(huì)診意見(jiàn)向患者及家屬交待病情 變化，防治并發(fā)癥重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理或二級(jí)護(hù)理神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)低鹽低脂飲食既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī)，生化全項(xiàng)、凝血 七項(xiàng)，胸片、心電圖、頸動(dòng)脈彩超， 頭顱CT,心臟彩超抗凝或溶栓治療降纖治療抗血小板治療降脂治療辨證施治中藥治療長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理或二級(jí)護(hù)理神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)低鹽低脂飲食既往基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：凝血功能抗凝治

32、療抗血小板治療辨證施治中藥治療降脂治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)低鹽低脂飲食既往基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查異常結(jié)果抗凝治療抗血小板治療辨證施治中藥治療降脂治療主要 護(hù)理 工作入院宣教及評(píng)估正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化靜脈取血護(hù)送患者到相關(guān)科室檢查，如腦CT、MRI等 掌握患者的心理反應(yīng)，及時(shí)交流與開(kāi)導(dǎo)，使其配合治療，達(dá)到心理康復(fù)。正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1 .無(wú) 有，原因：1.無(wú) 有，原因：1.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間第4-6天第7-10天(第11-14天主 要 診 療 工 作三級(jí)醫(yī)生查房評(píng)估輔助檢查結(jié) 果，評(píng)價(jià)神經(jīng)功 能狀態(tài)

33、如患者病情穩(wěn)定，可 進(jìn)行早期康復(fù)、針灸。上級(jí)醫(yī)師查房，完成上 級(jí)醫(yī)師查房記錄根據(jù)患者病情調(diào)整診 斷和治療方案評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)記錄會(huì)診意見(jiàn)。必要時(shí)向患者及家屬 介紹病情變化及相關(guān) 檢查結(jié)果再次向患者及家屬介紹出院后注意事項(xiàng) 患者辦理出院手續(xù)，出院重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常 規(guī)低鹽低脂飲食既往基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：抗凝治療抗血小板治療辨證施治中藥治療降脂治療康復(fù)、針灸治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)低鹽低脂飲食既往基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：抗血小板治療辨證施治中藥治療降脂治療復(fù)查頭顱CT,復(fù)查異 常結(jié)果康復(fù)、針灸治療出院醫(yī)囑： 上級(jí)醫(yī)師查房，確定能否出院通知住院處通知患者及

34、家屬準(zhǔn)備出院 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間，將出院記錄的副本交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原 因和繼續(xù)治療方案依據(jù)病情給予出院帶藥及建議出院帶藥門(mén)診隨診主要護(hù)理工作正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變 化正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化出院帶藥服用指導(dǎo)特殊護(hù)理指導(dǎo)告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn) 交待常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)， 囑其定期門(mén)診 復(fù)診病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1 .無(wú) 有，原因：1.無(wú) 有，原因：1 .護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名附：中醫(yī)診療方案腦梗死以突然昏仆, 屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇。中醫(yī)辨證治療如下:1. 風(fēng)痰入絡(luò)證 治法2. 風(fēng)陽(yáng)上擾證 治法3. 陰虛風(fēng)動(dòng)證 治法不省人事，半身不遂，偏身

35、麻木，口眼歪斜，言語(yǔ)謇澀為主要表現(xiàn),祛風(fēng)化痰通絡(luò)。代表方：大秦艽湯加減。平肝潛陽(yáng)，活血通絡(luò)。代表方：天麻鉤藤飲加減。滋陰潛陽(yáng)，熄風(fēng)通絡(luò)。代表方：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。子宮平滑肌瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 子宮平滑肌瘤（ICD10: D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM-3: 68.39/68.49）患者姓名： 性別： _年齡： _門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月曰出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日 11天時(shí)間住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查下達(dá)醫(yī)囑、開(kāi)出各項(xiàng)檢查單完成首次病程記錄完成入院記錄完成初步診斷開(kāi)始術(shù)前準(zhǔn)備，連續(xù) 3天實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)

36、室檢查和影像學(xué) 檢杳上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備二級(jí)醫(yī)師檢診進(jìn)行術(shù)前討論向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù) 事項(xiàng)簽署“手術(shù)知情同意書(shū)”簽署“輸血知情同意書(shū)”完成術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù) 通知單麻醉醫(yī)師查看患者， 簽署“麻 醉知情同意書(shū)元成術(shù)前小結(jié)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：婦科常規(guī)護(hù)理 n級(jí)護(hù)理普食陰道沖洗臨時(shí)醫(yī)囑：婦科檢查陰道清潔度檢查靜脈采血 血常規(guī)+血型尿常規(guī)便常規(guī)凝血功能 生化檢杳感染性疾病篩查心電圖胸部X光片超聲檢查（盆腔，必要時(shí)上腹 部：肝膽胰脾腎）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 婦科常規(guī)護(hù)理 n級(jí)護(hù)理普食陰道上藥 藥物（陰道上藥）術(shù)前醫(yī)囑：明日在腰麻或硬膜外麻醉或 聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)術(shù)晨禁

37、食水術(shù)區(qū)備皮靜脈取血交叉?zhèn)溲咕幬锲ぴ嚿睇}水10ml，皮試用腸道準(zhǔn)備留置尿管（術(shù)晨） 陰道擦洗（術(shù)晨）碘伏100ml，陰道擦洗用主 要 護(hù) 理 工 作按入院流程做入院介紹入院評(píng)估進(jìn)行入院健康宣教講解陰道準(zhǔn)備的目的及方法術(shù)前陰道沖洗、上藥?kù)o脈抽血指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查 并講明各種檢查的目的介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、目的和 麻醉方式指導(dǎo)患者正確排痰方法及床 上排便法術(shù)前備皮、沐浴、更衣術(shù)前健康宣教晚餐少量進(jìn)食后禁食水腸道準(zhǔn)備提醒患者術(shù)晨禁食水保持夜間病房安靜，患者口 服鎮(zhèn)靜藥入睡病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜

38、班白班小夜班大夜班醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第2-4日（手術(shù)當(dāng)日）住院第3-5日（術(shù)后第1 日）住院第4-6日（術(shù)后第2 日）主要診療工作完成手術(shù)治療 24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄術(shù)后查房向患者家屬交待術(shù)后注意事項(xiàng)醫(yī)師查房及病程記錄必要時(shí)復(fù)查血、尿常規(guī)及電解質(zhì)抗菌藥物治療、預(yù)防感染必要時(shí)切口換藥醫(yī)師查房及病程記錄抗菌藥物治療、預(yù)防感染必要時(shí)切口換藥重占八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：按子宮全切除術(shù)后護(hù)理 I級(jí)護(hù)理禁食水臨時(shí)醫(yī)囑：留置尿管如留置引流管，接袋計(jì)量記錄24小時(shí)出入量生命體征監(jiān)測(cè)，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)抗菌藥物治療補(bǔ)液止血藥物（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： I級(jí)護(hù)理 流食留置尿管接無(wú)菌引流袋碘伏會(huì)陰擦洗 抗菌藥

39、物治療 補(bǔ)液 臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿常規(guī)檢查（術(shù)后1-3天內(nèi)完成）必要時(shí)查電解質(zhì) 靜脈取血止血藥物（必要時(shí)）拔除尿管（留置 24小時(shí)者）長(zhǎng)期醫(yī)囑： I級(jí)護(hù)理 半流食 會(huì)陰擦洗 抗菌藥物治療 必要時(shí)補(bǔ)液 臨時(shí)醫(yī)囑：拔除尿管（留置 48小時(shí)者） 切口中換藥主 要 護(hù) 理 工 作囑患者術(shù)晨禁食水協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)畢回病房，交接患者，了解 麻醉及術(shù)中情況按醫(yī)囑進(jìn)行治療隨時(shí)觀察患者情況術(shù)后6小時(shí)翻身手術(shù)后心理與生活護(hù)理晨晚間護(hù)理、夜間巡視保持尿管通暢，觀察尿色、尿1=1、/.、一r -=i量并記錄會(huì)陰擦洗保持外陰清潔取半臥位并告知患者半臥位的 好處指導(dǎo)并協(xié)助患者按時(shí)床上翻身 及下肢的屈膝運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)下地 活

40、動(dòng)術(shù)后健康教育術(shù)后飲食指導(dǎo)協(xié)助患者生活護(hù)理晨晚間護(hù)理、夜間巡視拔除尿管并協(xié)助患者排小便叩背及術(shù)后呼吸鍛煉術(shù)后飲食指導(dǎo) 了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予 正確的指導(dǎo)給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措 施晨晚間護(hù)理、夜間巡視病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第5-7日（術(shù)后第3 日）住院第9-11日（術(shù)后7 日）主 要 診 療 工 作醫(yī)師查房停預(yù)防性靜脈抗菌藥物，必要時(shí)口服 抗菌藥物必要時(shí)切口換藥檢查切口愈合情況與拆線(xiàn)確定患者出院日期向患者交代出院注意事項(xiàng)及復(fù)查 日期通知出院處開(kāi)具出院診斷書(shū)

41、完成出院記錄重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： n -川級(jí)護(hù)理普食必要時(shí)會(huì)陰擦洗必要時(shí)抗菌藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑： 通知出院主 要 護(hù) 理 工 作術(shù)后飲食指導(dǎo)術(shù)后心理指導(dǎo)給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施晨晚間護(hù)理、夜間巡視協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名尺橈骨干骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為閉合性尺橈骨干骨折（ICD-10 S52.401）行尺橈骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3 78.53/ 79.1279.32患者姓名： 性別： _年齡： _住院號(hào)： 門(mén)診號(hào)： 住院日期： 年 月曰出院日期：年 月

42、曰標(biāo)準(zhǔn)住院日 16天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-6天 （術(shù)前日）主 要 診 療 工 作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上 級(jí)醫(yī)師查房等病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)檢查檢驗(yàn)單完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 行患肢牽引或制動(dòng)或制動(dòng)上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估確定診斷和手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完善術(shù)前檢查項(xiàng)目收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病 情請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和 決疋手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等向患者及/或家屬交待圍手 術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù) 知情同意書(shū)、輸血同意書(shū)、 委托書(shū)（患者本人不能簽字 時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)麻醉醫(yī)師查房并與患者及 / 或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)

43、 并簽署麻醉知情同意書(shū)完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理飲食患肢牽引、制動(dòng) 臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)凝血功能電解質(zhì)、肝腎功能傳染性疾病篩查胸部X線(xiàn)平片、心電圖 根據(jù)病情：肺功能、超聲心 動(dòng)圖、血?dú)夥治龀邩锕侨L(zhǎng)正側(cè)位（包括鄰 近關(guān)節(jié)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查 和化驗(yàn)單鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑明日在臂叢神經(jīng)阻滯或全 麻下行尺橈骨干骨折內(nèi)固 定術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前用抗菌藥物皮試術(shù)前留置導(dǎo)尿管（全麻）術(shù)區(qū)備皮其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院介紹入院護(hù)理評(píng)估觀察患肢牽引、制動(dòng)情

44、況及 護(hù)理觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護(hù)理心理和生活護(hù)理做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名時(shí)間住院第7天（手術(shù)日住院第8天 （術(shù)后第1日）住院第9天 （術(shù)后第2日）主 要 診 療 工 作手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù) 過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相 應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生 命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情 況等并作出相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄拔除引流管，傷口換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉重 占 八

45、、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：今日在臂叢神經(jīng)阻滯和/或全麻下行尺橈骨干骨折內(nèi)固 定術(shù) 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情誇兩、需丿補(bǔ)液胃粘膜保護(hù)劑（酌情） 止吐、止痛、消腫等對(duì)癥處理急查血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需要）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（酌情）輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根 據(jù)病情需要）換藥鎮(zhèn)痛、消腫等對(duì)癥處理（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)） 輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必 要時(shí)）換藥，拔引流管止痛、消腫等對(duì)癥處理主要護(hù) 理工作觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào) 告醫(yī)師術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情并做好引流量 等相關(guān)記錄。術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名