臨床診療工作中的道德要求

1、第一節(jié)臨床診治工作的道德特點(diǎn)與道德原則一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變與醫(yī)學(xué)道德發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式：n 即生物心理社會醫(yī)學(xué)模式。使醫(yī)療工作變成已經(jīng)不是單一的醫(yī)療上的問題。如果把人看成生物的人而不是放在社會中來看，醫(yī)療工作也不可能做好 。n 對臨床醫(yī)療服務(wù)提出了更高的道德要求。n 在醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理 社會醫(yī)學(xué)模式的大環(huán)境下，以往的以疾病為中心的醫(yī)護(hù)關(guān)系正向以病人為中心、以健康為目的的服務(wù)關(guān)系轉(zhuǎn)變；n 護(hù)理工作也一改以疾病為中心的功能制護(hù)理為以病人為中心的整體護(hù)理。 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變：n 促使醫(yī)術(shù)和醫(yī)德達(dá)成了新的統(tǒng)一。 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)醫(yī)乃仁術(shù)、無德不醫(yī)。 實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)技術(shù)對人的生命與健康的作用

2、。 新醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)復(fù)歸于醫(yī)德與醫(yī)術(shù)的統(tǒng)一。n 使醫(yī)德內(nèi)容更加豐富和完善。 不僅關(guān)注病人的生理，更關(guān)注病人的心理和 社會狀態(tài)。 臨床診斷治療是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員履行其職業(yè)責(zé)任和實(shí)現(xiàn)其社會價值的主要手段之一，任何臨床診斷治療措施的制訂和執(zhí)行都不僅僅是純粹技術(shù)的展示，同時也包含著更重要的道德的內(nèi)容。 二、臨床診治工作的道德特點(diǎn)n 既關(guān)注疾病，又要重視病人n 既要發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的主導(dǎo)性，又要調(diào)動病人的主體性n 既要維護(hù)患者的利益，又要兼顧社會公益n 既要開展軀體疾病服務(wù)，又要開展心理和社會服務(wù)三、臨床診治工作的基本倫理原則n 及時原則n 準(zhǔn)確原則n 有效原則n 擇優(yōu)原則第二節(jié)：臨床診斷工作中的道德要求

3、疾病的診斷是醫(yī)生通過采集病史，體格檢查以及各種輔助檢查收集病人的病情資料，然后將資料進(jìn)行整理，分析和歸納，從而做出概括性判斷的過程。 一、詢問病史的道德要求 問診，是病人到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的第一個環(huán)節(jié)，會形成對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的第一印象。因此，能否取得齊全、可靠的病史資料，關(guān)系到其他診斷治療方案的正確方向，關(guān)系著疾病的正確診斷，同時更關(guān)系著醫(yī)患關(guān)系能否健康發(fā)展。 一、詢問病史的道德要求舉止端莊：反映了醫(yī)務(wù)人員具有良好的教育和淵博的知識以及高尚的品德態(tài)度熱情：可以讓病痛中的病人如沐春風(fēng)，頓時對醫(yī)生、醫(yī)院產(chǎn)生強(qiáng)烈的信任感二、體格檢查的道德要求 體格檢查是醫(yī)生運(yùn)用自己的感官和簡便的診斷工具對病人的身體

4、狀況進(jìn)行檢查的方法 。中醫(yī)體檢包括望、聞、問、切，而西醫(yī)包括望、觸、叩、聽。 陳X，40歲，農(nóng)民。以急性闌尾炎收入某縣醫(yī)院，普外總住院醫(yī)師檢查了患者的右下腹，認(rèn)為急性闌尾炎診斷無疑，并給手術(shù)室開了手術(shù)通知單。術(shù)前，該醫(yī)生讓在該病房實(shí)習(xí)的學(xué)生檢查病人，并要求在術(shù)后完成大病歷。幾個實(shí)習(xí)生通過問病史和體檢，發(fā)現(xiàn)病人先上腹痛后轉(zhuǎn)移至右下腹，且右下腹有輕度壓痛和反跳痛，這些都象急性闌尾炎的征象。但是，現(xiàn)在病人除右下腹痛以外，上腹仍有些疼痛，而且上腹有輕度壓痛和肌緊張，追問病人有胃病史，故而更象胃穿孔。學(xué)生將此看法報(bào)告給總住院醫(yī)師。然而，總住院醫(yī)師沒有復(fù)查病人便說：“闌尾炎我見多了，診斷沒有問題，準(zhǔn)備上手

5、術(shù)巴！”無奈，兩個實(shí)習(xí)醫(yī)生隨他上手術(shù)臺，其余在臺下觀看n 手術(shù)右下腹切口暴露出闌尾炎，發(fā)現(xiàn)闌尾充血，同時還發(fā)現(xiàn)腸管間有一些食靡，證實(shí)了學(xué)生的懷疑是正確的。于是，切除闌尾并清洗腹腔后關(guān)腹，然后又在上腹切口暴露出胃，發(fā)現(xiàn)胃的后部有一個穿孔，總住院醫(yī)師僅將穿孔縫合，清洗后關(guān)腹。手術(shù)后，總住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)學(xué)生對該病例進(jìn)行討論時說：“病人先有胃穿孔，食靡從穿孔流到右下腹，由于化學(xué)刺激導(dǎo)致闌尾發(fā)炎，患者雖有胃穿孔，但闌尾炎的診斷并沒有錯。n 你認(rèn)為總住院醫(yī)師的行為有無問題，并進(jìn)行倫理分析。小結(jié)：n 總住院醫(yī)師的行為存在以下問題：對門診收入病房的病人沒有仔細(xì)地詢問病史和詳細(xì)體檢就肯定了闌尾炎的診斷；實(shí)習(xí)醫(yī)生對闌

6、尾炎的診斷提出有理由的懷疑時，他沒有進(jìn)行復(fù)查就憑經(jīng)驗(yàn)否定了學(xué)生的意見；術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃穿孔僅予以縫合，有復(fù)發(fā)的可能；術(shù)后在事實(shí)面前不得不承認(rèn)胃穿孔的診斷，但強(qiáng)調(diào)急性闌尾炎的診斷是正確的。n 從上述問題可以看出，總住院醫(yī)師對病人缺乏認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神，加之盲目自信造成誤診，不但給病人增加了痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且留下了隱患。術(shù)后，由于虛榮心沒有認(rèn)真總結(jié)教訓(xùn)，也是缺乏醫(yī)德的表現(xiàn)。三、輔助檢查的道德要求 輔助檢查包括實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查，它是借助于化學(xué)試劑、儀器設(shè)備及生物技術(shù)，對疾病進(jìn)行檢查和輔助診斷的方法。如三大常規(guī)檢查、x射線檢查、心電圖等等。 臨床治療中的倫理要求 在明確診斷的基礎(chǔ)上，選擇制定恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?/p>

7、是能否治愈疾病、恢復(fù)健康的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。各種治療方法的選擇和執(zhí)行以及治療的效果都與醫(yī)務(wù)人員的道德有密切關(guān)系。一般的疾病治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療、心理治療、康復(fù)治療、營養(yǎng)治療等。 藥物治療是醫(yī)學(xué)上最古老最普遍最常用的治療方法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，藥物的研究、開發(fā)、生產(chǎn)、銷售、臨床應(yīng)用都有一整套非常完備的機(jī)制。藥物的品種越來越多、療效越來越好、使用越來越安全，為臨床醫(yī)生提供了廣闊的應(yīng)用空間。但是，任何藥物都有其雙重性，即治療作用與毒副作用 。 藥品是一種特殊的商品，具有價格的不確定性、用量的無法預(yù)計(jì)性、患者購買的無法選擇性和一定的毒、副作用等特點(diǎn)。因此，很多人瞄準(zhǔn)了其巨大的利潤空間，帶來一些亟待解決的問

8、題。 藥廠在生產(chǎn)藥品時盡量減少成本，如制造劣質(zhì)藥、假藥等，有的甚至將過期的、變質(zhì)的藥再加工成新藥進(jìn)入市場。有的非法生產(chǎn)一些有特殊用途和療效的藥品。藥廠在廣告宣傳中任意夸大療效，并尋找一些藥托進(jìn)行銷售欺騙。國家實(shí)行藥品限價后，有的藥廠在包裝上做文章，以保證其利潤。 由藥廠派出的醫(yī)藥代表通過各種手段和醫(yī)院里管理人員聯(lián)手將藥物進(jìn)入到藥房，然后醫(yī)藥代表以高額回扣誘使醫(yī)生開出該藥廠的藥品，該藥品的價格在原有的基礎(chǔ)上又有上漲。醫(yī)藥代表成為各大醫(yī)院的座上賓。相當(dāng)一部分醫(yī)生將追逐藥品回扣作為其工作的主要動力。 醫(yī)生為了將藥品用在病人身上，采取欺騙和隱瞞的做法，有的甚至威逼病人用藥，有的醫(yī)生采取大撒把式的方法開

9、藥。病人無法選擇地用藥，導(dǎo)致住院期間60-70%的費(fèi)用都是藥費(fèi)。病人形容吃藥如同吃飯，種類多，量大。所有的費(fèi)用如回扣、醫(yī)藥代表的收入、藥廠的利潤都出自患者的腰包（有人戲稱：羊毛出在羊身上，病人是任人宰割的對象）。藥費(fèi)的居高不下，嚴(yán)重影響了醫(yī)患之間的關(guān)系，因藥費(fèi)引發(fā)的醫(yī)療糾紛在整個醫(yī)療糾紛中占的比重越來越大。n 報(bào)道1：一母親帶嬰兒到兒童醫(yī)院看病，鵝口瘡，發(fā)燒。一進(jìn)醫(yī)院，首先去量溫度，驗(yàn)血，然后還做了一項(xiàng)檢查，最后才是開藥。開了六支“派力素”。在醫(yī)院只打了一針，其余回家注射。共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)360多元。事實(shí)上，打了兩針，寶寶的問題就解決了，剩下的針?biāo)幐緵]用。從此，我恨死了兒童醫(yī)院，不是因?yàn)槎嗷隋X

10、，關(guān)鍵是醫(yī)院用了這么猛這么好的藥，降低了孩子的抵抗性。報(bào)道二：n 報(bào)道說：一位專家，得了很嚴(yán)重的病，醫(yī)藥費(fèi)花了45萬元，用的幾乎全是進(jìn)口藥。醫(yī)院，用的是最好的藥，這位專家?guī)缀醭蔀樵囼?yàn)品。最后，火化的時候，連骨灰都是綠的！n 一肝癌患者，做了9次介入治療。他向記者列出了每一次介入治療所用的藥及花費(fèi)情況： 阿拓莫林(20元/支左右，3天共用18支)； 吡喃阿霉素(198元/支，3天共用6支)； 華蟾素(229.8元/盒，20天共服12盒)； 甲酰四氫葉酸鈣(105元/支，3天共用1支)； 克林霉素(60元/支左右，3天共用6支)； 瑞白注射液(291元/支，2天共用2支)。 這些只是比較貴的藥，費(fèi)

11、用大約3000多元。該患者每一次介入治療用藥大約有40多種，包括口服的、注射的，加上每次住院治療前的各項(xiàng)檢查費(fèi)，治療中的各種醫(yī)用器具費(fèi)及治療出院一個月后的全面復(fù)檢費(fèi)等，就要達(dá)到2萬3萬元，9次的介入治療費(fèi)用大約20萬元。有人說,腫瘤病人一半是病死的,一半是被高價藥費(fèi)嚇?biāo)赖?國家對藥品管理的使用改革辦法1、醫(yī)、藥分家，改變以藥養(yǎng)醫(yī)的局面， 藥品實(shí)行多途徑銷售 2、醫(yī)院用藥必須實(shí)行公開讓利招標(biāo)3、劃定處方藥和非處方藥的種類 4、嚴(yán)禁醫(yī)生、醫(yī)院拿藥品回扣5、規(guī)范藥品市場，加大檢查監(jiān)督力度藥物治療中的道德要求A、對癥下藥，劑量安全B、合理配伍，細(xì)致觀察C、節(jié)約費(fèi)用，公正分配 D、嚴(yán)守法規(guī)，接受監(jiān)督三、

12、急救工作中的道德n 急危重病人搶救工作的特殊性： 病情變化急驟，帶有突發(fā)性 病情嚴(yán)重，救治難度大 病情復(fù)雜，工作量大 生命所系，工作責(zé)任大急危重病人搶救工作中的道德要求n 要爭分奪秒，積極搶救病人n 要勇?lián)L(fēng)險，團(tuán)結(jié)協(xié)作n 要滿腔熱忱，重視心理治療n 要全面考慮，維護(hù)社會公益n 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高搶救成功率四、心理治療工作中的道德要求n 熟練掌握應(yīng)用心理治療的知識與技術(shù)n 有同情、幫助病人的誠意n 以健康、穩(wěn)定的心態(tài)去影響和幫助病人n 保守病人秘密和隱私五、康復(fù)治療工作中的道德要求n 理解與尊重n 關(guān)懷與幫助n 聯(lián)系與協(xié)作第四節(jié)：醫(yī)技工作中的道德一、醫(yī)技工作的特點(diǎn)與道德作用： 1、特點(diǎn) 科室的

13、專業(yè)性和服務(wù)的廣泛性 科室的獨(dú)立性與臨床科室的協(xié)同性 設(shè)備使用與管理的一體性 自身防護(hù)與社會防護(hù)的統(tǒng)一性2、醫(yī)技工作道德的作用n 直接影響醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)和科研n 影響醫(yī)療中的人際關(guān)系n 影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)、環(huán)境管理二、醫(yī)技科室的道德要求n 檢驗(yàn)科和病理科人員的道德要求 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)作風(fēng) 實(shí)事求是的工作態(tài)度 急病人所急的同情心影像科和核醫(yī)學(xué)科人員的道德要求n 舉止端莊，作風(fēng)正派n 認(rèn)真負(fù)責(zé)，做好防護(hù)n 加強(qiáng)管理，對社會負(fù)責(zé)藥劑科人員的道德要求：n 態(tài)度和藹，認(rèn)真負(fù)責(zé)n 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)定和操作規(guī)程n 廉潔奉公，忠于職守消毒供應(yīng)科（室）人員道德要求：n 認(rèn)真負(fù)責(zé)，保證供應(yīng)物品的質(zhì)量n 加強(qiáng)協(xié)作，提高服務(wù)質(zhì)量n 樹立艱苦奮斗，勤儉節(jié)約的精神本章小結(jié)：n 無論是臨床醫(yī)學(xué)的那一個學(xué)科，從事醫(yī)療工作的人員都需要長時間的訓(xùn)練和不斷的更新知識，同時還需要一定的情感投入。當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展不僅需要醫(yī)生調(diào)整好與患者的關(guān)系，還要調(diào)整好與醫(yī)療保健組織、政府機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系。醫(yī)患之間“心里契約”變化使醫(yī)生從主宰治療的權(quán)威變成了患者的合作伙伴。n “醫(yī)乃仁術(shù)”，“醫(yī)師是仁者”。臨床上的決策同時也是倫理判斷，在科學(xué)上、醫(yī)學(xué)上可能做的，不一