不同血液透析預沖方法對透析器凝血的影響

1、不同血液透析預沖方法對透析器凝血的影響2012年1月第l9卷第1a期護理journalofnursing(china)january,2012v01.19no.1a【臨床護理】內(nèi)科護理不同血液透析預沖方法對透析器凝血的影響馬遜,朱亞梅,呂小林,張靜,王蓉花,王玲(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院血液凈化中心,江蘇南京210029)【摘要】目的探討血液透析時2種預沖管路和透析器的方法對透析器凝血狀況的影響.方法采用自身前后對照,將120例患者先進行l(wèi)o次肝素鹽水預沖血液透析管路和透析器,然后進行10次單純生理鹽水預沖,監(jiān)測每次透析后透析器的凝血狀況(透析器凝血程度,透析器殘血量,透析器血室容量下降率),

2、同時測定每次透析后回血用水量及壓迫止血時間.結果2種預沖方法對透析器凝血狀況影響無統(tǒng)計學意義(p>0.05),回血用水量及壓迫止血時間比較也無統(tǒng)計學意義(p>0.05).結論與肝素鹽水預沖方法相比.血液透析時使用單純生理鹽水預沖管路和透析器,可以減少肝素用量,且不會增加凝血現(xiàn)象發(fā)生,可考慮在有出血傾向需慎用抗凝劑的患者中應用.【關鍵詞】血液透析;預沖方法;透析器;凝血【中圖分類號】r459.5【文獻標識碼】b文章編號】10089969(2012)01a-004203終末期腎病(endstagerenaldisease,esrd)是各種腎臟疾病惡化的最終結局,嚴重威脅著患者的生命.目

3、前血液透析(hemodialysis,hd)是終末期腎病患者的主要治療方法.預沖是血液透析前用預沖液沖洗透析器和管路,排出透析器和管路中的空氣,使透析膜沖洗充分.規(guī)范透析預沖操作程序,改進透析預沖質(zhì)量標準能夠提高患者的透析質(zhì)量.對預沖液的選用上各血液凈化中心存在差異,衛(wèi)生部2010年版血液凈化標準操作規(guī)程也沒有明確規(guī)定.目前國內(nèi)外各個血液凈化中心護理人員在實際透析操作中預沖液的選用主要有2種:一種是采用肝素生理鹽水預沖法,另一種是采用單純生理鹽水預沖法.2009年孫雪峰等調(diào)查顯示【】:北京,沈陽,哈爾濱,大連4個大城市的7家三級甲等醫(yī)院血液凈化中心實施預沖方式中,4個血液凈化中心采用單純生理鹽

4、水預沖,3個采用肝素生理鹽水預沖.有證據(jù)表明這2種預沖方法在對患者透析充分性方面無差異5,但這2種方法由于肝素用量不同,其對透析器抗凝的影響值得關注.顯然,使用肝素生理鹽水預沖法,肝素用量大于單純生理鹽水預沖法,而肝素用量越大對透析器抗凝效果越好.但可導致出血等嚴重并發(fā)癥而危及患者生命6l.本研究旨在探討血液透析治療中一種合理的預沖方法,既不增加肝素用量.又能達到透析器抗凝的效果.1資料與方法1.1臨床資料選取2010年10一l2月維持性血【收稿日期】2011-0322作者簡介】馬j(1963一),女,安徽滁州人,本科學歷,主管護師.【通訊作者】朱亞梅(1968-),女,江蘇如皋人,本科學歷,

5、副主任護師,護士長.液透析患者120例,其中男性81例,女性39例;年齡2585歲;透析時間0.522年;每周透析3次,每次4h.所有患者均達到干體質(zhì)量,紅細胞比容,凝血指標都在正常范圍內(nèi),臨床無活動性出血性疾病,3周內(nèi)未服用過抗血小板藥物或其他抗凝藥物.合并高血壓,糖尿病等患者,合并癥都得到控制,且正常使用促紅素.1.2使用材料120例患者均使用德國fresenius4008b透析機,其中使用一次性透析器(旭化成rexeed一15l)100例,使用可復用透析器(金寶polyflux一17r)20例:碳酸氫鹽透析液;為排除由血流量不足引起透析器凝血的因素,血管通路均為動一靜脈內(nèi)瘺.1.3預沖和

6、透析方法采用自身前后對照,分為肝素生理鹽水預沖和單純生理鹽水預沖2種方式.120例患者透析方式均為普通透析,每次透析遵醫(yī)囑使用抗凝劑的種類,劑量均不變.1.3.1本組100例使用一次性透析器的患者,每例先采用4%肝素生理鹽水500ml(含肝素20mg)密閉循環(huán)預沖血液透析管路和透析器,再用生理鹽水500ml開放預沖,透析10次共1000例次;然后采用單純生理鹽水1000ml開放預沖血液透析管路和透析器,透析10次共1000例次.1.3.2使用可復用透析器的患者只有20例,全部納入研究,每例從新透析器開始.先用1000ml生理鹽水密閉循環(huán)以2500ml/h速度超濾,再用4%肝素生理鹽水50oml

7、開放預沖血液透析管路和透析器,最后用生理鹽水500ml開放預沖,透析10次共200例次;然后采用單純生理鹽水2000ml以2500ml/h速度超濾.先密閉循環(huán)預沖20min后開放預第1a期馬遜等:不同血液透析預沖方法對透析器凝血的影響沖血液透析管路和透析器,透析10次共200例次.1.4評價指標在透析結束時評估患者血液透析管路和透析器的凝血情況,回血所需液體總量及壓迫止血時間.1.4.1透析器及管路的凝血程度按0級標準劃分【】:0級,透析器無凝血;i級,透析器部分凝血或<10%成束纖維凝血;ii級,透析器10%<50%纖維凝血;級,透析中靜脈壓明顯增高,透析器>50%纖維凝血

8、.級為嚴重凝血.1.4.2透析器血室容量測定血室容量是間接測試透析膜對小分子物質(zhì)如尿素清除率的變化,要求>原血室容量的80%,80%為測試失敗不符合復用要求.提示透析器中有大量凝血.是反映透析器凝血狀況最有力的評價指標.根據(jù)每次透析結束后測得透析器容量下降率分為10%,>10%<2o%,20%共3個級別,容量下降20%為透析器失功能【.1.4.3透析器殘血的測定透析結束前準備500ml肝素鹽水(含肝素l2mg),回血結束后即刻將血液管路動靜脈端同時插入肝素鹽水中,轉(zhuǎn)動血泵循環(huán)3min.搖晃肝素鹽水瓶,取出50ml,以2000轉(zhuǎn)/min離心5min,離心后去掉上層液,取5ml含

9、有紅細胞的下層液,再加5ml生理鹽水混勻.將10ml紅細胞混懸液再離心,條件同上.取出1ml測定血細胞比容,同時測定患者紅細胞比容,用下列公式求出殘血量:殘血量(ml)=回收液血細胞壓積10/患者血細胞壓積【引.1.4.4回血時鹽水用量用500ml生理鹽水回血,至靜脈壺呈淡紅色止.回血后棄去剩余瓶中鹽水量即為回血鹽水用量81.1.4.5壓迫止血時間由穿刺護士指壓穿刺點并計時,壓迫止血時間從開始指壓至穿刺點無出血為止.1.5統(tǒng)計學方法采用spss13.0軟件進行統(tǒng)計學分析,計量資料比較采用配對資料檢驗,等級資料比較采用配對秩和檢驗.檢驗水準ot=o.05.2結果2.1不同預沖方法血液透析患者透析

10、器及管路的凝血程度比較見表1表1不同預沖方法血液透析患者透析器及管路的凝血程度比較(例次)表1顯示:無論使用一次性透析器還是使用可復用透析器患者,2種預沖方法對透析器及管路的凝血程度差異無統(tǒng)計學意義(p>o.05).2.2不同預沖方法血液透析患者透析后透析器血室容量下降程度比較見表2表2不同預沖方法血液透析患者透析后透析器血室容量下降程度比較(例次)表2顯示:無論是使用一次性透析器還是使用可復用透析器患者,2種預沖方法透析后透析器血室容量下降程度差異均無統(tǒng)計學意義(0.05).2.3不同預沖方法血液透析患者透析后透析器殘血量,回血鹽水用量和壓迫止血時間比較見表3襲3不同預沖方法血液透析患

11、者透析后透析器殘血量,回血鹽水用和壓迫止血時間比較(s)預沖方法-菥磊五備差莖-五里墨旦垂塹量星耋,l透析器殘血量(ml)回血鹽水量用(ml)壓迫止血時間(s)護理表3顯示:無論是使用一次性透析器還是使用可復用透析器患者.2種預沖方法透析后透析器殘血量,回血時鹽水用量和壓迫止血時間差異均無統(tǒng)計學意義(p>0.05).3討論3.1血液透析患者應該謹慎應用肝素抗凝血液透析前對血液管路和透析器的充分預沖是保證透析順利進行的重要程序,在實施血液透析過程中,絕大多數(shù)情況下需要應用抗凝劑,因為抗凝劑可以預防因體外循環(huán)的建立,血液與透析器材表面接觸發(fā)生凝集而阻塞血管路和透析器.從而保證透析治療的有效進

12、行.但是由于尿毒癥患者一方面存在凝血活性亢進及血小板活化,處于高凝血狀態(tài).易于導致血栓形成,另一方面又因各種代謝產(chǎn)物等毒素作用,患者血小板功能低下,常常合并出血傾向.普通肝素雖然抗凝效果確切,但存在導致過敏反應,骨質(zhì)疏松等不良反應【9.有研究還顯示,大劑量肝素的應用對血小板功能也有影響【l01.因此,尿毒癥患者實施血液透析治療時抗凝劑的應用應精確,合理,否則將導致抗凝并發(fā)癥的發(fā)生.尤其對于有高危出血傾向的患者,如何減少抗凝劑的用量始終是透析工作者面臨的重要問題.3.2單純使用生理鹽水預沖管路和透析器的優(yōu)勢分析查閱文獻發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外對預沖液的選用及預沖方法無統(tǒng)一規(guī)范.文獻ll】報道,肝素生理鹽水預沖

13、可以減少透析抗凝劑的用量,機制是:預沖管路時,肝素首先接觸透析器和透析管路,帶負電荷的肝素迅速吸附到透析膜和管路的表面,從而減少血液中蛋白質(zhì)分子在透析膜及管路的吸附,減少血小板的活化;同時肝素開始激活抗凝血酶和肝素輔因子,抑制凝血發(fā)生.也有文獻【12】報道,經(jīng)肝素生理鹽水預沖后,吸附在濾器膜上的肝素,有重新脫落入血,增加出血風險的可能.鑒于國內(nèi)外無統(tǒng)規(guī)范.因此,進行了此項研究,目的是尋找血液透析治療中一種既不增加肝素用量,又不加重透析器凝血的方法.本研究結果顯示:采用單純生理鹽水預沖法在患者原有抗凝劑量未增加的情況下,與采用肝素生理鹽水預沖法同樣能達到良好的抗凝效果,無透析器及管路凝血的發(fā)生,

14、也未增加患者壓迫止血時間.這和文育紅等il3j認為單純生理鹽水預沖法操作程序簡單,降低交叉感染的風險,明顯降低首次使用綜合征,保持kffv值的穩(wěn)定,能有效地提高患者的透析充分性相一致的.3.3對于復用透析器患者的抗凝效果還有待進一步研究本研究還表明:2種預沖方法對可復用透析器的抗凝狀況影響均無統(tǒng)計學意義,但由于血液凈化標準操作規(guī)程出臺,丙肝患者禁止復用透析器,部分患者擔心感染丙肝而拒絕復用透析器,故臨床上使用可復用透析器的患者很少,因此本研究收集的復用透析器病例僅20例.不足以說明復用透析器同樣可以應用單純生理鹽水預沖法預沖血液管路和透析器,這是我們今后研究的方向.采用單純生理鹽水預沖法預沖血

15、液管路和透析器,能減少肝素用量,降低患者發(fā)生出血的危險,亦減少肝素可能導致的不良反應,避免并發(fā)癥;同時優(yōu)化醫(yī)療資源,節(jié)約透析成本據(jù)本中心統(tǒng)計:年節(jié)約透析成本近萬元,減輕了患者及社會的負擔;更避免了反復配制藥液的過程,減輕了微粒污染,使操作流程簡便合理.筆者認為,單純生理鹽水預沖法可以嘗試用于有出血傾向慎用抗凝劑的患者.【參考文獻】l1kimmelpl.psychosocialfactorsinaduhendstagerenaldiseasepatientstreatedwithhemodialysis:correlatesandoutcomesj】.amjkidneydis,2000,35(4

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17、沖透析器對血透患者透析充分性的影響【j】.齊魯護理雜志,2010,16(13):2223.6周春梅,任慧敏,全正利.不同抗凝法在血液透析中的應用效果觀察【j】.護理學雜志,2010,25(1):3536.【7】梅長林,葉朝陽,戎殳.實用透析手冊【m】.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2009:53一l15.8】邢淑巧,王雪梅,張艷,等.不停泵回血對透析器殘血的觀察【j】.護士進修雜志,2009,24(3):286287.【9】王質(zhì)剛.血液凈化學【m】.2版.北京:北京科學技術出版社,2003:8994.【loljungbergb.alowmolecularheparinfractionasananticoagulantduringhemodialysis【j】.clinnephrol,1985,24(1):15-20.【l1】肖青,孫雪峰,張冬,等.血液透析患者肝素和低分子肝素的合理劑量j