安全生產檢測檢驗機構資質

1、安全生產檢測檢驗機構資質申請書（初次換證）申請機構： 申請級別：甲級乙級填表日期：國家安全生產監(jiān)督管理總局制說 明1本申請書適用于初次、換證的申請。2本申請書紙質文本一式三份，簽名之處由簽名人簽字，要字跡清楚。3本申請書須經申請機構法定代表人簽名、申請機構蓋章方為有效。4技術服務機構通訊信息：名 稱：國家安全生產檢測技術中心聯系地址：北京市朝陽區(qū)北苑路32號甲1號樓安全大廈郵政編碼：100012電 話84911340、84911021、84911847傳 真子信箱：gjajzx、申請機構概況名稱地址郵政編碼傳真電話電子信箱網址聯系人職務固

2、定電話移動電話主持工作負責人職務固定電話移動電話法定代表人職務固定電話移動電話主管單位（部門） 名稱法人單位名稱 及地址法人營業(yè)執(zhí)照（證 書）編號注冊資金（萬元）初次獲得安全生產 檢測檢驗機構資質 證書號及獲得日期、申請類型及證書狀況初次換證（原證書號：有效期至：）合并：增項變更三、申請機構基本信息設備設施特點：固定離開固定設施的現場臨時可移動參加檢測能力考核活動情況：最近3年內參加檢測能力考核項目共項。人員及設備設施:申請機構始建于年，現有在編人員名，其中專業(yè)技術人員名（高級職稱 名，中級職稱 名），注冊安全工程師 名，儀器設備 臺（套），設施 臺（套）， 儀器設備設施原值萬元。業(yè)務用房面積

3、平方米，固定資產總額萬元。從事與安全生產相關的檢測檢驗工作經歷 （僅初次申請時）：管理體系初始運行時間及最新版本管理體系實施日期的說明:本次申請的技術能力：申請的檢測檢驗領域：防爆設備電動機 變壓器 電器 儀器儀表 監(jiān)控系統(tǒng)通風設備 提升設備 防墜器 鋼絲繩 排水設備 壓風設備 運輸設備 勘探開發(fā)設備儲運設施井巷設備 支護設備采掘設備 非金屬制品金屬制品 電纜 救護器材煤塵爆炸性煤自燃傾向性煤與瓦斯突出危險性 危險品鑒定常壓儲罐民爆器材煙花爆竹特種勞動防護用品其他（請說明）：申請的檢測檢驗能力范圍：被檢對象 項申請的授權簽字人：名四、申請機構特殊信息對分包項目的說明門（若有請?zhí)顚懀ψ庥迷O備、

4、設施、場所的說明（若有請?zhí)顚懀┮讶〉脟抑攸c實驗室或其他檢測資質情況說明（若有請?zhí)顚懀Χ鄨鏊闆r的說明 （若有請?zhí)顚懀┪?、申請書附表附?：申請的檢測檢驗能力范圍共頁附表1.1:儀器設備配置表共頁附表1.2:檢測檢驗標準自查表共頁附表1. 3 :檢測檢驗能力變更申請表共頁附表2：申請的授權簽字人一覽表共頁附表2.1:授權簽字人申請表共份附表3：管理體系自查表c 共份附表4：在編人貝覽表共頁附表5：儀器設備設施一覽表共頁附表6：參加檢測能力考核活動表共頁六、隨申請書提交的有關資料1 法人營業(yè)執(zhí)照（證書）2 組織機構框圖3 .平面圖4 現行有效的管理手冊和程序文件（初次申請時，并提供最近一次內審

5、和管理評審資料）5 典型項目的檢測檢驗報告6 計量認證合格證書（含附表）7 從事與安全生產相關的檢測檢驗工作經歷的客觀證據（僅初次申請時）8 在編人員法定勞動關系證明材料、專業(yè)技術人員技術職稱、注冊安全工程師注冊證明9 .技術負責人從事與安全生產相關的檢測檢驗工作經歷的客觀證據10其他資料（如固定資產評估證明材料、分包單位資質證明、設備等租用協議、已取得國家重點實驗室或其他檢測資質證明、開展新項目和變更的評審材料目錄、參加檢測能力考核活動的相關資料、非標準方法的相關資料等）（若有請?zhí)峁┯校ü卜荩o七、申請機構聲明1 本機構自愿申請安全生產檢測檢驗機構資質。2本機構同意遵守國家相關法律、法規(guī)和國家安全生產監(jiān)督管理總局對安全生產檢測檢驗機構管理的規(guī)定，依法從事安全生產檢測檢驗活動，并對檢測檢驗結果承擔法律責任。3 本機構保證本申請書所填寫的信息均真實、準確，并對由此引起的后果負責。4本機構按照國家安全監(jiān)管總局對