急診科疾病護(hù)理常規(guī)

1、急診科疾病護(hù)理常規(guī)目錄1心肺復(fù)蘇護(hù)理常規(guī)2急性中毒護(hù)理常規(guī)3鎮(zhèn)靜催眠藥中毒護(hù)理常規(guī)4. 一氧化碳中毒護(hù)理常規(guī)5. 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)6急性心肌梗塞護(hù)理常規(guī)7小兒高熱驚厥的急救護(hù)理8高熱護(hù)理常規(guī)9. 昏迷護(hù)理常規(guī)10. 嚴(yán)重復(fù)合傷病人的急救護(hù)理11. 過敏性休克搶救護(hù)理常規(guī)12. 休克護(hù)理常規(guī)13. 抽搐護(hù)理常規(guī)14. 氣管切開患者護(hù)理常規(guī)氣管插管患者護(hù)理常規(guī)16.使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)17血）氣胸護(hù)理常規(guī)18. 腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)19. 癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)20. 上消化道大出血護(hù)理常規(guī)21. 呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)22. 心力衰竭護(hù)理常規(guī)23. 急性腎衰竭護(hù)理常規(guī)24. 高血壓的護(hù)理

2、常規(guī)急診科護(hù)理常規(guī)一、休克患者的急救護(hù)理常規(guī)二、急性心肌梗死患者的急救護(hù)理常規(guī)三、心跳呼吸停止患者的急救護(hù)理常規(guī)四、急性腦梗死患者的急救護(hù)理常規(guī)五、重度有機(jī)磷中毒患者的急救護(hù)理常規(guī) 六、呼吸衰竭的急救護(hù)理常規(guī)七、上消化道出血的急救護(hù)理常規(guī)八、慢性阻塞性肺部疾患的急救護(hù)理常規(guī)九、大咯血窒息的急救護(hù)理常規(guī)十、電擊傷的急救護(hù)理常規(guī)十一、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS ）的急救護(hù)理常規(guī)十二、急性腦出血的急救護(hù)理常規(guī)十三、急性心力衰竭的急救護(hù)理常規(guī)十四、癲癇持續(xù)狀態(tài)的急救護(hù)理常規(guī)十五、糖尿病酮癥酸中毒的急救護(hù)理常規(guī)十六、支氣管哮喘的急救護(hù)理常規(guī)十七、急性酒精中毒護(hù)理常規(guī)十八、高血壓急癥的急救護(hù)理常規(guī)十九、

3、安眠藥中毒的急救護(hù)理常規(guī)二十、中暑的急救護(hù)理常規(guī)二一、溺水的急救護(hù)理常規(guī)二十二、重型顱腦損傷患者的急救護(hù)理常規(guī)二十三、一氧化碳中毒的急救護(hù)理常規(guī)二十四、腦挫傷患者的急救護(hù)理常規(guī)二十五、胸部創(chuàng)傷患者的急救護(hù)理常規(guī)二十六、腹部外傷患者的急救護(hù)理常規(guī)二十七、多發(fā)傷患者的急救護(hù)理常規(guī)二十八、復(fù)合傷患者的急救護(hù)理常規(guī)二十九、外科急腹癥患者的急救護(hù)理常規(guī)三十、骨折患者的急救護(hù)理常規(guī)三一、過敏性休克的急救護(hù)理常規(guī)三十二、約束帶應(yīng)用的護(hù)理常規(guī)一、心肺復(fù)蘇護(hù)理常規(guī)1首先護(hù)士應(yīng)獨(dú)立或配合醫(yī)師快速準(zhǔn)確進(jìn)行“ ABC步驟心肺復(fù)蘇，即保持氣道通暢、人工呼吸、建立人工循環(huán)。2盡快建立心電監(jiān)護(hù)和靜脈通路。立即建立 2條靜脈

4、通路，復(fù) 蘇時(shí)首選取正中靜脈，距心臟較近，可輸入大量的液體。中心 靜脈可取股靜脈，雖距心臟較遠(yuǎn)，但復(fù)蘇搶救工作可以不必間 斷，并發(fā)癥也較少。3對(duì)于發(fā)生室顫的患者應(yīng)實(shí)施有效的非同步直流電除顫。4復(fù)蘇給藥途徑應(yīng)首選靜脈給藥，其次選擇氣管給藥，遵醫(yī)囑 準(zhǔn)確快速應(yīng)用腎上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氫鈉等復(fù)蘇 藥物。5建立搶救特護(hù)記錄，詳細(xì)記錄搶救用藥、搶救措施、病情變 化、出入量及生命體征等。6密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，觀察有無呼吸急促、煩躁不安、皮 膚潮紅、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的癥狀，并及時(shí)采取 醫(yī)治措施。7維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，復(fù)蘇后心律不穩(wěn)定，應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)。 同時(shí)注意觀察脈搏、心率、血壓、末梢

5、循環(huán)（皮膚、口唇顏色、 四肢溫度、濕度、指/趾甲的顏色及靜脈充盈情況等）及尿量。8保持呼吸道通暢，加強(qiáng)呼吸道管理，注意呼吸道濕化和清除 呼吸道分泌物。對(duì)應(yīng)用人工呼吸機(jī)患者應(yīng)注意呼吸機(jī)參數(shù)（潮 氣量、吸入氧濃度及呼吸頻率等）的監(jiān)測(cè)和記錄，吸入氣體的 濕化，觀察有無人工氣道阻塞、管路銜接松脫，皮下氣腫、通 氣不足或通氣過度等現(xiàn)象。9加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防褥瘡、肺部感染和泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生。10 保證足夠的熱量，昏迷患者可給予鼻飼高熱量、高蛋白飲 食。11定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，維持水電解質(zhì)平衡。二、急性中毒護(hù)理常規(guī)i迅速清除毒物，立即脫離中毒環(huán)境，終止繼續(xù)接觸毒物。2吸入性中毒，將患者迅速脫離中毒環(huán)境

6、，移至空氣新鮮處， 必要時(shí)給予吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通暢。3接觸性中毒，應(yīng)迅速脫去患者的一切污染衣物，徹底清洗污染部位。4洗胃，為減少毒物的繼續(xù)吸收，神志清醒的病人，可采取口 服催吐洗胃?；杳曰颊咭约胺么罅克幬镎弑仨毐M快采用洗胃 管洗胃，一般在服用藥物后46小時(shí)內(nèi)洗胃效果最佳。如果服 用藥物量比較大，或藥物體內(nèi)吸收較慢，即使時(shí)間超過6小時(shí)，洗胃對(duì)于服藥的多數(shù)病人也是非常必要的。5密切觀察意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率及類型、脈率、血壓、瞳孔、 尿量等變化并記錄。詳細(xì)記錄出入液量。6保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，給予氧氣吸入， 必要時(shí)行氣管插管、機(jī)械通氣等。7生活護(hù)理，急性患者應(yīng)臥床休息，注意

7、保暖，昏迷病人要做 好皮膚護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生，吞服腐蝕性毒物者應(yīng)特別注意口 腔護(hù)理，密切觀察口腔粘膜的變化。8飲食護(hù)理，病情許可時(shí)，盡量鼓勵(lì)病人進(jìn)食，少食多餐，急 性中毒病人的飲食應(yīng)給高蛋白、高碳水化合物、高維生素的無 渣飲食，腐蝕性毒物中毒者應(yīng)早期給予乳類等流食。應(yīng)保證患 者足夠的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，必要時(shí)給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)。9安全護(hù)理，防止驚厥、抽搐、煩躁不安患者墜床和碰傷。對(duì) 企圖自殺的患者，應(yīng)給予安全防范，并要有專人陪護(hù)。10心理護(hù)理，根據(jù)患者中毒原因、社會(huì)文化背景以及對(duì)中毒的了解程度和心理需要進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，給予患者情感 上的支持。三、鎮(zhèn)靜催眠藥中毒護(hù)理常規(guī)1立即用溫開水徹底洗胃，即

8、使超過 8-12h仍須洗胃。若病人 呼吸衰竭，先做氣管插管，施行輔助呼吸后再插胃管洗胃。2洗胃后注入33%硫酸鈉50-60ml導(dǎo)泄或20%活性炭混懸液。忌用硫酸鎂，因鎂離子吸收后可抑制呼吸中樞。3呼吸困難者，給氧氣吸入，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼 吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開。4促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)，按醫(yī)囑給予葡萄糖、維生素B1、納洛酮。5靜脈輸液應(yīng)用利尿劑、碳酸氫鈉，促進(jìn)毒物排泄。血壓降低 者，可給予多巴胺、阿拉明等升壓藥物。6心電監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)心律失常給予抗心律失常藥物。7注意觀察病人意識(shí)、瞳孔變化、肌張力和腱反射恢復(fù)情況， 定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸和血壓。8記錄24h出入水量。注意觀察尿量，保持每日

9、尿量40006000ml，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管。9留取嘔吐物、尿標(biāo)本，及時(shí)送驗(yàn)。10注意保暖，避免受涼，預(yù)防肺部感染。11病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。四、一氧化碳中毒護(hù)理常規(guī)1迅速撤離中毒環(huán)境將病人移至空氣新鮮、通風(fēng)良好的地方。 平臥位，松開衣服，注意保暖。2立即用氧。輕度或中度中毒者用面罩或鼻導(dǎo)管給氧，氧流量 46L/min。重度中毒病人可采用高壓氧治療。3呼吸循環(huán)衰竭時(shí)，應(yīng)用呼吸興奮劑及強(qiáng)心劑。呼吸心跳停止 時(shí)，立即行人工呼吸、氣管插管、胸外心臟按壓等，積極進(jìn)行 搶救。4保持呼吸道通暢?；杳圆∪思皣I吐者，使其頭偏向一側(cè)，及 時(shí)吸出口腔及呼吸道分泌物。5煩躁不安或驚厥時(shí)，加用床

10、擋，以防墜床。按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜 劑。6輸液量不宜過多，速度不宜過快，防止發(fā)生肺水腫和腦水腫。7腦水腫者給予脫水劑和利尿劑，注意觀察病人的意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓的變化。8注意觀察有無酸中毒及水、電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)記錄24h出入水量。9注意保暖，避免受涼，預(yù)防上呼吸道感染及肺炎。10病情穩(wěn)定后，進(jìn)行健康教育。五、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)1迅速將病人撤離中毒環(huán)境，脫下污染衣服，用肥皂及溫水清洗皮膚、頭發(fā)（敵百蟲中毒忌用肥皂）。如有傷口或眼部污染，用溫水或生理鹽水徹底沖洗。2口服中毒者，用溫水、1%食鹽水或2%碳酸氫鈉溶液徹底洗 胃，直至胃液澄清無大蒜味為止。敵百蟲中毒，禁用堿性溶液 洗胃。對(duì)硫磷、

11、內(nèi)吸磷、樂果等中毒者，不宜用高錳酸鉀溶液 洗胃。洗胃后，從胃管內(nèi)注入硫酸鎂 3060g導(dǎo)泄。二十二、心力衰竭護(hù)理常規(guī)心力衰竭的臨床類型按其發(fā)展速度可分為急性和慢性兩種。按其發(fā)生的部分可分為左心衰、右心衰和全心衰。左心衰時(shí)由 于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難， 逐漸發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸；右心衰由于體循 環(huán)淤血而表現(xiàn)為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張。觀察要點(diǎn)1. 嚴(yán)密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化， 盡早發(fā)現(xiàn)各類型的心律失常。2. 觀察患者癥狀及體征，注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發(fā)嚴(yán)重后果的因素（如電解質(zhì)紊亂、洋地黃 中毒、心跳

12、驟停等征兆），以便及時(shí)搶救。3. 觀察用藥后的效果及有無副作用的發(fā)生。4. 觀察血?dú)夥治?、電解質(zhì)等與疾病相關(guān)的各種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。護(hù)理措施1休息及體位：臥床休息，限制活動(dòng)量；有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位；急性左心衰時(shí)取端坐位，雙下 肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。2. 氧療：持續(xù)吸氧34升/分，急性左心衰時(shí)立即予鼻異管 給氧（氧流量為68升/分），病情特別嚴(yán)重可應(yīng)用面罩呼吸機(jī)加壓給氧，給氧的同時(shí)在氧氣濕化瓶?jī)?nèi)加入 50%的酒精，或給 予消泡凈（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫。如 患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。必要時(shí)行氣 管插管或氣管切開，兼行間歇正壓呼吸（

13、IPPB ）或呼吸末正壓 呼吸（PEEP ）。3. 嚴(yán)格控制輸液量和補(bǔ)液速度，一般為每分鐘20-30滴， 以防加重心衰及誘發(fā)肺水腫發(fā)生。4. 用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿、強(qiáng)心劑和擴(kuò)血管藥物，并 注意藥物的不良反應(yīng)：使用利尿劑者，應(yīng)注意低鈉、低鉀癥狀 的出現(xiàn)，如全身無力，反應(yīng)差，神經(jīng)反射減弱，腹脹，尿潴留 等；應(yīng)用洋地黃類藥物時(shí)，觀察有無毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、 視力模糊，黃綠視及心律失常等；使用血管擴(kuò)張應(yīng)密切注意血 壓變化。5. 遵醫(yī)囑準(zhǔn)確測(cè)量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力 排便，保持大便通暢。&病情穩(wěn)定后可鼓勵(lì)患者做下肢自主活動(dòng)或下床行走，避 免深靜脈血栓形成。7. 飲食護(hù)理：給予低熱量、

14、高維生素飲食，少量多餐，禁 煙酒。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。8. 皮膚護(hù)理：伴有水腫時(shí)應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，以防感染及發(fā) 生褥瘡，可用溫?zé)崴鍧嵑桶茨植科つw。9. 心理護(hù)理：做好心理護(hù)理，協(xié)助患者克服各種不利于疾 病治療的生活習(xí)慣和嗜好。健康教育1予以飲食指導(dǎo)，戒煙、戒酒。2. 注意保暖，預(yù)防感冒，避免誘發(fā)因素，指導(dǎo)患者注意勞 逸結(jié)合。3. 告知患者按時(shí)服藥，定期復(fù)診。4. 指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自行記錄出入量及水腫的變化情況。5. 指導(dǎo)患者對(duì)疾病有正確認(rèn)識(shí)，保持心情舒暢。二十三、急性腎衰竭護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)1觀察患者尿量情況。2. 觀察患者水腫情況、血壓變化情況。3. 觀察患者有無呼吸困難，煩躁不安，

15、紫紺，大汗淋漓等 左心衰表現(xiàn)。4. 觀察患者有無高血鉀癥（如四肢乏力，神志淡漠和感覺 異常；皮膚蒼白發(fā)冷，心跳緩慢或心律不齊，血壓低；甚至出 現(xiàn)軟癱，呼吸肌麻痹，心跳驟停）。護(hù)理措施1. 絕對(duì)臥床休息。2. 監(jiān)測(cè)患者生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，測(cè)每日體重。3. 少尿時(shí)，體內(nèi)常發(fā)生水過多，應(yīng)控制水及鹽的攝入預(yù)防 心衰。4. 給高熱量、高維生素、低鹽、低蛋白質(zhì)、宜消化飲食， 避免含鉀高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鮮桔汁、 油菜、海帶、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆類 及其制品等）。5. 急性左心衰是急性腎衰的主要并發(fā)癥，出現(xiàn)癥狀應(yīng)立即 給予糾正缺氧、鎮(zhèn)靜、利尿、行血液透析等措施。

16、&注意皮膚及口腔護(hù)理。7.有高鉀血癥時(shí)應(yīng)積極控制感染，糾正酸中毒，輸血選用 新鮮血液，給予高糖，胰島素靜脈滴入或輸入氯化鈣，配合血 液透析。健康教育1. 向病人及家屬介紹治療的重要性，特別是限制液體及飲 食的目的，爭(zhēng)取病人及家屬對(duì)治療、護(hù)理的配合。2. 指導(dǎo)病人合理飲食，少尿期對(duì)水、高鉀、高鈉及高蛋白 食物攝入的限制，多尿期則注意水、含鈉、鉀的食物及適量蛋 白的補(bǔ)充。3. 督促病人少尿期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，恢復(fù)期也要限制活動(dòng)， 避免過度勞累。4. 告之病人避免加重腎功能惡化的因素：如妊娠、創(chuàng)傷、 使用對(duì)腎有害的藥物。5. 告知病人定期門診復(fù)查的重要性，以便能據(jù)病情變化及 時(shí)調(diào)整用藥、飲二十四、高血

17、壓的護(hù)理常規(guī)1一般護(hù)理：1.1、針對(duì)病人性格特征及有關(guān)社會(huì)心理因素，幫助患者調(diào)節(jié)負(fù) 性情緒，教會(huì)其訓(xùn)練自我控制能力。1.2、低鹽、低脂、低膽固醇飲食，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，戒煙酒、 咖啡、濃茶及刺激性食物，多吃蔬菜和水果。1.3、防止便秘，必要時(shí)給與潤(rùn)滑劑或輕瀉劑。1.4、一、二級(jí)高血壓患者保證充足睡眠，不能作重體力勞動(dòng);血壓持續(xù)升高，伴有心、腎、腦并發(fā)癥者，應(yīng)臥床休息。2. 病情觀察及護(hù)理2.1、監(jiān)測(cè)血壓：每日1-2次，如測(cè)出血壓過高（收縮壓 200mmHg）、過低（舒張壓 60mmHg）,升降幅度過大（40mmHg ）,立即告知醫(yī)生。2.2、觀察癥狀：如發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高，并伴有劇烈頭痛、惡心、

18、嘔吐、面色潮紅、視力模糊、心悸、氣促、失語偏癱等，應(yīng)立 即通知醫(yī)生，同時(shí)備好降壓藥物及采取相應(yīng)的護(hù)理措施。3. 用藥護(hù)理：使用降壓藥后應(yīng)定時(shí)測(cè)量血壓以判斷療效，觀察藥物不良反 應(yīng)，避免急性低血壓反應(yīng)。3.1、使用噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）等應(yīng)注意檢 測(cè)血鉀濃度，酌情補(bǔ)鉀。3.2、使用鑽體阻滯劑如普萘洛爾（心得安）、美托洛爾、 比索洛兒等應(yīng)觀察其抑制心肌收縮力、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、掩蓋低血糖癥狀（心悸）、血脂升咼等不良反應(yīng)；使用 a 受體阻滯劑如哌唑嗪等應(yīng)防止體位性低血壓。3.3、使用鈣拮抗劑如硝苯地平、氨氯地平、拉西地平應(yīng)觀察有 無頭痛、頭暈、面潮紅、脛前、踝部等外周水腫、反射性心動(dòng)過速等；使用地爾硫卓（合貝爽）應(yīng)觀察有無心動(dòng)過緩、房室 傳導(dǎo)阻滯等。3.4、使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI ）如卡托普利（疏甲 丙脯酸）、福辛普利等應(yīng)觀察有無頭暈、乏力、咳嗽、腎功能3.5、使用血管擴(kuò)張劑硝普鈉時(shí)，從小劑量開始，不可與其他藥 物配伍，配制后4小時(shí)內(nèi)使用，滴注宜避光，根據(jù)血