紫陽縣人民醫(yī)院普通、肝膽外科疾病診療常規(guī)

1、 疾病診療常規(guī)普通、肝膽外科分冊紫陽縣人民醫(yī)院第一章 外科感染第一節(jié) 淺部化膿性感染癤是單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。主要為金黃色葡萄球菌感染?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛，范圍2cm，錐形隆起，黃白色膿栓。若位于面部“危險三角區(qū)”，局部及全身癥狀較嚴(yán)重。反復(fù)發(fā)作的癤為癤瘤，常在糖尿病的基礎(chǔ)上發(fā)生。二、輔助檢查：血常規(guī)，血糖或尿糖。*外院檢查：細菌培養(yǎng)，藥敏試驗。三、鑒別診斷痤瘡：輕度感染，病變小且頂端有點狀凝脂。皮膚腺囊腫（粉瘤）：有圓形無痛性腫物，表皮如常。癰：病變范圍大，為多個相鄰毛囊的感染?！局委煛棵鈹D壓，局部理療或魚石脂軟膏，金黃散敷貼。成膿后可用石炭酸點涂或用針頭剔

2、除，消毒包扎，必要時應(yīng)用抗生素。癰指相鄰多個毛囊及周圍組織的急性化膿性感染。主要為金黃色葡萄球菌感染。【診斷】一、臨床表現(xiàn)多發(fā)于頸項部或背部局部皮膚小片紅腫、痛、多個膿點范圍增大，中心紫褐色，破潰流膿重至膿毒癥，常合并有糖尿病。二、輔助檢查：血、尿常規(guī)。*外院檢查：細菌培養(yǎng)，藥敏試驗?！局委煛恳?、全身：中西藥抗菌。二、局部：初 期：魚石脂軟膏或金黃散敷貼； 中晚期：切開引流，靜脈麻醉下作“+”或“+”切口定期換藥，有皮膚缺損可于植皮。皮下急性蜂窩織炎皮下訴訟結(jié)締組織的急性感染。多為乙型溶血性鏈球菌，其次金黃色葡萄球菌、大腸桿菌?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)：全身不適，惡寒發(fā)熱、局部紅腫熱痛、指壓褪色。

3、邊緣不清。淋巴結(jié)腫痛。二、輔助檢查：血常規(guī)、膿液涂片、細菌培養(yǎng)、藥敏試驗。三、鑒別診斷：產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎與氣性壞疽區(qū)別。新生兒皮下壞疽有皮膚質(zhì)地變硬時，應(yīng)于硬皮病區(qū)別，后者皮膚不發(fā)紅，體溫不增高。小兒頜下咽峽炎區(qū)別，后者頜下腫脹稍輕，而口咽內(nèi)腫脹發(fā)紅明顯。【治療】一、全身：注射抗生素、首選青霉素或頭孢一代。二、局部：早期：敷貼； 中晚期：切口引流。丹毒皮內(nèi)淋巴管網(wǎng)受乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。皮膚、粘膜損傷可繼發(fā)乙型溶血性鏈球菌感染?！驹\斷】臨床表現(xiàn)：全身癥狀：惡寒發(fā)熱，頭痛，全身不適。局部癥狀：皮膚紅、腫、痛、熱、范圍擴大，近側(cè)淋巴結(jié)腫大。常發(fā)生于面部或下肢?！局委煛恳?、全身：抗生素、青霉素

4、或中藥黃連解毒湯。二、局部：金黃散涂敷或用硫酸鎂濕敷，治療原發(fā)病。第二節(jié) 手部急性化膿性感染甲溝炎【診斷】臨床表現(xiàn)：甲溝皮下，紅腫、疼痛膿，紅腫區(qū)波動感?！局委煛砍跗谖闯赡摚豪懑煛Ⅳ~石脂軟膏敷貼+口服抗生素（復(fù)方新諾明）。已成膿期：口服抗生素+切開引流。指頭炎指末節(jié)的皮下化膿性感染，甲溝炎加重，指尖或指末節(jié)皮膚受傷后?！驹\斷】臨床表現(xiàn)：初期：指頭輕度腫脹、發(fā)紅、刺痛；中期：腫脹加重、跳痛，全身癥狀；后期：疼痛減輕，皮色紅轉(zhuǎn)白、局部組織壞死?！局委煛砍跗冢嚎咕?敷貼指頭；中后期：抗菌藥+切開引流。第三節(jié) 全身性外科感染膿毒癥是有全身性炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變的外科感染的總稱。

5、致病菌數(shù)量多、毒力強和(或)機體抗感染能力低下?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)：1、驟起寒戰(zhàn)，繼之高熱可達40-41或低溫，起病急，病情重，發(fā)展迅速。2、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腫脹、面色蒼白或潮紅，出冷汗。神志淡漠或煩躁、譫妄或昏迷。3、心率加快，脈搏細速，呼吸急促或困難。4、肝脾可腫大，嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸或皮下出血瘀斑等。二、輔助檢查：血常規(guī)。*外院檢查：細菌培養(yǎng)，藥敏試驗。【治療】原則：綜合性治療，處理原發(fā)感染灶，足量有效的抗生素和全身支持治療。1、原發(fā)感染灶的處理：明確病灶，及時、徹底處理、清除壞死組織和異物，消滅死腔，膿腫引流。2、抗菌藥物應(yīng)用：早期足量聯(lián)合用藥。3、支持治療：補足血容量、輸血，糾

6、正低蛋白血癥。4、對癥治療：控制高熱、糾正電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡。第四節(jié) 破傷風(fēng)破傷風(fēng)由破傷風(fēng)梭狀膜桿菌侵入傷口，生長繁殖產(chǎn)生外毒素引起的急性特異性感染?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)潛伏期：一般為6-12日。前驅(qū)癥狀：全身乏力、頭暈、咀嚼無力、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進。典型癥狀：肌緊強性收縮、陣發(fā)性強烈痙攣。受累肌群：咀嚼肌-表情肌-頸、背、腹、四肢肌-膈肌。相應(yīng)征象：張口困難、口角下縮、頸項強直、“角弓反張”、面唇青紫、通氣困難、呼吸暫停。病程：3-4周。二、鑒別診斷：化膿性腦膜炎：無陣發(fā)性痙攣；劇烈頭痛、高熱、噴射狀嘔吐；腦脊液壓力增高；WBC。狂犬?。函偣?、貓咬傷史；以吞咽肌抽搐為主；喝水

7、不能下咽，大量流涎；聽見水聲或看見水，咽肌立即痙攣。三、預(yù)防：破傷風(fēng)是可以預(yù)防的病患。早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)，人工免疫。自動免疫法：破傷風(fēng)毒素3次，每次0.5ml。被動免疫法：破傷風(fēng)抗毒素（TAT）1500-3000?！局委煛烤C合治療：清除毒素來源：清除傷口壞死組織，充分引流；中和流離毒素：破傷風(fēng)抗毒素（TAT）靜脈點滴及蛛網(wǎng)膜下腔注射，用藥前作皮內(nèi)過敏試驗；控制和解除痙攣：鎮(zhèn)靜、解痙攣藥物用藥：10%水合氯醛灌腸20-30ml 苯巴比妥：肌注0.1-0.2g 地西泮：肌注10-20mg保持呼吸道通暢：排痰，必要時氣管切開；防止并發(fā)癥：預(yù)防肺部感染喉頭痙攣和咬傷、骨折等；注意水、電解質(zhì)平衡

8、：必要時中心靜脈腸外營養(yǎng)；抗生素的應(yīng)用：青霉素：80萬-100萬u，im，4-6小時一次 甲硝唑：2.5g/d po 7-10天第二章 甲狀腺疾病第一節(jié) 單純性甲狀腺腫【病因】1、碘的缺乏2、甲狀腺素需要量增高，青春發(fā)育期、妊娠期、絕經(jīng)期3、甲狀腺素合成和分泌障礙【診斷】一、臨床表現(xiàn)1、一般無全身癥狀；2、甲狀腺可有不同程度的腫大，在腺體的一側(cè)或兩側(cè)可捫及單個或多個結(jié)節(jié)，增長速度慢，并發(fā)囊內(nèi)出血時短期增大較快，伴有疼痛；3、較大腫塊可壓迫臨近器官產(chǎn)生癥狀，如壓迫氣管可影響呼吸，壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞，壓迫食管產(chǎn)生吞咽困難等，胸骨后甲狀腺可引起縱隔內(nèi)壓迫癥狀。二、輔助檢查1、甲功全套；（外院檢

9、查）2、甲狀腺CT掃描；（外院檢查）3、B超；有壓迫癥狀者拍頸部正側(cè)位片，術(shù)前輕耳鼻喉科會診檢查聲帶。三、診斷依據(jù)1、是否甲腫流行地區(qū)；2、甲狀腺不同程度腫大，可捫及單個或多個結(jié)節(jié)，隨吞咽上下移動；3、甲功正常；4、B超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)；【治療】一、手術(shù)治療：行甲狀腺結(jié)節(jié)或腺葉切除術(shù)，術(shù)后病理確診。二、術(shù)前準(zhǔn)備：1、除術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備外，對有壓迫癥狀者拍吞鋇頸部正側(cè)位片，了解氣管、食道受累及有無胸骨后甲狀腺腫。2、術(shù)前請耳鼻喉科會診檢查聲帶。三、術(shù)后處理：1、注意觀察呼吸、聲音、傷口滲血等情況。2、傷口壓砂袋24小時。3、引流條或引流管根據(jù)引流量多少在24-72小時拔除。4、必要時床頭備氣管切開

10、包。5、抗炎止血對癥治療。第二節(jié) 甲狀腺腺瘤【診斷】1、多見于40歲以下婦女；2、甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，表面光滑無壓痛，隨吞咽上下移動，生長緩慢；3、大部分病人無任何癥狀；4、B超、甲狀腺結(jié)節(jié)為單發(fā)性有包膜；【治療】手術(shù)治療：行腺瘤切除或腺葉大部切除，術(shù)后病理確診；術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后處理同結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。第三節(jié) 甲狀腺功能亢進【病因】病因不明，可能與以下因素相關(guān)：1、原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾?。?、繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤，結(jié)節(jié)本身自主性分泌紊亂?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)1、癥狀：情緒急躁，容易激動，失眠、怕熱、心慌，食欲亢進，消瘦等；2、體征：甲狀腺不同程度腫大，可聞及血管雜音，突眼，雙手震顫，心率快1

11、00次/分以上，脈壓增大；3、分類及特點：原發(fā)性：最常見于20-40歲，在甲狀腺腫大的同時出現(xiàn)功能亢進的癥狀，甲狀腺為彌漫性腫大，常伴突眼；繼發(fā)性：少見，多在40歲以上，常繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，患者有甲狀腺結(jié)節(jié)，后出現(xiàn)功能亢進癥狀，無突眼，易發(fā)生心肌損害；高功能腺瘤：少見，甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，呈自主性功能分泌，周圍腺體萎縮，無突眼。二、輔助檢查1、基礎(chǔ)代謝率：在完全安靜、空腹時進行；計算方式為基礎(chǔ)代謝率=（脈率+脈壓）-111標(biāo)準(zhǔn)：正常值10%。20%-30%為輕度甲亢，30%-60%為中度甲亢，60%以上為重度甲亢。*2、甲狀腺攝I131率的測定：如2小時內(nèi)I131攝取量超過人體總量25%或24

12、小時內(nèi)超過人體總量50%，且高峰提前，均可診斷甲亢。（外院檢查）*3、血清T3、T4含量升高。（外院檢查）【治療】外科治療：一、手術(shù)指征1、繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；2、中度以上原發(fā)性甲亢；3、腺體較大，伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢；4、抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)，或不能耐受藥物治療者。二、術(shù)前準(zhǔn)備1、精神心理準(zhǔn)備，消除病人緊張情緒，改善睡眠；2、術(shù)前檢查：頸部攝片，了解氣管受壓情況，做心電圖，詳細檢查心臟情況，喉鏡檢查聲帶，測基礎(chǔ)代謝率；3、藥物準(zhǔn)備：碘劑（外院配備）：方法：經(jīng)內(nèi)科藥物治療甲亢癥狀得到基本控制后，開始服用碘劑，服用方法為盧戈式碘3滴，3次/日，逐日逐次增加1滴至

13、16滴，3次/日連續(xù)3日，約2-3周。標(biāo)準(zhǔn)：達到情緒穩(wěn)定，睡眠、體重增加，心率90次/分以下，基代+20%，方可手術(shù)。注意事項：一旦服用碘劑應(yīng)計算好手術(shù)時間，應(yīng)避免感冒等影響手術(shù)的因素，女病人應(yīng)避開月經(jīng)期，注意觀察甲狀腺的質(zhì)地及大小變化；受體阻滯劑如心得安或倍他樂克，常用量為心得安20g-60g，3-4次/日，服用1周后，可施行手術(shù)。三、手術(shù)甲狀腺大部分切除術(shù)，需切除腺體80-90%，每側(cè)殘留腺體為成人拇指末節(jié)大小。四、術(shù)后處理1、傷口常規(guī)壓砂袋，床頭備氣管切開包；2、注意觀察：T、P、R，傷口滲血，聲音、神志等變化了解，有無手足抽搐，咳嗽、嘔吐、腹瀉等癥狀出現(xiàn)及時給予相應(yīng)處理；3、繼續(xù)服用碘

14、劑逐漸減量或心得安4-7天。第三章 乳腺疾病第一節(jié) 急性乳腺炎【病因】1、乳汁瘀積；2、細菌入侵?！驹\斷】1、癥狀：一般為哺乳期婦女感到乳房脹痛，有乳頭乳暈皮膚皸裂者可有乳頭疼痛，有時可擠出變色的乳汁或膿液，全身表現(xiàn)為發(fā)燒；2、體征：患乳皮膚紅腫，發(fā)熱，可捫及有壓痛之腫塊形成，膿腫時有波動感；3、化驗血常規(guī)，白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞升高；4、B超或穿刺有助于了解有無膿腫形成?！局委煛?、早期：抗感染治療；保持乳汁排出通暢；局部熱敷，理療封閉。2、膿腫形成：切開引流（放射狀切口，乳暈旁+弧形切口、乳房下胸壁間弧形切口）。第二節(jié) 乳腺囊性增生病與卵巢功能失調(diào)有關(guān)，雌激素水平過高或相對增多。【診斷

15、】臨床表現(xiàn)：1、乳房脹痛：大多具有周期性，常在月經(jīng)前期；2、乳房腫塊：常為多發(fā)性，可為一側(cè)或雙側(cè)，呈囊狀，片狀，質(zhì)韌而不硬，界限不清，有觸痛。3、乳頭溢乳：部分病人出現(xiàn)，大多為黃色清亮液體；4、多發(fā)生于25-40歲婦女；5、有惡變可能，必要時拍雙乳鉬靶片（外院），穿刺或活檢?！局委煛?、保持心情舒暢；2、定期復(fù)查；3、中藥治療；4、內(nèi)分泌治療；5、必要時活檢、排除惡變。第三節(jié) 乳腺纖維瘤與雌激素作用活躍有關(guān)?！驹\斷】1、好發(fā)18-25歲女性；2、乳房單發(fā)或多發(fā)腫塊，表面光滑，界限清楚，活動度大，質(zhì)硬，無壓痛。3、無自覺癥狀?！局委煛渴中g(shù)切除腺瘤，常規(guī)病理檢查。第四節(jié) 乳腺癌病因不明，可能與體內(nèi)

16、雌激素水平有關(guān)，此外與遺傳、環(huán)境、飲食習(xí)慣等因素有一定關(guān)系。【診斷】一、臨床表現(xiàn)癥狀：1、患乳出現(xiàn)單發(fā)無痛腫塊，逐漸增大；2、部分可伴有乳頭溢液或乳頭糜爛；3、腫瘤轉(zhuǎn)移出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。體征：1、乳腺腫塊質(zhì)硬、表面不光滑、與周圍組織界限不清，隨腫瘤增大，可出現(xiàn)局部隆起、酒窩征、乳頭內(nèi)陷、移位，桔皮樣變等；晚期侵及胸肌，腫塊固定不易推動，可出現(xiàn)衛(wèi)星灶，皮膚破潰形成潰瘍。2、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，無痛可被推動，逐漸可融合成團，甚至與皮膚深部組織粘著，部分可轉(zhuǎn)移至鎖骨上下。3、遠處轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)體征。診斷要點1、多見于40歲以上婦女；2、有典型臨床表現(xiàn)；*3、鉬靶X片有助于乳腺癌的診斷；（外院檢查）4、

17、乳頭溢液涂片腫塊穿刺涂片找見癌細胞可確診；5、腫塊切除活檢病理證實。二、乳腺癌的分期目前采用國際抗癌協(xié)會建議的T（原發(fā)性腫瘤）、N（區(qū)域淋巴結(jié)）、M（遠處轉(zhuǎn)移）分期法，根據(jù)TNM又可分為0、期。三、鑒別診斷要點1、纖維腺瘤：多見于青年女性，腫塊界限清，活動度好，生長緩慢；2、乳腺增生：多見于中年婦女，乳房脹痛，腫塊大小可呈周期性變化；3、漿細胞性乳腺炎：是乳腺組織的無菌性炎癥，60%表現(xiàn)為急性炎癥，40%為慢性炎癥，主要為乳暈旁腫塊，界限不清，皮膚粘連，乳頭凹陷，極易與乳腺癌混淆；4、乳腺結(jié)核：好發(fā)于中青年女性，病程長，發(fā)展慢，腫塊質(zhì)硬，或呈囊性，界限不清，活動差，有時有脹痛，無明顯周期性，無

18、論乳腺腫塊術(shù)前診斷如何，術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)常規(guī)病理檢查。【治療】手術(shù)治療是乳腺癌主要治療辦法之一，可輔以圍手術(shù)期（外院）化療、放療、內(nèi)分泌治療、免疫、生物治療。1、手術(shù)適應(yīng)癥：對病灶局限于局部及局域淋巴結(jié)者，手術(shù)治療是首選，即臨床分期為0、及部分期病人。2、手術(shù)方式選擇：手術(shù)方式選擇應(yīng)根據(jù)病理分型，疾病分期及輔助治療條件而定，對、期乳腺癌可采用乳癌改良根治術(shù)及保留乳房的乳腺癌切除術(shù)，如腫塊位置比較深或侵及胸肌可行根治術(shù)。對原位癌微小癌及年老體弱可選用單純?nèi)榉壳谐g(shù)，某些晚期惡性潰瘍患者姑息性單純?nèi)榉壳谐越獬颊咄纯唷?、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理：術(shù)前必須病理證實為惡性方能行根治性手術(shù)，可選用乳頭溢液涂

19、片，腫塊穿刺，腫塊切除術(shù)后病理檢查。術(shù)后繃帶加壓包扎傷口壓砂袋，注意觀察引流量，根據(jù)引流情況一般在術(shù)后2-4天拔除引流管，換藥時觀察皮瓣血運，有無積液，注意上肢功能適度鍛煉，切口10-14天拆線，術(shù)后常規(guī)抗炎對癥治療。第四章 腹外疝一、病因1、腹壁強度降低，或后天性原因。2、腹內(nèi)壓力增高。二、臨床類型1、易復(fù)性疝：指疝內(nèi)容物容易還納入腹腔。2、難復(fù)性疝：指疝內(nèi)容物不能還納或不能完全還納入腹腔，但并不引起嚴(yán)重癥狀者。3、滑動性疝：疝內(nèi)容物（如盲腸或膀胱）構(gòu)成疝囊壁的一部分，屬難復(fù)性疝。4、嵌頓性疝：疝內(nèi)容物強性通過疝囊頸進入疝囊，疝囊頸彈性收縮將容物卡住使其不能還納。5、絞窄性疝：疝持續(xù)性嵌頓，

20、內(nèi)容物發(fā)生血液循環(huán)障礙甚至完全阻斷。6、腸管壁疝（Richter疝）：屬嵌頓性疝，內(nèi)容物僅為部分腸壁，一般不發(fā)生完全性腸梗阻；如嵌頓的是小腸憩室（常是Meckel憩室），則稱Littre疝。第一節(jié) 腹股溝疝【診斷】一、臨床表現(xiàn)1、癥狀：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，經(jīng)腹股溝管突出、可進入陰囊者，為腹股溝斜疝；經(jīng)直疝三角突出者為腹股溝直疝；經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝為股疝。2、體征：斜疝外形為橢圓或梨形，上部呈帶蒂柄狀，還納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出；直疝呈半球形、基底較寬，還納疝塊后壓住深環(huán)疝塊仍可突出；股疝表現(xiàn)為腹股溝韌帶下方卵圓窩處半球形突起，平臥還納疝內(nèi)容物后，疝塊通常并不完全消失。二、輔助檢查鑒別診

21、斷困難時，可采用疝囊造影（外院檢查），陽性率約為95%。三、鑒別診斷要點：嵌頓疝可伴發(fā)急性腸梗阻，因此在腸梗阻的病因?qū)W診斷上應(yīng)考慮到腹外疝的可能。此外還應(yīng)與鞘膜積液、隱睪、睪丸扭轉(zhuǎn)、腹股溝區(qū)腫大的淋巴結(jié)、脂肪瘤、膿腫等鑒別?！局委煛?、6個月的小兒疝可能自愈，需臨床觀察。其余的腹股溝疝均需要手術(shù)治療，不主張用疝帶治療，但無手術(shù)條件是可短期應(yīng)用。如有慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、妊娠、糖尿病等存在時，手術(shù)應(yīng)先予治療。嵌頓性疝嵌頓時間在3-4小時以內(nèi)；嬰幼兒或年老體弱或伴有其他較嚴(yán)重疾病估計腸袢尚未較窄壞死者，可先試行手法復(fù)位，病人取頭低腳高位，注射哌替啶，托起陰囊，左手輕輕按摩淺環(huán)和深環(huán)，右手

22、持續(xù)緩慢的將疝塊推向腹腔復(fù)位。2、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理：術(shù)前準(zhǔn)備同一般腹部外科手術(shù)，絞窄性疝手術(shù)前準(zhǔn)備同機械性腸梗阻。術(shù)后平臥12小時，托起陰囊，必要時用約1斤重砂袋壓傷口。傳統(tǒng)的疝修補術(shù)后，應(yīng)臥床1周，術(shù)后7天拆線，三個月內(nèi)避免重體力勞動。3、治療方案：疝囊高位結(jié)扎術(shù)：適用于小兒疝：腹壁無明顯缺損的青年人疝。傳統(tǒng)的疝修補術(shù)，包括：Bassini法，疝囊高位結(jié)扎后，在精索后方吧腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，置精索后方把腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間。適用于腹股溝管后壁薄弱或有缺損者。Halsted法，與Bassini法相似，但把腹外斜肌腱膜也縫合在精索后方，可用于老年人疝。McVay法，在精

23、索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上，適用于股疝。Shouldice法（成人推薦），將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處切開直至內(nèi)環(huán)，然后將切開后的外下葉縫與內(nèi)上葉的深面，將內(nèi)上葉的邊緣縫與髂恥束上，再造合適的內(nèi)環(huán)。適用于腹股溝直疝或腹股溝管后壁薄弱或有缺損者。無張力疝修補術(shù)：常用的是Marlex網(wǎng)，疝囊內(nèi)充填入花瓣形充填物，將纖維網(wǎng)片固定在腹股溝后壁腹橫筋膜。適用于成年人腹股溝疝，復(fù)發(fā)疝，巨大疝，老年疝。第五章 急腹癥第一節(jié) 急性闌尾炎【病因】一、闌尾管腔阻塞1、淋巴濾泡的明顯增生，多見于年輕人；2、糞石的阻塞，多見于成年人；3、異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等，少見；4、闌尾粘連，扭曲。二

24、、細菌入侵三、胃腸道疾病的影像【診斷】一、癥狀：1、腹痛：典型的腹痛多始發(fā)于上腹、臍周部，經(jīng)數(shù)小時后轉(zhuǎn)移至右下腹（轉(zhuǎn)移性右下腹痛）；2、胃腸道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等出現(xiàn)；3、全身癥狀：乏力、發(fā)熱。發(fā)生門靜脈炎時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱和輕度黃疸。二、體征1、右下腹壓痛：壓痛點通常位于麥?zhǔn)宵c（MCBurney）或（Lanz）點。壓痛部位隨闌尾位置的變異而改變，但壓痛點始終固定在一個位置上。2、腹膜刺激征象：小兒、老人、孕婦、虛弱者腹膜刺激征象不明顯。3、右下腹腫塊，應(yīng)考慮闌尾周圍膿腫。4、闌尾炎時可用誘發(fā)疼痛的試驗：結(jié)腸充氣試驗（Rovsing征）；腰大肌試驗（Psoas征）；閉孔內(nèi)肌試驗（Ob

25、turator征）。5、直腸指診：直腸右前上方有觸痛，提示盆位闌尾。三、輔助檢查1、實驗檢查：多數(shù)病人，WBC升高到（10-20）109/L，可發(fā)生核左移，尿化驗一般無陽性發(fā)現(xiàn)。2、腹腔診斷性穿刺。3、影像學(xué)檢查：腹平片可見腸管擴張和氣液平面，B超有時可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫，診斷困難時可考慮 *螺旋CT檢查（外院檢查）。四、鑒別診斷1、胃十二指腸潰瘍穿孔：既往有消化性潰瘍病史，腹痛為范圍擴大而非轉(zhuǎn)移，腹壁強直，腸鳴音消失，腹部立位片膈下有游離氣體。2、婦產(chǎn)科疾病：宮外孕，卵巢濾泡或黃體囊腫破裂，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)，急性輸卵管炎等。3、右側(cè)輸尿管結(jié)石：腹痛呈絞痛并向會陰部放射。尿中有紅、白細胞，X線片

26、可見結(jié)石陰影，B超可見腎盂積水，輸尿管擴張和結(jié)石影。4、急性腸系膜淋巴結(jié)炎：病兒多有上呼吸道感染史，腹部臍周，且隨體位變更。5、其他，右側(cè)肺炎、胸膜炎、急性胃腸炎、急性膽囊炎、回盲部腫瘤、結(jié)核、慢性結(jié)腸炎、Meckel憩室炎，腸傷寒穿孔等亦須進行臨床鑒別。【治療】一、治療原則非手術(shù)治療適用于單純性闌尾炎，或急性闌尾炎診斷尚未確定。手術(shù)治療，急性闌尾炎一經(jīng)確診，可早期行手術(shù)治療，并發(fā)癥少。二、治療方案1、中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)療法中藥內(nèi)服：原則是通里攻下，清熱解毒，行氣活血，調(diào)理脾胃。闌尾消炎湯；闌尾化瘀湯；闌尾清解湯；大黃牡丹皮湯等選用。中藥外敷：金黃散、五路散，土大黃等外敷。中藥灌腸：用通里攻下，

27、清熱解毒等中藥煎劑保留灌腸。針灸：雙側(cè)足三里或雙闌尾，右下腹“阿是穴”。穴位封閉：10%葡萄糖20ml，用7號針頭每側(cè)足三里穴深刺有針感后注入10ml。應(yīng)用有效抗生素：甲硝唑類+廣譜抗生素。補液。2、手術(shù)治療：依具體病情決定，行闌尾切除術(shù)，膿腫切開引流術(shù)等。第二節(jié) 腸梗阻【病因】1、腸腔堵塞：如蛔蟲團、糞塊、異物等。2、腸壁病變：如炎癥、腫瘤、先天畸形等。3、腸外病變：粘連束帶壓迫，腹外疝嵌頓，腫瘤壓迫等。4、腸管變形：如腸扭轉(zhuǎn)，腸套疊等。5、神經(jīng)肌肉功能紊亂：如麻痹性腸梗阻（腹腔術(shù)后，腹部創(chuàng)傷，彌漫性腹膜炎等病人發(fā)生），痙攣性腸梗阻（慢性鉛中毒或腸道功能紊亂等）6、血管閉塞：如腸系膜血管栓塞

28、或血栓形成7原因不明的假性腸梗阻等【診斷】一、癥狀：痛、吐、脹、閉是各類急性腸梗阻共同的四大癥狀。1、腹痛：機械性腸梗阻多為陣發(fā)性絞痛，腹痛的同時，伴有高昂的腸鳴音，腹痛的間歇期縮短，或劇烈的持續(xù)性腹痛，可能為絞窄性腸梗阻，麻痹性腸梗阻，多呈持續(xù)性脹痛。2、嘔吐：高位梗阻，嘔吐出現(xiàn)早且頻，吐出物為食物，胃液，膽汁，胰液等，低位梗阻吐糞水，若為血性，常表示腸管有血循環(huán)障礙。3、腹脹：高位腸梗阻不明顯或僅見到胃型，低位梗阻全腹膨脹，腹部隆起不均勻不對稱，是腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性腸梗阻的特點。4、便閉：梗阻發(fā)生后多數(shù)病人不再排氣排便。絞窄性腸梗阻，可排出血性粘液樣糞便。二、體征：1、一般情況：神志：一般神志

29、是清醒的，病情危重時則出現(xiàn)精神萎靡，昏迷，甚至休克。脫水，眼窩凹陷，皮膚彈性消失，尿少甚至無尿。2、腹部檢查視診腹脹，需多次定期測量腹圍，機械性腸梗阻可見腸型和蠕動波；觸診：單純性腸梗阻，腹部可有壓痛，但無反跳痛及肌緊張。絞窄性腸梗阻腹部可出現(xiàn)撫摸刺激征和固定的壓痛；叩診：絞窄性腸梗阻腹腔有滲液，移動性濁音陽性；聽診：機械性腸梗阻可聞及腸鳴音亢進，有氣過水聲或金屬音，若腸鳴音突然減弱或消失說明腸壞死可能等。麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失。3、仔細檢查雙側(cè)腹股溝部有無腫物，注意是否腹外疝引起腸梗阻。4、直腸指診應(yīng)列為常規(guī)檢查。三、輔助檢查1、化驗室檢查：血液濃縮時，血紅蛋白，紅細胞計數(shù)升高，有腹

30、膜炎時，白細胞及嗜中性分類升高；脫水時，尿量減少，比重升高，后期腎功能不全時，尿常規(guī)異常；脫水、電介質(zhì)紊亂及酸堿失衡時，血球壓積，二氧化碳結(jié)合或血氣分析（外院檢查），K、Na、Cl、Ca等的測定及尿素氮，肌酐的變化都會異常。2、X線檢查：腸梗阻發(fā)生4-6小時后，X線檢查即可見腸腔內(nèi)有積氣影，高位梗阻，可見“魚骨刺”或“彈簧狀”陰影，低位梗阻可見階梯狀的液平面，結(jié)腸脹氣位于腹部周邊。四、診斷依據(jù)1、是否為腸梗阻：根據(jù)痛、吐、脹、閉四大癥狀和腹部可見腸型及蠕動波，腸鳴音亢進，以及物理檢查即可作出診斷。2、是機械性還是動力性腸梗阻。3、是單純性還是絞窄性。4、是高位還是低位梗阻。5、是完全性還是不完

31、全性，是急性還是慢性?！局委煛恳弧⒒A(chǔ)治療1、禁飲食胃腸減壓，可用鼻胃管（Levin管）或Miller-Abbott管減壓。2、補液、糾正水、電介質(zhì)紊亂、酸堿失衡，必要時輸血。3、抗感染，選用有效抗生素。二、非手術(shù)治療1、適應(yīng)癥：粘連性腸梗阻（無血運障礙）；糞石性腸梗阻；蛔蟲性腸梗阻；動力性腸梗阻；腹腔結(jié)核引起的腸梗阻；早期腸扭轉(zhuǎn)。2、方法：中藥主攻：復(fù)方大承氣湯或腸功能恢復(fù)湯抽空胃液后經(jīng)胃管注入，夾管2-3小時，密切觀察，給藥后4小時未緩解者可再給藥。中藥灌腸：復(fù)方大承氣湯，腸功能恢復(fù)湯200-300ml從肛管緩慢注入或滴入做保留灌腸，腸梗阻腹脹明顯者，尤其適用該療法。4-6h可重復(fù)使用。針

32、刺治療、穴位封閉、腎囊封閉：10%葡萄糖溶液20ml，每側(cè)封閉10ml，亦可用0.25%普魯卡因或0.25%利多卡因30-60ml，有調(diào)整胃腸功能，起保護性抑制作用。顛簸療法：適用粘連梗阻及早期腸扭轉(zhuǎn)。方法是：膝肘位顛簸30次，左右側(cè)臥位顛簸30次，由上而下反復(fù)顛簸震蕩，對以一般情況較差，脫水嚴(yán)重，明顯血循環(huán)障礙者則忌用，顛簸治療前一定要做好手術(shù)準(zhǔn)備，一旦治療失敗需及時手術(shù)治療。推拿按摩：適用于早期腹脹不重，無腹膜刺激征的腸扭轉(zhuǎn)，腸粘連，蛔蟲性腸梗阻等。三、手術(shù)治療1、手術(shù)目的：解除梗阻，消除病因，恢復(fù)腸道的生理功能。2、手術(shù)療法適應(yīng)癥：絞窄性腸梗阻、有腹膜炎的各型腸梗阻、非手術(shù)治療無效的各型

33、腸梗阻。3、手術(shù)方式：解除梗阻的病因，如粘連松解術(shù)；腸切除腸吻合術(shù)，如腫瘤、炎性狹窄等；短路手術(shù)；腸造口或腸外置術(shù)。第三節(jié) 急性膽囊炎【病因】1、膽囊管梗阻：80%由膽囊結(jié)石引起；2、致病細菌入侵，入侵細菌主要為G-桿菌，厭氧菌等；3、化學(xué)性刺激：如膽汁淤積，膽鹽增高刺激膽囊粘膜；4、膽囊壁的缺血?！驹\斷】一、癥狀：1、右上腹部的劇烈絞痛或脹痛；2、腹痛常在進食油膩后發(fā)作；3、疼痛常放射至右肩背部，伴惡心，嘔吐及發(fā)熱；4、并發(fā)膽道感染或化膿時伴寒戰(zhàn)，高熱，體溫達40，部分病人出現(xiàn)黃疸。二、體征1、右上腹膽囊區(qū)明顯壓痛。2、嚴(yán)重者出現(xiàn)反跳痛，肌緊張，可捫及腫大的膽囊。3、Murphy征陽性是急性

34、膽囊炎的特有體征。4、若發(fā)生膽囊穿孔可出現(xiàn)全腹膜炎體征。三、輔助檢查1、實驗室檢查：血白細胞及中性細胞計數(shù)增加，血白細胞明顯增高者提示膽囊化膿或壞疽，血清轉(zhuǎn)氨酶和血清總膽紅素可能有升高。2、B超檢查：為首選的診斷方法，可見脹大的膽囊，囊壁增厚粗糙，膽囊內(nèi)結(jié)石影及膽囊周圍滲出情況。*3、CT檢查（外院檢查）：可獲得與B超相似的效果。四、診斷診斷依據(jù)：1、發(fā)病前往往有進食油膩、飲食不節(jié)、寒溫不適等情況。2、右上腹痛并放射至右肩背部，惡心嘔吐，口苦咽干。3、右上腹膽囊區(qū)明顯壓痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)腹膜炎體征，且可捫及腫大的膽囊，Murphy征陽性。4、實驗室檢查見白細胞及中性細胞計數(shù)增加。5、B超檢查：膽囊

35、腫大，壁厚，膽石光團及聲影等。五、鑒別診斷急性膽囊炎需與膽道蛔蟲癥、胃十二指腸潰瘍穿孔、急性胰腺炎、高位闌尾炎、右腎絞痛、肝膿腫等相鑒別?！局委煛恳?、適應(yīng)癥的選擇1、非手術(shù)指征：急性單純性膽囊炎；一般情況尚好的輕度化膿性膽囊炎；急性胰腺炎無出血壞死表現(xiàn)者；年老體弱或伴有嚴(yán)重的心肺疾患不能耐受手術(shù)者。2、手術(shù)治療指征：嚴(yán)重的化膿性或壞疽性膽囊炎；結(jié)石梗阻合并感染及中毒性休克；膽囊積膿、膽囊積液、或膽囊穿孔；非手術(shù)治療病情無緩解。二、非手術(shù)治療方法：1、中藥治療：急性膽囊炎中醫(yī)臨床辨證分為氣滯型、濕熱型和膿毒型：氣滯型：治則以疏肝理氣為主，輔以活血化於通里攻下。濕熱型：治則以疏肝理氣，清熱利濕為主

36、，輔以通里攻下。膿毒型：治則以通里攻下，清熱瀉火為主。2、針刺治療：用于氣滯型或排石療法。3、解痛止痛劑的應(yīng)用：阿托品、杜冷丁等選用。4、有效抗生素的選用。5、補液、糾正水、電介質(zhì)和酸堿平衡紊亂。三、手術(shù)治療方法1、膽囊切除術(shù)；2、膽囊造口術(shù)；3、膽囊切除、膽總管探查“T”管引流術(shù)等。第四節(jié) 急性胰腺炎急性胰腺炎的病因尚未完全明確，基本的原因與Vater壺腹部梗塞引起膽汁反流入胰管和各種原因造成胰管內(nèi)壓力過高，胰管破裂，胰液外溢等因素有關(guān)，如感染、酗酒、暴飲、創(chuàng)傷、精神因素等?！驹\斷】一、癥狀：1、腹痛：為主要癥狀。多突然發(fā)生，腹痛劇烈，有束帶感，可放射至右肩背部。2、惡心、嘔吐：頻繁的惡心、

37、嘔吐，嘔吐后腹脹不能緩解為特點。3、發(fā)熱：開始多為中等程度發(fā)熱，38左右，合并感染T38.5。二、體征：1、休克：常出現(xiàn)于重癥胰腺炎，少數(shù)病人突然上腹痛，休克，伴隨發(fā)生ARDS或MSOF稱為暴發(fā)性胰腺炎。2、腹部壓痛，反跳痛與肌緊張。3、腹脹與腹腔積液。4、腹部包塊。5、出血征象，臍周藍色淤斑（Cullon征），腹部淤斑（Gray-Turney征）。6、黃疸、抽搐等。三、輔助檢查;1、實驗室檢查：胰酶測定：血清淀粉酶，發(fā)病3-12小時開始升高，24小時達高峰，2-5d恢復(fù)正常，尿淀粉酶發(fā)病12-24h開始升高，可持續(xù)1-2周。血清淀粉酶500u/dl（正常值為40-180u/dl Somogy

38、i法），尿淀粉酶300u/dl（正常值為80-300u/dl Somogy法），可診斷為急性胰腺炎。血清鈣：血清鈣2.0mmol/L，預(yù)后不良。血糖：血糖11.0mmol/L。2、影像學(xué)檢查：腹部X線平片，橫結(jié)腸，胃十二指腸明顯擴張充氣可出現(xiàn)氣液平面。B超，提示胰腺腫大，回聲增強，腹腔積液及膽道病變。*增強CT（外院檢查），邊界模糊，定度不均，胰周滲出等。3、腹腔穿刺：有移動性濁音者，做腹腔穿刺，抽取液體測定其淀粉酶，對診斷很有幫助?！局委煛恳弧⒎鞘中g(shù)治療：1、常規(guī)治療：入院后給予吸氧，禁食，有效胃腸減壓，補液，抗生素等治療，注意血糖水平，酸堿和電介質(zhì)平衡。依疼痛程度給予解痙止痛藥，注意氣管保

39、護，給予利尿劑，激素，發(fā)病初期應(yīng)用胰酶抑制劑，生長抑素類藥物如善寧（sandostatin），思他寧（stilamin）。2、中藥治療：初期：采用通里攻下，活血化瘀的中藥，清胰陷胸湯。進展期：采用清熱解毒，活血化瘀的中藥，清胰承氣湯。恢復(fù)期：重用補氣養(yǎng)陰，健脾和胃的中藥。3、營養(yǎng)支持：初期應(yīng)用TPN，在腸道功能較為正常時，適當(dāng)給予腸道營養(yǎng)。4、抗生素：選擇能通過胰血屏障的抗生素。如頭孢類(三、四代)，喹諾酮類或泰能類藥物。5、內(nèi)鏡治療：可經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流管或作oddi括約肌切開取石術(shù)（EST）。6、其他：全身內(nèi)環(huán)境的糾正、血糖、H2受體阻斷劑，解痙止痛劑等。二、膽源性胰腺炎：伴有膽道梗阻者應(yīng)急

40、癥或早期手術(shù)，行膽囊切除，膽總管切開取石T管引流，小網(wǎng)膜囊灌洗，一般不作胰腺松動，無膽道梗阻者先行非手術(shù)治療，病情緩解后再行膽囊切除術(shù)。三、非膽源性胰腺炎：對無感染的胰腺壞死應(yīng)堅持非手術(shù)治療，有感染發(fā)生者應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)的原則：清除壞死組織，消滅死腔，引流膿腫，引流時注意腹膜后間隙，一般不主張做胃造瘺。四、嚴(yán)重并發(fā)癥的處理：1、主要為重要臟器保護以及對MODS的治療。2、初期尤其應(yīng)注意心肺的保護，進展期應(yīng)注意細菌及內(nèi)毒素所致肝、肺、腎等損害，防止菌群紊亂及深部真菌感染。3、急性液體積驟大多可自行吸收，可不急于手術(shù)，對量大者，應(yīng)采用穿刺，外敷芒硝，促進吸收。6cm的胰腺囊腫可密切觀察，可針刺促

41、進吸收，體積大，長時間未能消失者擇期行手術(shù)內(nèi)引流術(shù)。第六章 胃十二指腸疾病第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍【病因】1、病理性高胃酸分泌，“無酸則無潰瘍”一直被認(rèn)為是胃十二指腸潰瘍的病理生理基礎(chǔ)。高胃酸的原因包括：迷走神經(jīng)張力增高，壁細胞數(shù)量增多，敏感性增加，等。2、幽門螺桿菌的致病作用。3、胃粘膜屏障損害。4、非甾體類抗炎藥及其他藥物相關(guān)性潰瘍?！驹\斷】一、十二指腸潰瘍：癥狀：1、多見于30歲左右男性。2、上腹或劍突下疼痛，進食可緩解疼痛，呈周期性發(fā)作，有明顯的節(jié)率性，饑餓痛和夜間痛。3、疼痛性質(zhì)為輕或重的燒灼痛或鈍痛。4、抗酸藥物止痛效果良好。體征：體檢時劍突偏右有壓痛。二、胃潰瘍：癥狀：1、發(fā)病年齡

42、為40-60歲。2、疼痛的節(jié)率性沒有十二指腸潰瘍明顯，進餐后不能緩解疼痛，有時反而加重。3、抗酸藥物療效不明顯。體征：壓痛點常位于劍突與臍間的正中線或略偏左。三、輔助檢查：1、胃鏡，確定潰瘍大小、深淺、位置，取組織病檢與早期胃癌鑒別，并可做HP測定。2、上消化道鋇餐造影。光滑整齊的龕影，與惡性潰瘍鑒別。四、鑒別診斷：1、胃癌；2、膽囊炎膽結(jié)石；3、慢性胰腺炎?！局委煛恳?、原理：1、胃大部切除：切除胃竇，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；切除了大部分胃體，減少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁細胞、主細胞數(shù)；切除了潰瘍的好發(fā)部位；切除潰瘍本身。2、迷走神經(jīng)切斷術(shù)：切除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而切斷了胃

43、酸分泌。二、術(shù)前準(zhǔn)備：1、擇期手術(shù)；2、術(shù)前常規(guī)禁食禁飲；3、備皮；4、配血；5、術(shù)前下胃管、尿管；6、抗生素皮試。十二指腸潰瘍：手術(shù)指征：1、十二指腸潰瘍出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：潰瘍急性穿孔，大出血或瘢痕性幽門梗阻。2、內(nèi)科治療無效（經(jīng)三個正規(guī)療程內(nèi)科治療潰瘍?nèi)圆挥险撸?。治療方案：a、胃大部切除，B式、B式或Roux-Y式吻合。b、十二指腸潰瘍曠置術(shù)。c、迷走神經(jīng)切斷術(shù)（迷走神經(jīng)干切斷術(shù)，選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)）。胃潰瘍：手術(shù)指征：1、嚴(yán)格內(nèi)科治療8-12周，潰瘍不愈合。2、內(nèi)科治療潰瘍愈合且繼續(xù)用藥、潰瘍復(fù)發(fā)者。3、發(fā)生潰瘍出血、幽門梗阻及潰瘍穿孔。4、直徑2.5cm以上的

44、巨大潰瘍或疑為惡性變者。5、胃十二指腸復(fù)合性潰瘍。治療方案：胃大部切除，B式或Roux-Y式吻合。第二節(jié) 胃十二指腸潰瘍急性穿孔急性穿孔是胃十二指腸潰瘍常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。穿孔后胃十二指腸液及食物進入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎。數(shù)小時后因細菌繁殖則轉(zhuǎn)變?yōu)榧毦愿鼓ぱ?，細菌毒素被吸收后，病人在原有低血容量基礎(chǔ)上出現(xiàn)中毒性休克?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)癥狀：1、既往有潰瘍病史。2、在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生，起自劍突下、上腹部劇烈疼痛，成撕裂樣或刀割樣疼痛。疼痛很快波及全腹。體征：1、病人表情痛苦，強制體位。2、腹式呼吸減弱或消失，腹肌緊張呈“木板樣”強直，全腹壓痛，反跳痛，右上腹明顯，叩診有移動性濁音，肝

45、濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失。二、輔助檢查：腹部立位平片檢查，80%的病人膈下可見到游離氣體影。三、診斷依據(jù)：1、典型的癥狀與體征。2、腹部立位平片。3、對不典型難診斷病例泛影葡胺造影。四、鑒別診斷：1、急性胰腺炎。2、急性膽囊炎。3、急性闌尾炎。【治療】1、非手術(shù)治療：適用于一般情況較好、癥狀及體征較輕的空腹穿孔病人。半臥位，胃腸減壓。輸液及抗生素治療。經(jīng)非手術(shù)治療觀察6-8小時后病情加重，則應(yīng)立即改行手術(shù)治療。對年齡較大病人需行胃鏡檢查。2、手術(shù)治療：單純穿孔縫合術(shù)。胃大部切除術(shù)：如果病人一般情況較好，有幽門梗阻或出血史，穿孔時間在12小時以內(nèi)，腹腔內(nèi)炎癥和胃十二指腸壁水腫較輕，可進

46、行胃大部切除術(shù)。3、術(shù)前準(zhǔn)備：急診手術(shù)；術(shù)前胃腸減壓；急查ECG、腎功、電解質(zhì)、血、尿常規(guī)；抗生素皮試；備皮、抗感染。第三節(jié) 胃十二指腸潰瘍大出血胃潰瘍可因基底的胃左、右動脈分支的側(cè)壁被潰瘍侵蝕而破裂大出血，十二指腸潰瘍可侵蝕胰十二指腸上動脈或胃十二指腸動脈及其分支引起致命的動脈破裂大出血?！驹\斷】一臨床表現(xiàn)：癥狀：1、有典型的潰瘍病史或過去檢查已證明有潰瘍病史。2、突然大嘔血或解柏油樣大便。3、病人感到周身軟弱無力、心慌、口渴、脈搏增快、血壓下降，甚至發(fā)生暈厥、出現(xiàn)休克。體征：1 活動性出血病人有輕度腹脹、上腹壓痛及腸鳴音增多。2 有腹痛的病人應(yīng)鑒別有無伴發(fā)穿孔二輔助檢查：出血24小時內(nèi)胃鏡

47、檢查陽性率達70-80%。三診斷依據(jù)1.有潰瘍病史。2.發(fā)生嘔血與黑便。3.胃鏡檢查。四鑒別診斷：1.應(yīng)激性潰瘍出血。2.胃癌出血。3.食道下段胃底靜脈曲張出血。4.膽道出血?！局委煛恳弧⒎鞘中g(shù)治療主要是對失血性休克的預(yù)防和急救1、補充血容量2、給氧、鎮(zhèn)靜、H2受體拮抗劑及生長抑素的應(yīng)用3、纖維鏡檢診斷及止血二、手術(shù)治療1、胃大部切除術(shù)2、潰瘍基底出血動脈縫扎及潰瘍曠置術(shù)3、迷走神經(jīng)切斷術(shù)三、術(shù)前準(zhǔn)備：急診：1、胃腸減壓；2、輸液，輸血，抗休克；3抗生素皮試，抗感染；4、備皮。第四節(jié) 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻潰瘍引起的幽門梗阻有三種：痙攣性、炎癥水腫性和瘢痕性，前兩種梗阻是暫行性的，后者是

48、永久性的?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)：癥狀：1、腹痛及嘔吐，陣發(fā)性腹痛，隨后出現(xiàn)腹脹、膈逆、嘔吐。2、腹脹逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閺V泛性上腹膨脹不適及陣發(fā)性疼痛。3、嘔吐，嘔吐量大，一次1000-2000ml，嘔吐物為隔餐甚至隔日所進食物，有腐敗酸臭味，不含膽汁。體征：1、上腹隆起，可見胃型及蠕動波，上腹部可聞及水振蕩聲。2、病程長可出現(xiàn)消瘦、貧血、營養(yǎng)不良。二、輔助檢查X線鋇餐檢查見胃擴大，張力減低，排空遲緩。三、 診斷依據(jù)典型的癥狀和體征，X線鋇餐征像。四、 鑒別診斷：1、活動性潰瘍所致幽門痙攣和水腫。2、胃癌所致幽門梗阻.3、十二指腸球部以下的梗阻性疾?。[瘤、十二指腸瘀滯癥，等）。【治療】手術(shù)治療：胃大部

49、切除。術(shù)前準(zhǔn)備：1、限期手術(shù)；2、胃腸減壓，鹽水洗胃；3、同其他胃部手術(shù)；4、糾水電解質(zhì)紊亂及代謝性堿中毒。第五節(jié) 胃癌【病因】1、胃的良性慢性疾病：胃潰瘍、胃息肉、萎縮性胃炎、胃粘膜上皮異型性增生，胃切除術(shù)后殘胃。2、胃幽門螺桿菌。3、環(huán)境、飲食因素。4、遺傳及基因變異?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)：癥狀：1、早期胃癌無明顯癥狀，有時出現(xiàn)一些非特異性上消化道癥狀。2、進展期胃癌常表現(xiàn)為餐后上腹不適、隱痛、噯氣，有時以食欲消退、體重減輕、貧血就診。3、胃竇部類似潰瘍癥狀。4、幽門部癌，常以幽門梗阻癥狀就診。5、賁門癌，常以吞咽困難就診。體征：1、上腹劍突下壓痛。2、晚期出現(xiàn)惡液質(zhì)，上腹部腫塊，腹水，左

50、鎖骨上淋巴結(jié)腫大，等。二、輔助檢查：1、大便隱血持續(xù)陽性。2、X線鋇餐檢查。3、纖維胃鏡。*4、胃液脫落細胞學(xué)檢查。（外院檢查）三、鑒別診斷：1、胃十二指腸潰瘍。2、膽囊炎。3、慢性腹膜炎。4、貧血?！局委煛恐委熢瓌t：1、手術(shù)是唯一有可能治愈胃癌的方法；2、對中晚期胃癌，因有較高的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率，必須輔以術(shù)前、后的化療、放療及免疫治療等；3、如兵器較晚，爭取原發(fā)灶的姑息性切除；4、無法切除的晚期胃癌，積極采用綜合治療。1、胃癌的手術(shù)治療：包括胃切除和胃周圍淋巴結(jié)的清除。根治性胃癌切除術(shù)；擴大胃癌根治性切除術(shù)；聯(lián)合臟器切除術(shù)；姑息性胃癌切除術(shù)；胃空腸吻合及空腸造瘺（晚期胃癌）。2、其他治療（外院）

51、：化療、放療、腹腔灌注療法、介入治療等。第七章 結(jié)直腸、肛管疾病第一節(jié) 肛裂是指肛管后正中部位（少數(shù)在前正中或其他部位）由于反復(fù)損傷和感染引起的皮膚全層裂傷所形成的小潰瘍，經(jīng)久不愈。病因為長期的大便秘結(jié)，反復(fù)損傷與感染。機理：便秘損傷感染皮膚全層裂開潰瘍?！驹\斷】“三聯(lián)征”-肛裂、前哨痔（是指突出肛門外的袋裝皮垂，形似外痔）及相應(yīng)部位的肛乳頭肥大。1、排便時或便后肛門處疼痛，懼排便。2、出血：為鮮血，量不多，在大便之表面，便后即止。3、檢查肛門可見肛管皮膚有裂口，裂口外端有時可見一皮垂（前哨痔）。4、發(fā)現(xiàn)肛裂一般不再做直腸指檢肛鏡檢查，以免引起患者痛苦，加重肛裂。【治療】止痛、解痙、中斷惡性循

52、環(huán)，促使局部愈合。一、非手術(shù)治療：急性肛裂：1、坐?。?/5000高錳酸鉀溶液），清潔局部。2、軟化大便如口服緩瀉劑，石蠟油等。3、糾正便秘：多食纖維素飲食。4、局麻下擴肛：一周一次，使創(chuàng)面新鮮，引流通暢，促進愈合?；蛞捎兄蹦c內(nèi)腫瘤，需在局麻下進一步檢查。二、經(jīng)久不愈的肛裂采用手術(shù)治療：肛裂切除術(shù)（包括部分肛管外括約肌切斷術(shù)）。三、術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前經(jīng)肛門注入1-2支開塞露，盡量排出直腸內(nèi)糞便。在局麻或腰麻下對肛裂進行棱形或扇形切口，切除全部“前哨痔”，肥大肛乳頭、肛裂及四周和深部不健康組織直至暴露肛管括約肌。垂直切斷部分外括約肌皮下部分內(nèi)括約肌，創(chuàng)面敞開引流，換敷料至愈合。亦可用CO2激光行肛裂

53、切除術(shù)。四、術(shù)后處理：1、注意出血，必要時用紗布填塞或結(jié)扎止血。2、術(shù)后24小時內(nèi)最好不要排便，便后立即坐?。?/5000高錳酸鉀溶液）。3、應(yīng)用太寧栓，Bid。必要時應(yīng)用抗生素。第二節(jié) 直腸肛管周圍膿腫是指直腸肛管組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)的感染發(fā)展呈膿腫，多數(shù)膿腫在穿破或切開形成肛瘺、病因為肛竇擦傷而感染水中沿肛腺向上、下直腸肛管周圍間隙感染?！驹\斷】指膿腫部位不同而表現(xiàn)各異。一、肛門周圍膿腫，多見，位置淺表現(xiàn)：由于局部持續(xù)性，跳動型疼痛、排便時受壓或咳嗽時加重，局部炎癥表現(xiàn)重，而全身癥狀輕。二、坐骨肛管間隙膿腫表現(xiàn)：由于濃重較大而深（容積約60-90ml），所以全身感染癥狀明顯：乏力、發(fā)熱，不

54、思飲食，寒戰(zhàn)惡心等局部體征明顯：從持續(xù)脹痛加重為顯著跳痛，直腸指診有明顯壓痛。三、骨盆直腸間隙膿腫，少見，位置深表現(xiàn)：全身癥狀更為明顯，而局部癥狀體征不明顯，穿刺可確診。四、其他直腸壁內(nèi)膿腫（粘膜下膿腫），直腸后間隙膿腫，括約肌間隙膿腫，位置較深，局部癥狀不明顯，診斷較困難，表現(xiàn)為不同程度的全身感染以及局部墜脹感，常有便意等。當(dāng)膿腫較大時，局部可觸及包塊。五、 診斷依據(jù)：1、病史、癥狀及體征。2、實驗性穿刺（多次不同方位進行）。3、直腸指診：以壓痛最明顯部位粗針穿刺?！局委煛恳坏┐_診，手術(shù)切開引流。一、切開引流：要點：1、切口要沿括約肌方向。2、切口要大：足以將壞死組織和膿液充分引流。3、放引流：初