皮疹的鑒別診斷

1、皮疹的鑒別診斷 一、課程結(jié)構(gòu)皮疹的鑒別診斷常見皮疹（斑丘疹、皰疹和其他皮疹）診斷流程（病史采集、體格檢查、輔助檢查及診斷思路）鑒別診斷（流行病學(xué)、皮疹性質(zhì)及其他癥狀體征）二、講義、八刖言發(fā)熱、皮疹是許多傳染病共有的臨床特征。對(duì)某些傳染病而言，皮疹是其主要臨床表現(xiàn)，因 為被稱為“出疹性傳染病”，認(rèn)識(shí)這些傳染病皮疹的特點(diǎn)，就能做出正確的臨床診斷。還有 一些傳染病，皮疹是其臨床特征之一，找到了其具有特征性皮疹，有助于其診斷的確立。因此，能夠識(shí)別不同傳染病的皮疹對(duì)傳染病的正確診斷有非常重要的意義。（一）傳染病中常見皮疹及其特點(diǎn)斑丘疹：麻疹、風(fēng)疹、幼兒急診、猩紅熱斑疹一一皮膚表面僅呈限界性色澤變化，用于

2、檢查無(wú)異樣感覺，表面平坦。丘疹皮膚表面限界性凸起，高出于皮膚，狀似小丘隆起。斑丘疹一一皮疹為紅色，可平坦或略隆起，隆起程度介于丘疹和斑疹之間。皰疹：皮疹隆起而內(nèi)含液體。水皰疹一內(nèi)含透明液體；膿皰疹一內(nèi)含渾濁膿性液體。出血性皮疹：流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎紅或紫色，界限清楚，手查無(wú)異樣感，壓之不褪色。色素斑或色素沉重：多為斑疹或斑丘疹后期因皮疹部位皮膚色素增多所致。斑丘疹的鑒別要點(diǎn)：病原出疹 時(shí)間全身癥狀麻疹麻疹病毒7-14發(fā)熱3-4皮疹發(fā) 生發(fā)展 情況始于耳后發(fā)際。漸及前額、面頸、軀干與四肢，最后手足心，3-4天出齊皮疹形態(tài)斑丘疹猩紅熱八、乙型 溶血 鏈球 菌2-5發(fā)熱1從頸部 和上胸 部

3、，1 日蔓延 至全粟粒疹疹間皮膚正常不正 常疹退 后表 現(xiàn)色素 沉著，糠皮 樣脫 屑其他癥狀口腔黏膜斑（+），有明顯上呼吸道卡他癥狀血象白胞數(shù)常減少淋細(xì)相細(xì) 總 正 或病程10-14無(wú)色 素沉 著， 有大 片脫咽峽 炎、口 腔周圍 蒼白 圈、草增多 白 胞 數(shù) 中 粒細(xì) 總 和 性 細(xì)1-2周風(fēng)疹風(fēng)疹病毒14-21發(fā)熱1天幼兒急診人皰 疹病 毒7-14熱退 疹出身，帕 氏線（+）,2 日內(nèi)出 疹達(dá)高 峰，然 后開始 消退 皮疹初 見于面 部和頸 部，1 日內(nèi)布 滿軀干 和 四 肢，手 足心無(wú) 疹；2 日內(nèi)出 疹達(dá)高 峰，3 日內(nèi)迅 速消退 1日內(nèi) 迅速波 及全 身，數(shù) 小時(shí)后 開始消 退。1-

4、2 日內(nèi)完 全消退細(xì)小 稀疏 淡紅 色斑 丘疹淡紅 色斑 疹或 斑丘 疹皰疹的鑒別要點(diǎn):病原正常正常無(wú)色 素沉 著，無(wú)脫 皮或 脫屑無(wú)色 素沉 著，無(wú)脫 皮或 脫屑莓舌和楊梅舌并發(fā)癥 少見， 枕后、 耳后淋 巴結(jié)腫 大全身癥 狀和上 呼吸道 癥狀輕 微，并 發(fā)癥少 見，枕 后、耳 后淋巴 結(jié)腫大白胞數(shù)常減少淋細(xì)相細(xì) 總 正 或增多早 白 胞 高 以 白 胞 數(shù) 少 淋 細(xì)后細(xì)總減巴胞 相對(duì) 增多2-34-6流行易感潛伏皰疹皰疹皰疹瘙癢皰疹口腔并發(fā)季節(jié)人群期發(fā)生 時(shí)間分布形態(tài)發(fā)生發(fā)展過(guò)程黏膜癥感 染 后 的 免 疫 性水痘水痘狀皰疹病手足口病單純皰疹薩奇毒、腸病單純皰疹病毒冬春春夏以下嬰幼以下嬰

5、幼兒童和成均。成人多見14-162-7發(fā)熱發(fā)熱1-2一般不發(fā)熱八、皰疹多,全身性分布,手和腳上較少少,主要分布在手心、心、口腔膜、肛周皰疹多長(zhǎng)在口唇、陰部和肛周,不會(huì)長(zhǎng)在四肢斑丘很少皰疹大,出現(xiàn)感染壁稍小,壁較薄,皰液透明小,薄,在皮膚和黏膜交界處成簇狀聚集成水大多不癢癢,疼痛明顯皰疹痂,分批現(xiàn),同一部位可出現(xiàn)不同期皮疹小丘疹、很快形成疹,皮疹同批現(xiàn),最后形成潰瘍并愈合,不結(jié)小丘疹、很快形成疹,皮疹同批現(xiàn),最后形成在口腔內(nèi)口腔黏膜見,形成瘍,可明顯疼痛,可形成皰疹性咽峽很少出現(xiàn)口腔多、肺炎少、腦炎罕見見,主要有肺水腫和肺血、腦膜炎、弛張性癱罕見并發(fā)瘍， 不結(jié) 痂后 愈合2-4mm，壓之褪色;其

6、他特征性皮疹傷寒：約有半數(shù)患者在病程第一周出疹；前胸、腹部出現(xiàn)玫瑰疹，直徑 退疹后無(wú)色素沉著斑疹傷寒：一般在發(fā)熱的 4-6天；主要分布在軀干及四肢，多出現(xiàn)于胸腹部，壓之不褪色; 皮疹。持續(xù)約一周，退疹后留下色素沉著，皮屑脫落；束臂試驗(yàn)對(duì)早期診斷有幫助。流行性腦脊髓膜炎：流腦的皮疹是出血性的，發(fā)生在流腦敗血癥期；發(fā)生率約 為鮮紅色，以后為暗紅色；瘀點(diǎn)涂片檢查。流行性出血熱：出血點(diǎn)多第 2-3天內(nèi)出現(xiàn)于前胸、腋下、肩背等部位；細(xì)小出血點(diǎn)可呈條索 狀、搔抓樣分布，出現(xiàn)率約 80%。（二）出疹性疾病的診斷流程病史采集發(fā)熱后第幾天出現(xiàn)皮疹？猩紅熱、風(fēng)疹：驟退，熱退疹出 發(fā)熱和皮疹的同時(shí)，還有哪些伴隨癥狀

7、？猩紅熱： 狀、麻疹面容風(fēng)疹、幼兒急疹：全+上輕皮疹從什么部位開始出現(xiàn)的？如何發(fā)展的？1、2、3、70%，開始麻疹3-4幼兒急疹：發(fā)熱3-5天后，體溫咽痛明顯麻疹：上呼吸道卡他癥見表：2-4mm，逐漸增多，融合呈卵圓形或不規(guī)4、皮疹有什么特征？ 麻疹：皮疹較大，初為稀疏淡紅色斑丘疹，直徑 則，大小不一，邊緣不整，疹間可見皮膚正常 猩紅熱：皮疹為紅色斑點(diǎn)粟粒狀，如雞皮狀，疹間皮膚充血，皮膚彌漫性潮紅，壓之褪色， 皮疹在皮膚皺褶處十分密集，形成帕氏線。風(fēng)疹：皮疹大小居于麻疹和猩紅熱之間，顏色比麻疹和猩紅熱淡，5、皮疹如何消退？ 體格檢查1、2、3、有沒有淋巴結(jié)腫大？口腔檢查可以看到什么？ 可能會(huì)發(fā)

8、現(xiàn)哪些并發(fā)癥？輔助檢查1. 血象有哪些改變？2. 病原學(xué)檢測(cè)（三）急性皮疹的診斷思路急性皮疹排除過(guò)敏病因過(guò)敏性排除傳染性感染性非感染非過(guò)敏診斷要點(diǎn)服藥史或過(guò)敏原暴露史 嗜酸性粒細(xì)胞升高IgE抗體升高流行病學(xué)資料皮疹出現(xiàn)的時(shí)間皮疹形態(tài)、數(shù)量和部位因少見且病因復(fù)雜，診斷要點(diǎn)從略過(guò)敏史或過(guò)敏家族史（ 去除過(guò)敏原好轉(zhuǎn) 抗過(guò)敏治療有效+）皮疹發(fā)生發(fā)展規(guī)律皮疹以外的癥狀和體征 末梢血象和病原學(xué)檢查 病程經(jīng)過(guò)和治療反應(yīng)有皮疹的感染性疾病的診斷要點(diǎn):1. 流行病學(xué)資料：流行季節(jié)；流行地區(qū)；預(yù)防接種史；接觸史2. 皮疹出現(xiàn)的時(shí)間（發(fā)熱后天數(shù)）：1 2 天：2 3 天：3 4 天：4 5 天：5 6 天:水痘、手

9、足口病、風(fēng)疹 猩紅熱、天花麻疹斑疹傷寒 登革熱6 10天：傷寒 熱退疹出：幼兒急疹3. 皮疹形態(tài) 麻疹樣皮疹：麻疹、風(fēng)疹、幼兒急疹、斑疹傷寒 猩紅熱樣皮疹：猩紅熱、皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征 玫瑰疹：傷寒 皰疹：水痘、手足口病、天花 出血性皮疹：流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎4. 皮疹的部位 手足口皰疹：手足口病、口蹄疫 向心性分布水皰疹： 離心性分布水皰疹： 沿神經(jīng)分布性皰疹： 腋下搔抓癢出血疹：水痘 天花 帶狀皰疹 流行性出血熱5. 皮疹以外的癥狀和體征 卡他癥狀、口腔黏膜斑：麻疹 枕后淋巴結(jié)腫大：風(fēng)疹 咽峽炎、巴氏線、口周蒼白圈：猩紅熱 稽留熱：傷寒、斑疹傷寒 相對(duì)緩脈：傷寒 硬下鉗：梅毒以上臨床診斷+實(shí)驗(yàn)室診斷、病原學(xué)檢查=確診。思考?在皮疹的診斷中，我們對(duì)各種皮疹從哪些方面著手進(jìn)行鑒別?鑒別要點(diǎn)一：流行病學(xué)資料流行季節(jié)流行地區(qū)既往傳染病患病史預(yù)