(2021年整理)中醫(yī)婦科問診表

1、中醫(yī)婦科問診表中醫(yī)婦科問診表 編輯整理：尊敬的讀者朋友們：這里是精品文檔編輯中心，本文檔內容是由我和我的同事精心編輯整理后發(fā)布的，發(fā)布之前我們對文中內容進行仔細校對，但是難免會有疏漏的地方，但是任然希望（中醫(yī)婦科問診表）的內容能夠給您的工作和學習帶來便利。同時也真誠的希望收到您的建議和反饋，這將是我們進步的源泉，前進的動力。本文可編輯可修改，如果覺得對您有幫助請收藏以便隨時查閱，最后祝您生活愉快 業(yè)績進步，以下為中醫(yī)婦科問診表的全部內容。8 日期： 年 月 日中醫(yī)婦科問診表姓名: 年齡： 職業(yè): 地址： 聯(lián)系方式： 以下資料請如實仔細地盡量填寫,以便診斷。如不會填或不方便填寫的內容可不填,醫(yī)生

2、在必要時再單獨詢問，患者資料將保密處理。請以目前或最近的情況來填寫。請用紅色字來填寫或者把選擇的答案改為紅色字。可單選或多選，如選擇其他項,請寫出實際情況。1.請寫出主訴內容、不適情況（癥狀）、大約起始時間、自估起因等： 2.初潮年齡（ ）周歲，月經周期（ )至( )天,行經時間（ ）至（ ）天 經期（提前/大致準確/推遲/時早時遲）,約（ )天至（ )天時間，已經持續(xù)（ ）個周期月經流動情況（極快似崩/較快/適中/較緩慢/斷斷續(xù)續(xù)/其他）3。經量的多少（很多/較多/適中/較少/很少）經血的顏色（暗黑/紫暗/深紅/正常/鮮紅/淡紅/其他） 經血的氣味(很臭/較臭/不明顯/其他)經血的質地（濃稠

3、/較粘稠/正常/較稀/清稀） 月經有無血塊排出？（ ),血塊大?。ê艽?較大/較小/很小) 血塊排出后感覺(舒服很多/差不多/其他）4。行經期間的反應： 如果字母項選擇“是則下面不用填，否之續(xù)填. a.行經前乳房不脹不痛嗎?（ ） 行經前乳房只脹不痛嗎?（ ）很脹/一點脹/輕微 （ ）持續(xù)多少天（ ） 行經前乳房又脹又痛嗎？( ）很脹痛/一點脹痛/輕微（ ）持續(xù)多少天( ） b.行經前乳頭是否觸痛嗎？（ ）很痛/一點痛/輕微 （ )持續(xù)多少天( ） c.行經前腹部不脹不痛嗎？( ） 行經前腹部只脹不痛嗎？（ ）很脹/一點脹/輕微 （ )持續(xù)多少天（ ） 行經前腹部只痛不脹嗎？（ ）很痛/一點痛

4、/輕微 （ )持續(xù)多少天（ ） 行經前腹部又脹又痛嗎?（ ）很脹痛/一點脹痛/輕微（ ）持續(xù)多少天（ ） d.行經時腹部不脹不痛嗎？( ) 行經時腹部只脹不痛嗎？（ ）很脹/一點脹/輕微 ( ）持續(xù)多少天（ ） 行經時腹部只痛不脹嗎？( ）很痛/一點痛/輕微 ( ）持續(xù)多少天（ ） 行經時腹部又脹又痛嗎？（ ）很脹痛/一點脹痛/輕微( )持續(xù)多少天（ ） e。停經后腹部不脹不痛嗎？（ ） 停經后腹部只脹不痛嗎？（ ）很脹/一點脹/輕微 （ ）持續(xù)多少天（ ） 停經后腹部只痛不脹嗎？( )很痛/一點痛/輕微 （ ）持續(xù)多少天（ ） 停經后腹部又脹又痛嗎?（ ）很脹痛/一點脹痛/輕微（ ）持續(xù)多少

5、天( ) f。腹部脹或痛時，用手按壓的感覺是（舒服一點/更痛/無明顯感覺） 腹部脹或痛時，用熱物敷是（舒服一點/更痛/都差不多）腹部有無空墮感？（ ） g行經期間身體（怕冷/發(fā)熱/牙出血/鼻出血/暗瘡增多，經后減少/頭痛/頭暈/腹瀉/胸悶欲嘔/痰多/足跟痛/手心或足心熱/午后發(fā)熱/煩躁易怒/無/其他）h.有無腰痛？( ）有無腰酸？（ )酸痛時間是（經前/經時/經后/無) 腰酸痛的程度如何?（嚴重/較重/一般/輕微/無），耳鳴聲（很大/較大/較小/很小/無）5。白帶量（很多/較多/一般/較少/很少）白帶異常持續(xù)（ )天白帶顏色(紅色/紅白相間/黃綠/深黃/淡黃/正常/乳白/淡白/其他） 白帶質地

6、(豆腐渣狀/泡沫狀/濃稠/較稠/適中/較稀/清稀/其他）白帶氣味(惡臭/腥臭/較臭/正常/其他)陰部（發(fā)癢/發(fā)熱/發(fā)腫/癢痛/正常/其他)6.是否已婚?（ ）結婚年齡（ ）懷孕次數（ ）流產次數（ ）人流手術次數（ ） 已生孩子（ ）個，孩子健康狀況( ），上一次懷孕到現在（ ）年 吃避孕藥多久( ),其他避孕方式( ） 性欲（偏強/正常/較淡/無），房事（偏多/正常/偏少/無）7.自覺容不容易上火？（ ）平時飲水喜（熱水/適中/冰凍水) 自覺身體（偏怕冷/正常/偏怕熱）程度（很重/較重/輕微） 睡覺時手指和腳趾是否冰冷不溫?( ）身體是否怕風吹?（ ）面色（面紅發(fā)熱/眼紅/兩顴潮紅/萎黃/暗

7、黑/淡白/青色/正常/其他）8. 有無精神壓力？例如憂慮病情，親友過度關心、生活及工作壓力等.（ ）壓力程度如何?（ ）平時心理狀況（愉快/悲傷/壓抑不暢/喜嘆氣/煩躁易怒/思慮多/易受驚怕/正常/其他)有否兩脅脹或痛？（ ）有否感覺胸中有悶氣難舒？（ ） 9。 平時身體狀況（多動好動/身倦乏力/身體沉重/勞累過度/下肢酸軟/少氣懶言/頭暈眼花/感覺心慌/手心或足心熱/午后發(fā)熱/體弱易病/較多痰/惡心欲嘔/健康少病/無特殊/其他）平時有無久坐或久站?（ ），有無熬夜習慣？（ ），平時運動和健身情況如何?（ ）平時出汗情況（不活動也出汗多/睡后出汗很多醒后汗停/正常/其他） 體型（很胖/較胖/適

8、中/較瘦/很瘦)，體型比病前(胖了/瘦了/差不多）10.食欲（吃多快餓/吃得多/正常/較差/見食物反感） 喜吃或多吃（辛辣/煎炸/酸食/甜食/肉類/補品/清淡/生冷食物/無特殊偏好/其他） 有無喝酒習慣？( ）喝酒程度如何？（ )11。每天約睡（ ）小時，白天精神（困倦/稍差/正常/充沛/其他）睡眠（很難入睡/易醒/較難入睡/正常/極易入睡/好睡多睡/其他) 做夢（較多做夢/多做惡夢/夢中驚醒/醒后失眠/較少做夢/無夢/其他）12。小便次數(很多/較多/正常/較少/很少/晚上較多）小便量（很多/偏多/正常/偏少/很少） 小便顏色（深黃/淡黃/正常/白色透明/白色渾濁/其他） 排尿情況(急迫/順

9、暢/斷斷續(xù)續(xù)/不易排出/尿道發(fā)熱/尿道熱痛/余瀝不盡/其他) 大便次數（ )，大便量(很多/偏多/正常/偏少/很少） 大便質地(干硬/正常/濕軟/粘稠/稀爛/近水狀），大便氣味（惡臭/腥臭/正常/其他）13.舌體顏色（有瘀點/紫暗/深紅/偏紅/正常/淡紅/淡白/淡紫/其他） 舌苔顏色（深黃/淡黃/正常/淡白/其他） 舌苔量（很多/較多/正常/偏少/光滑無苔/其他） 口感（口苦/口甜/口酸/口臭/口淡無味/正常/其他)口感（口干/口渴/渴而欲飲水/渴而不欲飲水/正常/口潤多液/其他）14。請簡述在醫(yī)院做過的相關檢查和診斷情況: 15.之前有無患過類似或相關的疾??？有無患過重大或慢性疾病？ 16.

10、請寫出其他異常的情況： 17.有無接受相關治療，例如中醫(yī)或西醫(yī)的治療，治療時間多久？治療方式和效果如何? 其他輔助診斷內容： 由于沒有把脈，所以要更準確判斷病情，需要借助望診參考。常見的望診有：面診、舌診、眼診等。望診內容可以輔助判斷疾病起因，變化，轉歸等，對疾病診斷有很重高的參考價值。如因私隱問題，不方便露面者，只拍舌頭亦可.所得參考內容越多，診斷結果越準確。請參考以下照片拍幾張清晰的照片出來輔助參考（復制到文后即可）：舌診圖片，拍攝注意：1。體位：正坐或仰臥。須使光線明亮,易于觀察。 2. 伸舌姿勢：盡量張口，舌體自然伸出口外,舌體放松， 3。舌面平展，舌尖略向下，使舌體充分暴露。應避免過分用力、舌體緊張、舌體卷曲、伸舌時間過長等。(1) 光線影響 以自然光線為宜,注意偏色光和反光。(2) 飲食或藥物影響 食物或藥物對舌體顏色和舌苔厚薄、潤燥及膩腐等的影響。 染苔及其鑒別。(3