3圍術期血液管理系統(tǒng)專家共識(2017版)

1、實用文檔圍術期血液管理專家共識（ 2017）2017-12-13 11:56來源：未知 編輯： shuangkai 點擊:467倉靜（共同執(zhí)筆人）葉鐵虎 田玉科（共同負責人）吳新民 張 衛(wèi)（共同負責人）張潔 楊輝（共同執(zhí)筆人）岳云 姚尚龍 黃文起 廖 刃圍術期血液管理是指包括圍術期輸血以及減少失血、 優(yōu)化血液 制品、減少輸血相關風險和各種血液保護措施的綜合應用等。 圍術期 輸血是指在圍術期輸入血液或其相關成分，包括自體血以及異體全 血、紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀等。成分輸血是依據(jù)患 者病情的實際需要， 輸入相關的血液成分。 血液管理的其他措施包括 為避免或減少失血及輸入異體血所使用的

2、藥物和技術。一、術前評估1. 了解既往有無輸血史，有輸血史者應詢問有無輸血并發(fā) 癥；2. 了解有無先天性或獲得性血液疾?。?. 了解患者出血史、家族出血史及詳細用藥史；4. 了解有無服用影響凝血功能的藥物（例如， 華法林、氯吡 格雷、阿司匹林 、其他抗凝藥和可能影響凝血的維生素類或草藥補充 劑）造成的凝血病史；5. 了解有無血栓病史（例如，深靜脈血栓形成、肺栓塞） ；6. 了解有無活動性出血或急、慢性貧血情況；7. 一般體格檢查（例如瘀點、瘀斑、蒼白） ；8. 了解實驗室檢查結(jié)果，包括血常規(guī)、凝血功能檢查、肝功能、血型鑒定（包括ABO血型和Rh血型）、乙肝和丙肝相關檢查、梅 毒抗體以及 HIV

3、 抗體等；9. 術前重要臟器功能評估， 確定可能影響紅細胞最終輸注需 求（例如血紅蛋白水平）的器官缺血（例如心肺疾病）的危險因素；10. 告知患者及家屬輸血的風險及益處；11. 為使患者做好準備，如果可能，術前應提前（例如若干 天或周）進行充分評估。二、術前準備1. 填寫臨床輸血申請單 ，簽署輸血治療同意書 ；2. 血型鑒定和交叉配血試驗；3. 咨詢相關專科醫(yī)師或會診。擇期手術患者應暫?？鼓委煟ɡ缛A法林、抗凝血酶制劑達比加群酯） ，對特定患者可使用短效 藥（例如肝素、低分子量肝素）進行橋接治療；除有經(jīng)皮冠狀動脈介 入治療史的患者外， 如果臨床上可行， 建議在術前較充足的時間內(nèi)停 用非阿司匹

4、林類的抗血小板藥（例如噻吩并吡啶類，包括氯吡格雷、 替格瑞洛或普拉格雷） ；根據(jù)外科手術的情況，考慮是否停用阿司匹 林；4. 當改變患者抗凝狀態(tài)時， 需充分衡量血栓形成的風險和出 血增加的風險；5. 既往有出血史的患者應行血小板功能檢測， 判斷血小板功 能減退是否因使用抗血小板藥所致；6. 了解患者貧血的原因（慢性出血、缺鐵性貧血、腎功能不 全、溶血性貧血或炎癥性貧血等） ，并根據(jù)病因治療貧血，首先考慮 鐵劑治療；7. 血液病患者術前應進行病因治療和 / 或全身支持治療，包 括少量輸血或成分輸血、補鐵、加強營養(yǎng)等；8. 如患者選擇自體輸血且條件許可時，可在術前采集自體 血；9. Rh 陰性和其

5、他稀有血型患者，術前應備好預估的需要血 量。三、圍術期輸血及輔助治療1. 圍術期輸血相關監(jiān)測（1）失血量監(jiān)測 在外科醫(yī)師的參與下，應實時對手術區(qū)域進行視覺評估，評 估凝血或手術出血的情況。失血情況作定量測定，包括檢查吸引罐、 止血紗布和外科引流管；（2）重要臟器灌注或氧供監(jiān)測 除觀察臨床癥狀和體征外，還需監(jiān)測血壓、心率、脈搏氧飽 和度、心電圖等，必要時可行超聲心動圖、腎功能監(jiān)測（尿排出量） 腦氧飽和度監(jiān)測、動脈血氣分析和混合靜脈血氧飽和度等監(jiān)測；（3）凝血功能監(jiān)測 包括標準實驗室診斷項目，如血小板計數(shù)、 PT、 APTT、INR、 纖維蛋白原等， 必要時應進行床旁實時凝血功能監(jiān)測， 如血栓彈力

6、圖 （ TEG）、Sonoclot 等；（4）監(jiān)測原則A. 除常規(guī)監(jiān)測外， 術中出血患者應在血細胞比容、 血紅蛋白 水平和凝血功能的監(jiān)測下指導成分輸血；B. 圍術期應維持患者前負荷， 但要避免全身血容量過高。 嚴 重出血時， 應考慮動態(tài)評估液體反應性和無創(chuàng)心排血量的監(jiān)測， 不應 將中心靜脈壓和肺動脈楔壓作為判斷血容量的唯一標準；C. 出現(xiàn)急性出血時，建議反復測量血細胞比容、血紅蛋白、 血清乳酸水平及酸堿平衡情況， 以了解組織灌注、 組織氧合及出血的 動態(tài)變化。2. 紅細胞（1）紅細胞制品：包括濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅 細胞、少白紅細胞、輻照紅細胞等，每單位紅細胞制品中紅細胞含量 相當于

7、200ml 全血中的紅細胞含量；（2）輸注指征：建議采用限制性輸血策略，血紅蛋白100g/L 的患者圍術期不需要輸注紅細胞；患者血紅蛋白v 70g/L建議注紅細 胞；血紅蛋白在 70g/L100g/L 時，應根據(jù)患者心肺代償功能、有無 代謝率增高及有無活動性出血等因素決定是否輸注紅細胞；以下情況也需要輸注紅細胞：A. 術前有癥狀的難治性貧血患者：心功能皿級、心臟病 患者（充血性心力衰竭、心絞痛）及對鐵劑、葉酸和維生素 B12治療無效者；B. 血紅蛋白v 80g/L并伴有癥狀（胸痛、體位性低血壓、對 液體治療反應遲鈍的心動過速或充血性心力衰竭） 的患者，應該考慮 輸注紅細胞；C. 術前心肺功能不

8、全、 嚴重低血壓或代謝率增高的患者 ，應 保持相對較高的血紅蛋白水平（80g/L100g/L ）以保證足夠的氧輸送；D .對圍術期嚴重出血的患兒 ，建議血紅蛋白濃度維持水平應 80g/L。（ 3）臨床工作可按下述公式大約測算濃縮紅細胞補充量成人：濃縮紅細胞補充量 二（Het預計值-Het實測值）X 55X體重/0.60小兒：紅細胞補充量二（Hb預計值-Hb實測值）X體重X 5 （Hb單位為mg/dl ）大多數(shù)患者維持血紅蛋白 70g/L80g/L （Het 21%24% , 存在心肌缺血、冠心病的患者維持血紅蛋白 100g/L（Het 30%）以上。輸注紅細胞時，也可參考圍術期輸血指征評分（P

9、OTTS決定開始輸注的患者血紅蛋白濃度及輸注后的目標血紅蛋白濃度。POTTS)圍術期輸血指征評分peri-operative transfusion trigger seore加分Q維持基本正常心輸出量所 需腎上腺素輸注速度Q維持時所需 吸入氣氧濃度中心體溫P不需要無心+10*3).05 jig, kg mm )廿368503g40t運動或體力勞動或激動吋發(fā)生匸十22y).06ig. kg min )衛(wèi)$5%400日?；顒踊蛐菹?安靜時發(fā)生卩上述四項總計分再加60分為POTTS總分。最高分為100分,即如果總分100分則算為100分，評分值對應啟動輸注 RBCs且需 維持的最低血紅蛋白濃度。P

10、OTTS評分 正常1.5倍或INR2.0，創(chuàng)面彌漫性滲血；B. 患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞 (出血量 或輸血量相當于患者自身血容量) ；C. 病史或臨床過程表現(xiàn)為 先天性或獲得性凝血功能障礙 ；D. 緊急對抗華法林的抗凝血作用(FFP，5ml/kg 8ml/kg)；E. 凝血功能異?；颊哌M行高出血風險的有創(chuàng)操作或手術前， 考慮預防性使用新鮮冰凍血漿；F. 新鮮冰凍血漿輸注后，應重新進行臨床評估和凝血檢查， 若需要再繼續(xù)輸注。( 3)使用說明A. 新鮮冰凍血漿內(nèi)含全部凝血因子及血漿蛋白，規(guī)格常為200ml、 100ml；B. 每單位（相當于 200ml 新鮮全血中血漿含量）新鮮冰

11、凍血 漿可使成人增加約 2%3%的凝血因子 ，應用時需根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測 結(jié)果及時調(diào)整劑量；C. 通常，新鮮冰凍血漿的首次劑量為10ml/kg 15ml/kg，維 持劑量需要根據(jù)患者的出血情況和實驗室檢查結(jié)果決定，一般為 5ml/kg 10ml/kg 。倘若出現(xiàn)大量出血，使用劑量取決于出血的控制 情況，最大劑量甚至可達 50ml/kg 60ml/kg ；D. 普通冰凍血漿用于皿和忸因子以外的凝血因子缺乏患者的 替代治療；E. 不應該將血漿作為容量補充劑；F. 小兒使用FFP有致嚴重不良反應的風險。4. 冷沉淀冷沉淀是新鮮冰凍血漿在（4 士 2）C下融化后獲得的血漿沉 淀蛋白部分，含有因子忸、纖

12、維蛋白原、血管性假血友病因子（vWF、 纖維結(jié)合蛋白（纖維粘連蛋白）以及因子 XIII 。 200 ml 全血分離制 備的新鮮冰凍血漿制備的冷沉淀為 1 個單位。（1、輸注目的：補充纖維蛋白原和（或）忸因子。纖維蛋白 原濃度150mg/dl時，一般不輸注冷沉淀。若條件許可，對出血患 者應先測定纖維蛋白原濃度再決定是否輸注冷沉淀。（2）以下情況應考慮輸注冷沉淀：A. 存在嚴重傷口滲血且纖維蛋白原濃度v 150mg/dl;B. 存在嚴重傷口滲血且已大量輸血，無法及時測定纖維蛋白原濃度時，將輸注冷沉淀作為輔助治療措施；C. 兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病、纖維蛋白原 缺乏癥及凝血因子忸缺乏癥

13、患者；D. 嚴重甲型血友病需加用忸因子濃縮劑；F. 纖維蛋白原水平v 100mg/dl的患者，當進行高出血風險的 有創(chuàng)操作或手術前，考慮預防性使用冷沉淀。（3）使用說明A. 圍術期纖維蛋白原濃度應維持在100mg/dl150mg/dl之上，應根據(jù)傷口滲血及出血情況決定冷沉淀的補充量。 在冷沉淀輸注 結(jié)束后，應臨床評估、重復檢測纖維蛋白原，若需要可再補充。 一個 單位冷沉淀約含150mg纖維蛋白原，使用20單位冷沉淀可恢復到必 要的纖維蛋白原濃度；B. 冷沉淀用于忸因子水平低下或缺乏的補充，按每單位冷沉 淀含忸因子80IU估算。輕度、中度和重度忸因子水平低下或缺乏時， 補 充 劑 量 分 別 為

14、 10IU/kg 15IU/kg 、 20IU/kg30IU/kg 和 40IU/kg50IU/kg ；用于纖維蛋白原水平低下或缺乏補充，按每單位 冷沉淀含纖維蛋白原150mg估算，通常首次劑量50mg/kg60mg/kg 維持量 10mg/kg20mg/kg。5. 全血全血輸注存在很多弊端， 目前主張不用或少用全血， 輸全血 的適應證越來越少， 其主要用于：（1）急性大量失血可能發(fā)生低血容量性休克的患者：只有在失血量超過全身血容量 30時，在擴充血容量的基礎上，輸用紅細 胞或全血；（2）體外循環(huán)；（ 3 ）換血治療，用于新生兒溶血病患兒的換血治療，以去除 膽紅素抗體及抗體致敏的紅細胞。6.

15、大失血時藥物輔助治療（ 1）纖維蛋白原：血漿纖維蛋白原水平 150mg/dl 或血栓 彈力圖提示功能性纖維蛋白原不足時， 可使用纖維蛋白原。 纖維蛋白 原濃縮物初次輸注的劑量為 25mg/kg50mg/kg；（2）凝血因子 XIII 濃縮物：應用于凝血因子 XIII 活性 60% 時，治療劑量為 30 IU/kg ；（3）凝血酶原復合物：若出現(xiàn)明顯滲血和凝血時間延長，建 議使用凝血酶原復合物 （20IU/kg 30IU/kg） 。曾接受口服抗凝藥治療 的患者，在運用其他凝血藥處理圍術期嚴重滲血前， 應給予凝血酶原 復合物濃縮物（PPC和維生素K;對于接受泰畢全 ? （達比加群酯）治療的患者，在

16、急診手術、介入性 操作或者出現(xiàn)危及生命或無法控制的出血并發(fā)癥， 急需逆轉(zhuǎn)達比加群 酯的抗凝效應時首選其特異性拮抗劑 Praxbind ，逆轉(zhuǎn)效果不佳時給 予PPC臺療也證明有效。PPC同樣推薦用于緊急情況下逆轉(zhuǎn)沙班類藥 物的抗凝作用。（4）重組活化凝血因子:嚴重滲血時，若常規(guī)治療手段均失敗，可考慮使用重組活化凝血因子, 它還可用于治療合并低溫或酸中毒的凝血障礙，其使用劑量為90卩g/kg 120卩g/kg，可反復使用；(5) 氨甲環(huán)酸：應用于纖溶亢進時，可明顯減少患者輸血 量 ， 推 薦 劑 量 為 20mg/kg25mg/kg ， 可 反 復 使 用 或 1mg/(kg h)2mg/(kg

17、h)靜脈泵注維持；(6) Ca2+維持正常的鈣離子水平(0.9 mmol/L)有助 于維持凝血功能正常；( 7)去氨加壓素：預防性應用可使甲型血友病和血管性血 友病患者術中出血減少，但重復使用可使療效降低。7. 相關因素的治療(1) 應努力避免圍術期低溫，積極為患者保溫。體溫 34C 將影響血小板功能和延長凝血酶激活。(2) 及時診斷并有效治療嚴重酸中毒和嚴重貧血，pH 7.10 顯著影響機體凝血功能。 Hct 明顯下降也影響血小板的粘附和聚集。四、自體輸血 自體輸血可以避免輸注異體血時的潛在輸血反應、 血源傳播 性疾病和免疫抑制，對一時無法獲得同型血的患者也是唯一血源。1. 貯存式自體輸血

18、術前一定時間采集患者自身的血液進行保存， 在手術期間使 用。( 1 )適應證A. 患者身體一般情況良好，血紅蛋白110g/L或血細胞比 容0.33，擬行擇期手術，且能簽署知情同意書，均適合貯存式自體 輸血；B. 術前估計術中出血量超過自身循環(huán)血容量 20%且必須輸血 的患者；C. 稀有血型配血困難的患者；D. 對輸異體血產(chǎn)生免疫抗體的患者；E. 拒絕輸注同種異體血的患者。（2）禁忌證A. 血紅蛋白v 110g/L的患者；B. 有細菌性感染的患者；C. 凝血功能異常和造血功能異常的患者；D. 輸血可能性小的患者，不需做自體貯血；E. 冠心病、嚴重主動脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎 用。（3）

19、注意事項A. 按相應的血液儲存條件，手術前 23周完成血液采集（可 一次或分多次）；B. 每次采血不建議超過500ml （或自身血容量的10%,兩次 米血間隔不少于3d,最后一次米血應在手術前3d完成；C. 采血前后可給予患者鐵劑、維生素 C及葉酸（有條件的可 應用重組人促紅細胞生成素）等治療。2. 急性等容性血液稀釋急性等容性血液稀釋一般在麻醉后、手術主要出血步驟開始前，抽取患者一定量的自體血在室溫下保存?zhèn)溆茫?同時輸入膠體液或 一定比例晶體液補充血容量，以減少手術出血時血液的有形成份丟 失。待主要出血操作完成后或根據(jù)術中失血及患者情況， 將自體血回 輸給患者。(1) 適應證患者身體一般情況

20、良好，血紅蛋白110g/L (血細胞比容0.33 )，估計術中失血量大時，可以考慮進行急性等容性血液稀釋。 年齡并非該技術的禁忌； 當手術需要降低血液粘稠度， 改善微循環(huán)時 也可采用該技術。( 2 )禁忌證A. 血紅蛋白v 110g/L;B. 低蛋白血癥；C. 凝血功能障礙；D. 不具備監(jiān)護條件；E. 心肺功能不良的患者。( 3 )注意事項A. 應注意血液稀釋程度，一般使血細胞比容不低于25；B. 術中必須密切監(jiān)測患者血壓、心率、脈搏血氧飽和度、血細胞比容以及尿量的變化，必要時應監(jiān)測中心靜脈壓；C. 采集血液時必須與抗凝劑充分混勻，室溫保存 6h 內(nèi)應完 成回輸，后采集的血液應先回輸。3. 回

21、收式自體輸血血液回收是指使用血液回收裝置， 將患者體腔積血、 手術失 血及術后引流血液進行回收、抗凝、洗滌、濾過等處理，然后回輸給 患者。血液回收必須采用合格的設備， 回收處理的血液必須達到一定 的質(zhì)量標準。 體外循環(huán)后的機器余血應盡可能回輸給患者。 回收式自 體輸血推薦用于預計血量較大的手術，如 體外循環(huán)、骨科手術、顱腦 外科及大血管手術、 胸腹腔閉合出血的手術 。也可謹慎用于特殊的產(chǎn) 科患者（胎盤疾病、預計出血量大） ，應用時需采用單獨吸引管道回 收血液，并于回輸時使用白細胞濾器或微聚體濾器。當 Rh 陰性血型 產(chǎn)婦使用自體血回輸后，建議檢測母體血液中胎兒紅細胞含量。 回收血液的禁忌證：（

22、 1）血液流出血管外超過 6h；（2）懷疑流出的血液含有癌細胞；（3）懷疑流出的血液被細菌、糞便等污染；（4）流出的血液嚴重溶血；（5）和白細胞濾器聯(lián)合使用時，可適當放寬使用適應證。五、圍術期輸血不良反應常見的輸血反應和并發(fā)癥包括， 非溶血性發(fā)熱反應、 變態(tài)反應和 過敏反應、溶血反應、細菌污染、循環(huán)超負荷、出血傾向、酸堿平衡 失調(diào)、輸血相關性急性肺損傷和傳播感染性疾病等。1. 非溶血性發(fā)熱反應發(fā)熱反應多發(fā)生在輸血后 1h2h 內(nèi)，常先出現(xiàn)發(fā)冷或寒戰(zhàn)， 繼以 高熱，體溫可高達39C 40C，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)患者血壓 無變化。癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則 1h2h 后緩解。2. 變態(tài)反應和過

23、敏反應變態(tài)反應主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、 蕁麻疹和瘙癢。 過敏反應并 不常見， 其特點是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發(fā)生， 主要表現(xiàn) 為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等癥狀。術中 輸血過敏反應不易及時發(fā)現(xiàn)，若患者出現(xiàn)眼瞼水腫、皮膚蕁麻疹、血 壓下降、氣道阻力增加等情況時應警惕輸血過敏反應。3. 溶血反應絕大多數(shù)由異型血輸注所致。 其典型癥狀是輸入幾十毫升血 制品后，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫 感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，嚴重者可致死亡。接受手術麻 醉的患者，其唯一早期征象是傷口滲血和低血壓。4. 細菌污染反應如果污染血液的是非致病菌， 可能只引起類似

24、發(fā)熱反應的癥 狀。但因多數(shù)是毒性大的致病菌，即使輸入10ml 20ml，也可立刻導致患者休克。 庫存低溫條件下生長的革蘭氏陰性桿菌， 其內(nèi)毒素所 致的休克，可引起血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。5. 循環(huán)超負荷心臟代償功能減退的患者， 當輸血過量或速度太快時， 可因 循環(huán)超負荷造成心力衰竭和急性肺水腫。臨床表現(xiàn)為劇烈的頭部脹 痛、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒張、肺部濕啰音、靜脈壓升高，胸部拍片顯示肺水腫征象，嚴重者可致死亡。6. 出血傾向大量快速輸血可因凝血因子過度稀釋或缺乏， 導致創(chuàng)面滲血 不止或術后持續(xù)出血等凝血異常。7. 電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)庫血保存時間越長， 血漿酸性和鉀離子濃度越高。 大量輸血 常可導致一過性代謝性酸中毒， 若機體代償功能良好， 酸中毒可迅速 糾正。對血清鉀濃度高的患者，更容易發(fā)生高鉀血癥，大量輸血時應 提高警惕。此外，輸注大量枸椽酸鹽后，可降低血清鈣水平，進而影 響凝血功能；枸櫞酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒， 會使血清鉀降低。8. 輸血相關性急性肺損傷是一種輸血后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)的非心源性肺水腫， 病因是某些 白細胞抗體導致的免疫反應。 臨床表現(xiàn)為輸血后出現(xiàn)低氧血癥、 發(fā)熱、 呼吸困難、雙肺可聞及干啰音、細濕羅音或水泡音，尤其見于重力依 賴區(qū)。9. 輸血相關性移植物抗宿主病是輸血最嚴重的并