醫(yī)院培訓(xùn)資料：呼吸窘迫綜合征的護(hù)理

1、 ALI和ARDS ALI:急性肺損傷 ARDS:急性呼吸窘迫綜合征 ALI和ARDS是同一疾病過(guò)程的兩個(gè)階段，ALI 代表早期和病情相對(duì)較輕的階段，而ARDS代表后期 病情較嚴(yán)重的階段，二者具有性質(zhì)相同的病理生理改 變。二者是一個(gè)動(dòng)態(tài)的連續(xù)的過(guò)程，定義時(shí)往往放一 起定義。 ALIARDS往往是MODS中最先出現(xiàn)的器官功 能障礙，在MODS的整個(gè)發(fā)病過(guò)程中居重要甚至決定 性地位。肺是MODS最早受打擊，最容易發(fā)生衰竭的 器官。 定義 ALIARDS是有心源性以外的各種內(nèi)、 外治病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸困 難、臨床上以呼吸急促、呼吸窘迫、頑 固性低氧血癥為特征。 全世界對(duì)全世界對(duì)ARDSAR

2、DS的認(rèn)知不容的認(rèn)知不容 樂(lè)觀樂(lè)觀 2005年的研究顯示，ARDS發(fā)病率分別在 每年79/10萬(wàn)和59/10萬(wàn) 嚴(yán)重感染時(shí)ARDS患病率可高達(dá)25%-50%， 大量輸血可達(dá)40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11%- 25%，而嚴(yán)重誤吸時(shí)，患病率也可達(dá)9%- 26%。 國(guó)際薈萃分析顯示，ARDS患者的病死率 在50%左右。中國(guó)上海市15家成人ICU2001 年3月至2002年3月ARDS病死率也高達(dá) 68.5%。 病因 肺內(nèi)因素（直接因素） 肺外因素（間接因素） 病因與危險(xiǎn)因素 直接損傷 1、誤吸 2、彌漫性肺部感染 3、挫裂傷 4、溺水 5、肺栓塞 6、放射性肺損傷 間接損傷 1、嚴(yán)重感染及感染性休克 2

3、、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng) 3、急診復(fù)蘇導(dǎo)致高關(guān)注狀 態(tài) 4、急性重癥胰腺炎 5、大面積燒傷 6、嚴(yán)重中樞性損傷 機(jī)制未明機(jī)制未明 直接致炎因子作用直接致炎因子作用 炎癥細(xì)胞炎癥細(xì)胞/至炎因子間接作用至炎因子間接作用 大量炎性介質(zhì)（炎性細(xì)胞大量炎性介質(zhì)（炎性細(xì)胞 因子、過(guò)氧化物、白三烯、因子、過(guò)氧化物、白三烯、 蛋白酶、血小板活化因子等）蛋白酶、血小板活化因子等） 參與肺損傷過(guò)程參與肺損傷過(guò)程 炎癥介質(zhì)和抗炎介質(zhì)失衡是炎癥介質(zhì)和抗炎介質(zhì)失衡是 關(guān)鍵關(guān)鍵 SIRS/CARS平衡失調(diào)平衡失調(diào) 病理病理 病理改變：病理改變： 肺廣泛充血水腫和肺泡內(nèi)透明膜肺廣泛充血水腫和肺泡內(nèi)透明膜 形成形成 病理過(guò)程：病理過(guò)

4、程： 滲出起、增生期、纖維化期滲出起、增生期、纖維化期 鏡下所見(jiàn)：鏡下所見(jiàn)： 肺為紫紅色或暗紅色，水腫、出肺為紫紅色或暗紅色，水腫、出 血、充血、微血栓形成、間質(zhì)和肺血、充血、微血栓形成、間質(zhì)和肺 泡水腫、透明膜形成泡水腫、透明膜形成 病理改變：濕肺病理改變：濕肺 病理生理病理生理 肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通通 透性增加透性增加所致的所致的非心源性非心源性肺水腫。肺水腫。 肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重 通氣通氣/血流比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分血流比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分 流明顯增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧流明顯增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧 血癥血癥。 臨床表現(xiàn)

5、臨床表現(xiàn) 1.潛伏期：潛伏期： 多數(shù)患者于原發(fā)病后多數(shù)患者于原發(fā)病后5d 內(nèi)發(fā)生內(nèi)發(fā)生ALI/ARDS，因此極，因此極 易誤認(rèn)為原發(fā)病病情加劇，易誤認(rèn)為原發(fā)病病情加劇， 失去早期診斷的時(shí)機(jī)。失去早期診斷的時(shí)機(jī)。 癥狀癥狀 1、進(jìn)行性呼吸困難、窘迫、進(jìn)行性呼吸困難、窘迫、 紫紺紫紺 2、最早最客觀的表現(xiàn)、最早最客觀的表現(xiàn) 3、特點(diǎn)：呼吸深塊，呼吸、特點(diǎn)：呼吸深塊，呼吸 窘迫，常規(guī)吸氧不能改善，窘迫，常規(guī)吸氧不能改善， 原發(fā)病無(wú)法解釋原發(fā)病無(wú)法解釋 4、咯血水樣痰：典型癥狀、咯血水樣痰：典型癥狀 之一之一 5、煩躁、神志恍惚或淡漠、煩躁、神志恍惚或淡漠 體征體征 肺部體征肺部體征 早期體征較少，早

6、期體征較少， 中晚期：干性或濕性羅音中晚期：干性或濕性羅音 出現(xiàn)呼吸困難，出現(xiàn)呼吸困難，“三凹癥三凹癥” ARDS與慢性呼吸衰竭的特征與慢性呼吸衰竭的特征 比較比較 項(xiàng)目項(xiàng)目ARDS慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 起病急慢且呈進(jìn)行性發(fā)展 原有心、肺 疾病 無(wú)常有COPD病史 病理生理改 變 肺水腫及透明膜形 成 肺通氣、換氣障礙 臨床表現(xiàn) 進(jìn)行性加重呼吸困 難 呼吸困難伴全身臟器 損害表現(xiàn) 血?dú)夥治鰡渭儑?yán)重低氧血癥 低氧血癥常伴二氧化 碳潴留 吸氧方法 呼吸機(jī)高濃度正壓 吸氧 鼻塞法持續(xù)低濃度吸 氧 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）X線胸片：線胸片： 早期可無(wú)異常，典型改變?yōu)樵缙诳蔁o(wú)異常，典型改變?yōu)?斑

7、片狀以至融合成大片狀的斑片狀以至融合成大片狀的 浸潤(rùn)陰影。浸潤(rùn)陰影。 典型改變?yōu)榈湫透淖優(yōu)镻aO2降低，降低， PaCO2降低，降低，pH值升高。值升高。 診斷的必要條件診斷的必要條件 氧合指數(shù)：氧合指數(shù)：PaO2/FiO2 (200) （2）動(dòng)脈血?dú)夥治觯﹦?dòng)脈血?dú)夥治?ARDSX線表現(xiàn)線表現(xiàn) 治療治療 原則同急性呼吸衰竭原則同急性呼吸衰竭 治療措施包括：治療措施包括： 積極治療原發(fā)病積極治療原發(fā)病 特別是控制感染特別是控制感染 積極糾正缺氧積極糾正缺氧 開(kāi)展機(jī)械通氣開(kāi)展機(jī)械通氣 調(diào)解液體平衡調(diào)解液體平衡 營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù) 治療治療ALI/ARDS的首要原則：的首要原則： 積極治療

8、原發(fā)病，盡早除積極治療原發(fā)病，盡早除 去誘因去誘因 積極控制感染：積極控制感染： 常見(jiàn)發(fā)病原因常見(jiàn)發(fā)病原因 首位高危因素首位高危因素 使用廣普抗生素使用廣普抗生素 u積極治療原發(fā)病積極治療原發(fā)病 糾正缺氧糾正缺氧 氧療是糾正氧療是糾正ARDS患者低氧血癥的基患者低氧血癥的基 本手段本手段 氧療目的：改善低氧血癥，使氧療目的：改善低氧血癥，使PaO2 達(dá)到達(dá)到60-80mmHg ARDS患者低氧血癥嚴(yán)重，常規(guī)氧療患者低氧血癥嚴(yán)重，常規(guī)氧療 難以奏效，機(jī)械通氣是最主要的呼吸支持難以奏效，機(jī)械通氣是最主要的呼吸支持 手段手段 機(jī)械通氣機(jī)械通氣 適應(yīng)癥：能夠短期緩解的早期適應(yīng)癥：能夠短期緩解的早期 A

9、LI/ARDS患者患者 禁忌癥：神志不清、休克、氣道自禁忌癥：神志不清、休克、氣道自 潔能力障礙者潔能力障礙者 ALI/ARDS患者應(yīng)患者應(yīng)慎用慎用NIVP 要求：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的要求：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征生命體征及及 治療反治療反應(yīng)應(yīng) l無(wú)創(chuàng)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣機(jī)械通氣 有創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣 積極進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療積極進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療 改善低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼改善低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼 吸窘迫吸窘迫 改善全身缺氧，防止肺外器官功能損改善全身缺氧，防止肺外器官功能損 害害 采用采用肺保護(hù)性通氣策略肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓，氣道平臺(tái)壓 不超過(guò)不超過(guò)30-35cmH2O PEE

10、P：816cmH2O 小潮氣量小潮氣量:68ml/kg 嚴(yán)格控制輸液量嚴(yán)格控制輸液量 保持體液負(fù)平衡保持體液負(fù)平衡,減輕肺水腫減輕肺水腫 慎用膠體溶液，避免加重肺水腫慎用膠體溶液，避免加重肺水腫 輸注新鮮血液，避免栓塞形成輸注新鮮血液，避免栓塞形成 使用利尿劑，促進(jìn)水腫消退使用利尿劑，促進(jìn)水腫消退 營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù) ARDS高代謝，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)高代謝，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 提倡全胃腸營(yíng)養(yǎng)提倡全胃腸營(yíng)養(yǎng) 入住入住ICU，開(kāi)展動(dòng)態(tài)檢測(cè)，及，開(kāi)展動(dòng)態(tài)檢測(cè)，及 時(shí)調(diào)整方案時(shí)調(diào)整方案 1休息休息 將病人安置于將病人安置于ICU實(shí)施特別實(shí)施特別 監(jiān)護(hù)。定時(shí)通風(fēng)，保持室內(nèi)監(jiān)護(hù)。定時(shí)通風(fēng)，保持室內(nèi) 空氣新鮮，注意

11、保暖。空氣新鮮，注意保暖。 2.給氧給氧 是搶救是搶救 ARDS。給予。給予 高濃度（高濃度（50）、高流量）、高流量 （46L/min）吸氧。）吸氧。 3心理支持心理支持 對(duì)神志清醒的使用機(jī)械通氣對(duì)神志清醒的使用機(jī)械通氣 的病人，給予心理支持。的病人，給予心理支持。 4飲食飲食 鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng)及時(shí)補(bǔ)充鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng)及時(shí)補(bǔ)充 熱量和高蛋白、高脂肪。熱量和高蛋白、高脂肪。 5病情觀察病情觀察 密切觀察生命征和意識(shí)狀態(tài)，密切觀察生命征和意識(shí)狀態(tài)， 尤其是呼吸困難和發(fā)紺的變化；尤其是呼吸困難和發(fā)紺的變化； 觀察每小時(shí)尿量變化，準(zhǔn)確記觀察每小時(shí)尿量變化，準(zhǔn)確記 錄錄24小時(shí)出入液量。遵醫(yī)囑正小時(shí)出

12、入液量。遵醫(yī)囑正 確采取血?dú)夥治龊蜕瘷z測(cè)標(biāo)確采取血?dú)夥治龊蜕瘷z測(cè)標(biāo) 本并及時(shí)送檢。本并及時(shí)送檢。 護(hù)理措施 (1)密切觀察病情變化 呼吸：頻率、節(jié)律、深度、氧合指標(biāo)、 呼吸窘迫改善狀況及有無(wú)呼吸機(jī)相關(guān)肺 損傷的發(fā)生。 出入量：準(zhǔn)確記入每小時(shí)出入量，合理 安排輸液速度，避免入量過(guò)多加重肺水 腫。 (2)機(jī)械通氣的護(hù)理 1、合適的機(jī)械通氣模式：小潮氣量壓力控 制通氣 2、通氣參數(shù)的觀察：PEEP和潮氣量（VT） 在ARDS的機(jī)械通氣中占有最重要的地位， 是實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略的最重要參數(shù)。 PEEP:10-18cmH2O,VT:6-8ml/kg,平臺(tái) 壓不超過(guò)30-35cmH2O （4)心理護(hù)理 患者易出現(xiàn)緊張不安、憂郁、悲痛、易 激動(dòng)