美國新版腰椎間盤突出癥診療指南

1、美國新版腰椎間盤突出癥診療指南2016-04-11 中國醫(yī)學(xué)博士聯(lián)絡(luò)站 中國醫(yī)學(xué)博士聯(lián)絡(luò)站 來源： 定義及自然病史 問題 1：腰椎間盤突出神經(jīng)根病最準(zhǔn)確的定義是什么椎間盤的物質(zhì)錯(cuò)位超過正常椎間盤邊界范圍，壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致疼痛，無力， 肌節(jié)麻痹或皮節(jié)感覺分布異常的一種疾病。問題 2：腰椎間盤突出神經(jīng)根病的自然病程如何因目前并沒有對腰椎間盤突出神經(jīng)根病自然病程的相關(guān)研究，工作組一致同 意，大部分腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者無論治療與否，均能得到改善。突出的椎 間盤組織隨著時(shí)間推移通常會出現(xiàn)萎縮 /退變。很多研究（但并非所有 ）顯示隨著突出椎間盤減小，臨床功能逐漸改善 診斷及影像學(xué) 問題 3：何種病史和體

2、檢結(jié)果可診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病肌力，感覺，仰臥位直腿抬高試驗(yàn)， Lasegue 征，對側(cè) Lasegue 征等體格檢查 結(jié)果可以幫助腰椎間盤突出神經(jīng)根病診斷。推薦等級： A仰臥位直腿抬高試驗(yàn)，并和坐位直腿抬高試驗(yàn)進(jìn)行比較對診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病有所幫助。目前并沒有足夠的證據(jù)支持或反對咳嗽沖擊試驗(yàn)，Bell 試驗(yàn)，過牽張?jiān)囼?yàn)，推薦等級： B股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)，弓形試驗(yàn) （slumptest ，注 1） ，腰椎運(yùn)動度，反射消失等檢查在 診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病方面的作用。推薦等級： I（ 證據(jù)不足 ）問題 4：診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病最為合適的方法是什么?何時(shí)需要應(yīng)用上述方法?MRI檢查是目前并沒

3、有高質(zhì)量的臨床研究證明影像學(xué)診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病的優(yōu)勢。工作組專家推薦有腰椎間盤突出神經(jīng)根病病史和體檢陽性結(jié)果的患者， 最為合適的無創(chuàng)影像學(xué)檢測手段。若患者行 MRI 檢查存在禁忌，或者檢測后無法 判斷結(jié)果，則推薦 CT作為次選手段。證據(jù)等級：專家共識對診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病，并存在相對應(yīng)病史和體檢陽性結(jié)果的患者， 推薦無創(chuàng)的MRI作為影像學(xué)檢測的首選方法。推薦等級： A對診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病，并存在相對應(yīng)病史和體檢陽性結(jié)果的患者， 推薦CT,脊髓造影，或CT脊髓造影作為影像學(xué)檢測的備選方案。推薦等級： A目前電神經(jīng)檢查 （electrodiagnosticstudy） 用于診斷神經(jīng)

4、根壓迫在臨床中使 用已經(jīng)較為廣泛，但該檢查不能辨別神經(jīng)壓迫的原因。專家組認(rèn)為，診斷腰椎間 盤突出神經(jīng)根病首選方案仍應(yīng)該是對應(yīng)部位的軸位影像學(xué)片，電神經(jīng)檢測只能作 為確定其他可能合并癥的一個(gè)輔助手段。證據(jù)等級：專家共識軀體感覺激發(fā)電位可作為影像學(xué)檢查的輔助手段確定是否存在神經(jīng)根壓迫，但該檢測方法診斷壓迫節(jié)段的特異性不高。推薦等級： B肌電圖，神經(jīng)傳導(dǎo)速度，F(xiàn)波等對診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病意義有限。H反射波對診斷 S1 神經(jīng)根病有幫助，但特異性不好。推薦等級： B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對運(yùn)動激發(fā)電位或者趾短伸肌反射在腰 椎間盤突出神經(jīng)根病診斷中的應(yīng)用。推薦等級： I（ 證據(jù)不足 ）目前并

5、沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對熱感應(yīng)測試或液晶顯示在腰椎間盤突 出神經(jīng)根病診斷中的應(yīng)用。推薦等級： I（ 證據(jù)不足 ）預(yù)后指標(biāo)問題 5：腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療后預(yù)后的最佳評判指標(biāo)是什么NASS 對此問題有出版過一篇指南類圖書，題為：CompendiumofOutcome推薦等級： B。具體可參見Instruments for Assessment and Research of Spinal Disorders圖書相關(guān)章節(jié)。藥物或介入治療 問題 6：藥物治療在腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療中扮演什么角色5-羥色胺不推薦腫瘤壞死因子a抑制劑應(yīng)用于腰椎間盤突出神經(jīng)根病的患者中。目前并沒有明確的臨床證據(jù)支

6、持或反對單次靜脈激素、胍基丁胺、 激動劑、加巴噴丁、阿米替林等藥物在腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者中的應(yīng)用。推薦等級： I（ 證據(jù)不足 ）問題 7：物理治療在腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療中扮演什么角色目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對物理治療 / 結(jié)構(gòu)化康復(fù)鍛煉作為單一 治療手段治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病。推薦等級： I（ 證據(jù)不足 ）在目前缺少確實(shí)證據(jù)的情況下，工作組推薦對輕、中度癥狀的腰椎間盤突出 神經(jīng)根病患者，有限的結(jié)構(gòu)化康復(fù)鍛煉策略可以作為一個(gè)治療選擇。證據(jù)等級：專家共識 問題 8：脊柱推拿術(shù)在腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療中是何種角色單純的脊柱推拿術(shù)可以作為腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者治療的一個(gè)方法。推薦

7、等級： C目前并沒有明確的證據(jù)支持或反對脊柱推拿術(shù)比椎間盤消融術(shù)效果更好。推薦等級： I（ 證據(jù)不足 ）問題 9：牽引術(shù) （ 人工或機(jī)械牽引 ） 在腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療中是何種角色目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對牽引在腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者中 的應(yīng)用。推薦等級： I（ 證據(jù)不足 ）問題 10：增強(qiáng)脊髓造影引導(dǎo)下硬脊膜激素類注射 （ESIs） 治療腰椎間盤突出神經(jīng) 根病是否必要 ?根病。推薦在增強(qiáng)脊髓造影引導(dǎo)下硬脊膜激素類注射 （ESIs） 治療腰椎間盤突出神經(jīng)推薦等級： A問題 11： ESIs 治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病是何種角色推薦經(jīng)椎間孔 ESI 作為短期疼痛控制方案在腰椎間盤突出

8、神經(jīng)根病患者中的 應(yīng)用。推薦等級： A椎板間 ESI 可以作為治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病的備選方案。推薦等級： C目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對經(jīng)椎間孔 ESI 治療腰椎間盤突出神經(jīng) 根病 12 月后的療效。推薦等級： I（ 證據(jù)不足 ）問題 12： ESI 治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病有最合適的時(shí)間間隔或者注射劑量嗎目前無臨床文獻(xiàn)報(bào)道該問題。問題 13： ESI 的注射途徑會影響腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療效果或者增加注射風(fēng) 險(xiǎn)嗎?目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對一種注射途徑優(yōu)于另一種注射途徑。推薦等級： I（ 證據(jù)不足 ）問題 14：各種脊柱介入方法治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病的作用如何目前并沒有

9、明確的臨床證據(jù)支持或反對椎間盤內(nèi)注射臭氧治療腰椎間盤突出 神經(jīng)根病。推薦等級： I（ 證據(jù)不足 ）內(nèi)鏡下經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)可以作為腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療的一種方法。內(nèi)鏡下經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)應(yīng)用于經(jīng)過嚴(yán)格篩選適應(yīng)癥的患者中可以有效的減推薦等級： C少術(shù)后止痛藥物的使用量，并改善患者腰背部不適感。推薦等級： B自動經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)可以作為腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療的一種方法。推薦等級： C目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對自動經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)效果好于開放 椎間盤切除。推薦等級： I（ 證據(jù)不足 ）目前并沒有明確的 臨床證據(jù)支持或反對離子椎 間盤減 壓 （Plasmadiscdecompression

10、，基本等同射頻消融 ）/ 髓核成形術(shù)在腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者中 的應(yīng)用。推薦等級： I（ 證據(jù)不足 ）目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對離子椎間盤減壓法治療效果好于經(jīng)椎 間孔 ESIs 。推薦等級： I（ 證據(jù)不足 ）目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對經(jīng)椎間盤內(nèi)注射高壓生理鹽水、電熱 椎間盤減壓術(shù)治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病。推薦等級： I（ 證據(jù)不足 ）問題 15：輔助治療措施，如支具，電刺激，針灸，經(jīng)皮電刺激等在治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病中的作用如何 ?出神經(jīng)根病中的應(yīng)用。問題 16：診斷為腰椎間盤突出神經(jīng)根病的患者在接受對應(yīng)藥物或者介入治療時(shí)，短期（小于6周）、中期（6 周至 2年）或長期（

11、大于 2年）獲得良好/好的功能預(yù)后的可能性是多少 ?藥物或者介入治療可改善大部分腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者的臨床功能預(yù)后。推薦等級： B經(jīng)椎間孔 ESIs 可以改善大部分腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者臨床功能預(yù)后。推薦等級： B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對按脊療法可以改善腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者的臨床功能預(yù)后推薦等級：I（ 證據(jù)不足 ）證據(jù)等級： II/III目前并沒有明確的臨床證據(jù)證明患者年齡和藥物或介入治療的效果相關(guān)。推薦等級： I（ 證據(jù)不足 ）（ 如年齡，問題 17：診斷為腰椎間盤突出神經(jīng)根病的患者是否存在對應(yīng)的預(yù)測因素癥狀時(shí)間，癥狀嚴(yán)重程度等 ）預(yù)測短期（小于6周）、中期（6 周至2年

12、）或長期（大于2 年 ） 獲得良好 / 好的功能預(yù)后的可能性 ?患者年齡 （小于40歲）和較短的臨床癥狀持續(xù)時(shí)間 （小于 3月）和經(jīng)皮椎間盤鏡治療后更好的臨床功能預(yù)后相關(guān)。證據(jù)等級： II現(xiàn)有的研究證據(jù)表明經(jīng)椎間孔 ESI 治療不同類型的腰椎間盤突出神經(jīng)根病時(shí) 不存在顯著預(yù)后差異。證據(jù)等級： II/III現(xiàn)有的研究證據(jù)表明神經(jīng)根壓迫的程度和臨床功能預(yù)后呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性。問題 18：藥物或介入治療治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病的效用比如何有研究認(rèn)為經(jīng)椎間孔 ESI 具有較好的效用比。手術(shù)治療 問題 19：是否存在一種臨床癥狀或體征提示手術(shù)治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病預(yù)后良好?推薦對腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者，若

13、存在抑郁癥，則進(jìn)行術(shù)前評估。有精 神抑郁癥的患者術(shù)后功能預(yù)后較差。推薦等級： B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對術(shù)前患者癥狀持續(xù)時(shí)間和有馬尾癥狀 的腰椎間盤突出神經(jīng)根病功能預(yù)后相關(guān)。推薦等級： B問題 20： ESI 或者選擇性神經(jīng)阻滯在后續(xù)手術(shù)治療患者的選擇中有何作用目前并沒有關(guān)于該問題的相關(guān)研究。6個(gè)問題 21：手術(shù)介入治療的最佳時(shí)機(jī)是何時(shí)對癥狀嚴(yán)重需要通過手術(shù)治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病的患者，推薦在 月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)?，F(xiàn)有證據(jù)表明早期手術(shù)介入 （6 月-1 年） 患者術(shù)后康復(fù)更快，長期 神經(jīng)功能預(yù)后更好。推薦等級： B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對對因椎間盤突出而出現(xiàn)運(yùn)動功能障礙 的患

14、者行急診脊柱手術(shù)治療。問題 22：椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病的療效是否好于單純的藥物或推薦等級： I（ 證據(jù)不足 ）介入治療 ?有證據(jù)表明對癥狀嚴(yán)重，需要手術(shù)治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者，椎間 盤切除術(shù)治療緩解癥狀的效果好于藥物或介入治療。對臨床癥狀輕微的患者，手 術(shù)或藥物 / 介入治療可以獲得較好的短期及長期功能改善。推薦等級： B對嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥的患者，自動經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)可以獲得和開放椎間盤切 除相似的效果。但該條目不適用于所有的患者。證據(jù)等級： II/III目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對按脊療法作為癥狀嚴(yán)重需要行椎間盤 切除術(shù)患者的替代療法。推薦等級： I（ 證據(jù)不足

15、）問題 23：在臨床中是否存在特定情況需要進(jìn)行腰椎融合以獲得良好的功能預(yù)后目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對對特定的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者 行脊柱融合術(shù)。推薦等級： I（ 證據(jù)不足 ）問題 24：不同手術(shù)入路治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病是否存在不同的臨床預(yù)后或并發(fā)癥?當(dāng)患者具有手術(shù)指征時(shí)，選擇切除骨塊減壓或激進(jìn)的椎間盤切除減壓均可， 因兩者再突出率不存在顯著差異。推薦等級： B要手術(shù)治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者的慢性腰痛癥狀。目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對骨切除術(shù)或椎間盤切除術(shù)可以緩解需推薦等級： I（ 證據(jù)不足 ）對需要手術(shù)治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者，椎間盤鏡治療可以獲得和開 放椎間

16、盤手術(shù)治療相同的效果。推薦等級： B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除術(shù)治療腰椎間盤 突出神經(jīng)根病可以改善功能預(yù)后。推薦等級： I（ 證據(jù)不足 ）目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對新的手術(shù)入路治療極外側(cè)椎間盤突出 而造成的神經(jīng)根病。推薦等級： I（ 證據(jù)不足 ）目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對通道椎間盤切除術(shù)可以獲得較開放椎 間盤切除術(shù)更好的功能預(yù)后。/和推薦等級： I（ 證據(jù)不足 ）目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對腰椎減壓術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或 芬太尼可以改善患者短時(shí)間內(nèi)圍手術(shù)期疼痛。推薦等級： I（ 證據(jù)不足 ）不推薦腰椎減壓術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或 / 和芬太尼改善患者術(shù)后長期的疼痛。推薦等級： B目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對腰椎減壓術(shù)后在減壓部位局部應(yīng)用脂 肪皮瓣覆蓋。目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對 Oxiplex/SPgel or ADCON-L 在椎間盤切除術(shù)中的應(yīng)用。推薦等級： I（ 證據(jù)不足 ）問題 25：手術(shù)治療的短期 （1-4 年）及長期（大于 4年）功能預(yù)后情況 ?對需要手術(shù)治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者，減壓手術(shù)較藥物或介入治療可以提供更好的短期癥狀緩解。(23-28%)推薦等級： B減壓手術(shù)可以提供長期的癥狀