病案室制度及職責

1、病歷質控工作制度一、醫(yī)務部下屬的病案室負責全院運行病歷抽查工作和出院病歷 的終末質量控制工作?？剖乙?、二級質控人員做好科內運行病歷的監(jiān) 控工作。二、認真做好環(huán)節(jié)病歷的質量控制工作，病案室重點檢查運行病 歷一般項目及完成及時性的監(jiān)控、抽查，做好記錄，并及時通知醫(yī)師 進行修正；科室人員重點檢查病歷的內涵質量和病歷重點內容。三、病案室每日將信息錄入后的每一份病歷， 按照“住院病歷質量 考核評分”標準，登記缺陷和錯誤后，通知科室到病案室修改。將審 修好的病歷按規(guī)定放在病案室歸檔。四、病案室將登記的缺陷和錯誤每月按時進行匯總，統(tǒng)計、分析、 評價，并及時書面上報醫(yī)務部。五、為提高各位醫(yī)師病歷書寫質量和內涵

2、， 將各位醫(yī)師書寫病歷存 在的問題定期反饋，并納入考核。六、協(xié)助病案委員會做好病歷相關的管理工作。病案室管理制度一、貫徹落實國家法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院的規(guī)章制度。二、制定并落實病案室管理工作的各項規(guī)章制度和崗位職責， 每一 崗位有具體明確的工作描述。工作人員必須堅守崗位，不得隨意脫崗， 管好病案，防止丟失。三、負責病案資料的收集、整理、歸檔、借閱供應、對外復印、分類編碼、質量監(jiān)控、索引登記、存儲等，滿足患者、醫(yī)務人員、行政 部門、保險及法律等對病案的需求。（一）嚴格遵守病案回收制度、借閱制度、復印制度等，熱情接 待外來查訪人員。（二）保守病案的一切秘密，不得隨意泄漏患者隱私，不許利用 工

3、作之便隨意借閱病案。（三）按規(guī)定外借的病案，應定期催還、歸檔，保管好病案信息 資料。（四）各種編碼要認真仔細，遇到模糊的編碼分類，應閱讀病程 記錄或與臨床醫(yī)師聯(lián)系，保證編碼準確，減少誤差。（五）定期檢查上架的病案，對插錯、漏檔、破損的病案及時糾 正和修復。（六）住院病案要長期保存。應保持病案庫房清潔、病案排放整 齊，做到室內通風、干燥，防止病案霉爛、蟲蛀、火灰。四、依法收集醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)，進行統(tǒng)計分析并及時提供各種病案信 息。五、負責審核病案中的各種病歷紙張是否符合醫(yī)院要求。六、加強業(yè)務知識學習，提高病案管理質量。七、病案中新增病歷資料應由部門、科室提出上報醫(yī)務部，由病案委 員會審核通過，醫(yī)務部

4、下發(fā)后執(zhí)行。病歷借閱制度一、病歷屬于醫(yī)院的特殊檔案資料，實行封閉式管理模式。二、患者無權借閱及攜帶本人病歷。三、其他醫(yī)療機構無權借閱醫(yī)院病歷。四、所有借出病歷 1 周內必須歸還，如需再次使用，應力、理續(xù)借 手續(xù)。其中醫(yī)務部、醫(yī)保辦等處調閱的病歷應在檢查完畢后當日歸還。五、借閱病歷時需填寫在住院病案借出登記本上登記， 所有容必須 按要求如實填寫、字跡工整、易于辨認。六、病歷封閉式管理中根據(jù)特殊要求保留以下 3 個途徑，原則為只 能借閱歸檔后的病歷，對于未歸檔的病歷一律不得出借。（一）經治醫(yī)師調閱再次入院患者病歷時， 借閱者必須為經治醫(yī)師， 如為非經治醫(yī)師或實習 （進修）醫(yī)師，則須持有經治醫(yī)師簽字

5、的借條， 執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。（二）進行臨床教學或死亡（疑難）病例討論時，借閱者必須為死 亡（危重、疑難）患者所在科窒醫(yī)師，如為實習醫(yī)師或進修醫(yī)師則執(zhí) 行雙簽字制后方可借閱。（三）特殊隋況需借閱病歷的， 需持有醫(yī)務部蓋章的借閱申請方可 借閱。七、除第六條規(guī)定的三種情況外所有病歷不得流出病案室， 包括以 下情況。（一）病歷的返回完善。（二）護理部及各科室護士（長）對護理記錄進行質控檢查。（三）藥劑科查閱相關資料。（四）醫(yī)保辦質控檢查。（五）所有病歷復印工作。（六）本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時， 僅允許在病案室 內進行，且只能查閱本人經治患者的病歷。（七）除此以外未說明的其他情況。八、

6、對借閱的病歷應妥善保管，嚴令禁止涂改、拆散、丟失、轉借 他人、帶離院外、復印或者復制，如出現(xiàn)此類隋況，經核實后將依法 追究當事人責任，并予以相應處罰。病歷回收制度一、所有病歷執(zhí)行 48 小時回收制，即患者出院后 48 小時內（工 作日時間）住院病歷應回收至病案室。遇節(jié)假日可適當順延，但應在 正常上班第 1 日回收。二、死亡患者病歷要求執(zhí)行 48 小時回收制?；厥涨拔催M行死亡病例 討論的，需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行病歷借閱制 度中相關規(guī)定。三、病人報出院 24 小時內，科室做好交接。科室進行病歷質控、 排序、裝訂。四、病人報出院第二個 24 小時科室將病歷送至病案室，出院證、 出院

7、小結送至住院處。五、所有回收病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質控醫(yī)師簽字，科 室質控在回收前完成六、超過時限未能回收的病歷進行未回收病歷登記， 按評分標準納 入病歷質量總評內實施相應的獎懲制度。七、病歷回收至病案室后的三個工作日內為科室完善病歷期限，不能完成者將納入考核進行處理。病歷回收管理流程病歷復印制度一、運行中的住院病歷因復印需要帶離病區(qū)或診室時， 應當由主管 醫(yī)師攜帶和保管，并將復印申請人帶至醫(yī)院病案室復印；復印時，申請人必須在場。嚴禁將病歷資料交給患者或其代理人或其他非本院醫(yī) 務人員。二、病案室受理復印申請，應在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予 以提供。三、公安、司法機關因力、理案件，需

8、要復印病歷資料的，應當在 公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份 證明后予以協(xié)助。四、受理復印申請人范圍。（一）患者本人或其代理人。（二）死亡患者近親屬或其代理人。（三）保險機構。五、復印時需提供的證明材料（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明。（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效 身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料。（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其 近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的， 應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明

9、，死亡患者與其近親 屬關系的法定證明材料， 申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證 明材料。（五）申請人力保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人 員的有效身份證明， 患者本人或者其代理人同意的法定證明材料； 患 者死亡的，應當提供保險合同復印件，承力、人員的有效身份證明， 死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。 合同或者法律另 有規(guī)定的除外。六、復印的病歷資料經復印申請人核對無誤后加蓋醫(yī)院印記， 病案 室經手人員在病歷首頁加蓋病歷復印圖章。七、復印范圍 門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄） 、體溫單、 醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告） 、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療） 同

10、意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出 院小結。其余部分不予復印。八、發(fā)生醫(yī)療糾紛事故爭議時的封存病歷復印執(zhí)行 醫(yī)療事故處理 條例中相關規(guī)定。九復印病歷需要填寫復印病歷申請表 十、復印地點：病案室十一、病歷復印時間：周一、周四上午 10：00 - 13:30 ，下午 16:00- 19:00（ 法定節(jié)假日除外 ） 。（特殊病歷隨時復?。┎v管理制度一、為了加強病歷管理，全院醫(yī)務人員嚴格遵循醫(yī)療機構病歷管理 規(guī)定等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、 偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。二、醫(yī)院醫(yī)務部下屬的病案室， 配備專職人員 2 名，負責全院病案（門 診、急

11、診、住院）的收集、整理和保管工作，為急診留觀與住院患者 建立病歷及保存病案。三、對病歷應有適宜的編號系統(tǒng)， 病歷編號是患者在本院就診病歷檔 案唯一及永久性的編號。 四、醫(yī)師應按照病歷書寫基本規(guī)范（試 行）的規(guī)定書寫病歷，并加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病 歷的環(huán)節(jié)質量監(jiān)控， 為提高醫(yī)療質量與病人安全管理持續(xù)改進提供支 持。五、病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的要求填寫首頁后，科室 在病員出院（死亡）后 48 小時內送達病案，病案室人員注意檢查首 頁各欄及病歷的完整性， 不得對回收的病歷進行任何形式修改， 同時 要做好疾病與手術名稱的分類錄入和病歷的三級質控， 依序檢查整理 裝訂病歷，并按號

12、排列后上架存檔。六、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人 員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷， 借閱病案要辦 理借閱手續(xù)，按期歸還，應妥善保管和愛護借用病歷，不得涂改、轉 借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行攻單位外，其它院外 單位一般不予外借，持介紹信，經醫(yī)療管理部門核準，可以摘錄或復印病史。七、病歷封存，或提供病歷復印服務應符合醫(yī)療機構管理條例 、 醫(yī)療事故處理條例 、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定等法規(guī)的規(guī)定。八、住院病案不外借。借閱病案須遵守病案借閱制度。九、使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。 十、本院醫(yī)師經醫(yī)療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議

13、 等特定范圍內的病歷， 但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的 患者病歷。十一、門診病歷至少保存 15 年，住院病歷至少保存 30 年，涉及 患者個人隱私的內容應按照統(tǒng)計法予以保密。十二、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。 十三、嚴守病案資料保密制度。十四、凡丟失 l 份病歷者， 當事人賠償人民幣 2000 元，同時根據(jù)有 關規(guī)定追究當事人的責任。十五、借閱病歷延期不還者，每天扣當事人 10 元。 十六、私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬 帶離醫(yī)院者，一次罰款 500 元。病案保護及信息安全制度一、病案資料除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質 量監(jiān)控人

14、員外， 其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷 （包括 患者及家屬）。二、涉及醫(yī)療糾紛或案件，在未作出鑒定處埋之前，應由醫(yī)務部妥 善保管，任何個人未經醫(yī)務部批準，不得轉借、轉抄或復印。三、住院病歷因醫(yī)療活動或復印等需帶離病區(qū)時， 應當有病區(qū)指定 專門人員負責攜帶和保管。四、醫(yī)務人員借閱病案必須辦理借閱手續(xù)， 對借閱的病案應妥善保 管，不得涂改、轉借、拆散和丟失。對丟失或損毀病案者按情節(jié)輕重 進行扣罰。五、住院病案一般不準外借。如公安、司法機關因辦理案件，需要查 閱、復印病歷資料時，必須由醫(yī)務部批準，并出具采集證據(jù)的法定證 明及執(zhí)行公務人員的有效證件后予以協(xié)助。六、病案室應當受理下列人員和機構

15、復印病歷資料的申請，復印時 參照病案管理規(guī)定，出具相應證明。(1) 患者本人或代理人(2) 死亡患者近親屬(3) 保險機構(4) 公安司法機關。七、復印病歷資料經申請人核對無誤后，復印件需經病案室蓋章生 效。八、病案管理保存期限為 30 年，留觀、門診病例保存年限 15 年， 遵守病案資料保密制度。病案安全防護制度一、防火：病案室不準用明火、吸煙，下班前切斷電源，并配備消防器材，滅火器。二、防水、防潮：病案室密集架上的病案不直接落地，以防病案 跟地面直接接觸。三、防塵：定時進行衛(wèi)生打掃，擦拭密集架等。四、防蟲：定期用殺蟲劑進行殺蟲處理。五、防光：配備遮陽設施。六、防有害氣體：病案室每天進行空氣

16、流動，無異味，保持空氣 清新。七、防不適宜的溫、濕度：病案室配備專業(yè)的除濕器和溫度計， 保持室內干燥，特別是在梅雨季節(jié)。八、防盜竊、防止丟失：做好防盜門窗等防盜設施，下班前栓查 門窗、鎖好門。收取或歸還病歷做好登記工作，借閱病歷力、理相關 手續(xù)。九、防止偽造、篡改或者銷毀病歷資料，保護病案信息的安全性。 不得隨意談論或非法借閱、使用病歷資料，防止患者隱私的泄漏。病歷封存拆封制度在患者住院期間，當患方要求封存病歷時，由主管醫(yī)師報科主任、 醫(yī)務部和病案室，并由醫(yī)護人員帶病歷原件和患者或近親屬同時到病 案室，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下，按以下程序進行封存。一、封存前，復制一份完整病歷。若患方要求復印

17、者，復印其病歷 中的客觀病歷，并按規(guī)定收費二、用醫(yī)院病案袋封存原始病歷。 病案管理人員在病案袋上寫清住 院號、病人姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章，病人或近親屬在 封口處簽字或做標記， 同時由醫(yī)務部、 病案室共同在病案袋上簽字認 可封存內容。做好封存登記并簽字。三、封存病歷交醫(yī)務部保管。四、非正常工作時間封存病歷時， 需行政值班人員通知病案室人員 到場并簽字。由病案室人員封存病歷。五、封存病歷任何人不得私自拆封， 需要時在醫(yī)患雙方同時在場的 情況下拆封。出院病歷終末質量控制制度一、出院病歷終末質量控制在病案室進行。二、終末病歷質量檢查重點為手術科室手術病歷、 危重病人搶救病歷、 死亡病歷。一

18、般病歷終末質控室每月也逐份檢查各 I 隨床科室病歷， 并分科做好登記。三、終末病歷質控人員在出院病歷進入病案室后按照醫(yī)院病歷質 量質控標準進行質控評分，將病歷全部質控完畢。及時進行入庫管 理。同時做好質控基本信息登記。四、終末質控人員在質控中發(fā)現(xiàn)缺陷或缺少報告單時，有權要求主 管醫(yī)師對錯誤進行修正， 及將缺少的報告單送至病案室。 需返修病歷， 質控人員要及時電話通知科室質控員或責任醫(yī)師對病案進行完善。 終 末質控人員須做好質控病歷住院號、 缺陷、責任醫(yī)師以及返修病歷的登記。五、對送交病案室之前已被復印的病歷即使查出缺陷也不再返修， 避免不必要的糾紛發(fā)生。六、配合復印人員的工作，向臨床醫(yī)師催交返

19、修病歷。七、每月對質控病歷登記的缺陷和錯誤的病歷進行匯總、統(tǒng)計、評 價、反饋，并上報醫(yī)務部。出院病歷排列順序為確保我院病歷完整、有序歸檔，現(xiàn)將出院病歷排序統(tǒng)一如下，請 各科室認真學習并執(zhí)行。一、出院證（結算處交病人）二、出院記錄（結算處交病人）三、病歷首頁四、住院證（粘貼病歷首頁背面）五、病重、病危通知單六、出院記錄或死亡記錄七、入院記錄八、首次病程記錄九、日常病程記錄十、特殊診療記錄單（術前小結、麻醉前訪視單、手術病人交接記 錄單、手術安全核查表、麻醉記錄單、手術記錄單、麻醉后訪視單、特殊治療記錄單）十一、手術審批單（限甲類手術和特殊手術）十二、會診單（多次按日期時間排序）十三、患者授權委托

20、書十四、各種同意書（包括：住院患者身份識別和外出請假登記表、 住院病人風險評估表、知情談話、手術、麻醉、輸血、特殊檢查治療等，按日期順序排列）十五、影像學檢查報告單按日期順序排列十六、心功能檢查報告單按日期順序排列十七、病理報告單（多次按日期時間排序）十八、微生物檢驗報告單按日期順序排列十九、輸血記錄單（多次按日期時間排序）二十、各項檢驗報告單（按日期順序呈疊瓦狀貼在專用粘貼單上） 二一、患者入院評估單二十二、跌倒、墜床評估表及預防記錄單二十三、護理記錄單二十四、參?；颊咦≡浩陂g吸氧、心電監(jiān)護、理療類診療項目二十五、手術護理記錄單二十六、手術記賬單二十七、長期醫(yī)囑單（按日期順序排列）二十八、臨

21、時醫(yī)囑單（按日期順序排列）二十九、體溫單（按日期順序排列）三十、材料單三一、住院病歷質量檢查表備注：今后醫(yī)院新添加病案內容，病案室應有備案，要求各科室按上 述類別、時間順序排序。病案管理工作職責一、負責將送至病案室的出院病歷做系統(tǒng)排序、整理、裝訂，并將所 有病歷按順序號歸檔上架，并監(jiān)督病歷回收、歸檔工作。二、對每一份出院病歷進行疾病和手術操作編碼， 并將病歷首頁各項 內容準確錄入病案管理程序，保證統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準確。三、檢查病案書寫質量，檢查病案是否有缺頁缺項、是否書寫規(guī)范， 如有不規(guī)范或缺頁的病歷，及時通知一聲前來完善。入庫病歷不能缺 頁，不能有丙級病歷。四、負責全院醫(yī)療、科研、教學的病案檢索調

22、閱，負責各項因公調閱病案工作，負責所有病人病案復印工作。五、病案管理人員負責全員的出院病案保管工作，負責病案庫房的安全，負責病案內容的保密。工作人員需經常查看病案架上病案號是否 排列正確，并要防病案蟲蛀、鼠咬、潮濕、更要防火、放盜、防風化 變質。病案管理人員崗位職責、在科室主任領導下進行工作 二負責并案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作三、負責病案資料的索引、登記、入袋、上架工作四、提供教學、科研、臨床經驗總結等使用的病案，認真執(zhí)行借閱管 理制度五、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)療事故處理條例和醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定，按規(guī)定受理醫(yī)療活動及其他原因復印病歷資料工作，經 審核符合條件者，復印病歷及加蓋

23、本院“病歷復印專用章”，并進行登記。六、對發(fā)生醫(yī)療事故爭議的病歷，在做好法規(guī)解釋、溝通的前提下， 按醫(yī)療事故處理條例和醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定規(guī)定在病人或 家屬在場的情況下復印客觀病歷， 交與病人或家屬，在病人或家屬在 場、醫(yī)務部共同在場時，對病歷內容進行封存，封存病歷上封口及病 案袋封口處均需加蓋公章，并要求病人或家屬在封存病歷上簽字， 同 時醫(yī)務部人員簽字，在場相關人員如公安、衛(wèi)生局等人員簽字，并做 好封存病歷記錄。封存病歷保存在病案室。封存病歷應在醫(yī)患雙方共 同在場的情況下啟圭寸，并做好拆圭寸記錄及簽字。七、做好病案室及病案庫房的管理工作，保持清潔、整齊、通風、干燥、防止病案霉爛、蟲蛀，注意防火、防水災，預