營(yíng)養(yǎng)膳食調(diào)查表

1、營(yíng)養(yǎng)膳食調(diào)查表一、基本調(diào)査姓名：性別：年齡：編號(hào):身商：厘米體重:公斤勞動(dòng)強(qiáng)度：輕中重作息時(shí)間：點(diǎn)起床，點(diǎn)休息午休：是、否，分鐘。聯(lián)系電話：家庭住址:二：膳食調(diào)査1、 經(jīng)常食用的主食是：A.大米B.而食C.粗糧D.萼類E.其它：較喜歡的主食搭配：）2、經(jīng)常食用的蔬菜是：A.葉菜B.根莖C.瓜茄D.鮮豆E.菌藻較喜歡的蔬菜：每天食用蔬菜的雖:：A.小于200克克克克E.大于500克3、每天食用水果種類：，共計(jì)約：克較喜歡的水果：4、經(jīng)常食用的畜產(chǎn)品是：A潴肉B.牛肉C洋肉D.內(nèi)臟E.其它:較喜歡的畜產(chǎn)品：食用畜產(chǎn)品的頻率：（）次/周，以（）為主，約（）克/次。其他：（），（）次/周,約（）克/次

2、：( ),（）次/周，約（）克/次：5、經(jīng)常食用的禽產(chǎn)品是：A.雞肉B鵬肉C.鵝肉D.內(nèi)臟E.其它：較喜歡的禽產(chǎn)品：食用禽產(chǎn)品的頻率：（）次/周，以（）為主，約（）克/次。6、經(jīng)常食用的水產(chǎn)品是：A.海魚B.河魚C.蝦D.貝殼類E.其它：_較喜歡的水產(chǎn)品：食用水產(chǎn)品的頻率：（）次/周，以（）為主，約（）克/次。7、經(jīng)常食用的豆制品是：每周食用豆制品的頻率：（）次/周，以（）為主，約（）克/次:其他：（），（）次/周，約（）克/次：( ),:）次/周，約（）克/次；8、每天食用奶類的量：A鮮奶B.酸奶C.低脂奶粉D.全脂奶粉E.其它：食用奶類的頻率（）次/天，以（）為主，約（）亳升/次；其他：（

3、），（）次/周，約（）亳升/次：（）,（）次/周，約（）亳升/次：9、每周食用蛋類的頻率：（）次/周，以（）為主，約（）克/次;10、每天飲水量（250亳升）：A.l杯 B.23杯 C. 45杯D.6杯以上每天食用鹽量：克12、每天使用的烹調(diào)油：A.菜油B.豆油C.花生色拉汕D.大豆色拉油E.調(diào)和汕F.葵花子汕G.其它:（）:用量：（）克/天。13、早餐怎樣安排：A.不吃B.在外面湊合吃B.在家中簡(jiǎn)單吃C.在家中吃得較豐盛早餐如何搭配：A.稀飯B.米飯C.牛奶D.豆?jié){F.水果E.雞蛋F.粗雜糧G.饅頭H.面條I.蔬菜J.其它:14、中餐如何搭配：（）葷（）素（）湯，主食：（）15、晚餐如何搭配

4、：（）葷（）素（）湯，主食：（）16、每日膳食搭配：A.以葷為主B.葷素各半C.以素為主D.不吃素菜E.全素食17、一日三餐能按時(shí)就餐嗎：A.按時(shí)B.基本按時(shí)C.很難按時(shí)D.不按時(shí)18、你認(rèn)為一日三餐中飲食結(jié)構(gòu)最合理的是：A.早餐B沖餐C.晚餐19、經(jīng)常加餐嗎是（），否（），（）次/周。20、是否吸煙是（），否（）：是否在吸煙環(huán)境生活是（），否（）。21、是否飲酒是（），否（）：（）次/周，（）亳升/次，（）酒。22、是否經(jīng)常食用如下食品：A.油炸食品B.煙熏食品C.腌臘食品D.餅干E.膨化類食品F.快餐G.方便而 H.火腿腸I.碳酸飲料23、經(jīng)常使用的烹調(diào)方法：A.煎炸B.燒煮C.燉煨D.滑

5、炒E.熏烤F.其它:24、每餐就餐時(shí)間：A.5分鐘 分鐘 分鐘分鐘分鐘25、是否喜食辛辣食品：是（）否（）。26、你如何調(diào)節(jié)自己的飲食A.隨心所欲B.家人安排C.自己合理控制D.仿照別人27、你對(duì)合理膳食的基本要求知適多少：A.全知道 B.基本知道C.知道較少D.不了解。28、當(dāng)你認(rèn)為家庭膳食結(jié)構(gòu)不合理時(shí)，你會(huì)怎么辦：A.聽(tīng)之任之B.和家人協(xié)商改善。29、如發(fā)現(xiàn)你的飲食習(xí)慣不好或膳食結(jié)構(gòu)不合理，需加以改進(jìn)是否接受是（）否（）。三、疾病調(diào)査1、是否有高血壓：是（）否（），（/）mm/Hg,是（）否（）服藥， 是（）否（）在飲食調(diào)理。2、是否有高血脂：是（）否（），總膽固醇 T-CHOL （ ）mmol / L, （）否（）服藥，是（ 是否有糖尿病：是（）否 （）否（）服藥，是（是3、是甘油三酯TG () mmol / L,)否（）在飲食調(diào)理。）,GLU 葡萄糖（）mmoL/L.否（）在飲食調(diào)理。4、是否有脂肪肝：是（）否（），是（）否（）服藥，是（）否（）在飲食調(diào)理。5、是否有痛風(fēng)：是（）否（），是（）否（）服藥，是（）否（）在飲食調(diào)理。6、是否有其它慢性?。ǎ?，是（）否（）服藥，是（）否（