2019年建筑工程練習(xí)題3633

1、建筑工程練習(xí)題 (3633) 答案見最后單選題1、建設(shè)工程項目施工質(zhì)量驗收時，對施工質(zhì)量保證資料的檢查包括施工全過程 的技術(shù)質(zhì)量管理資料。其中，又以原材料、施工檢測、測量復(fù)核及()資料為重 點檢查內(nèi)容。A. 檢驗批抽檢B. 強度試驗C功能性試驗D.垂直度檢測單選題2、某制造廠技改工作中，要求總裝車間生產(chǎn)能力的擴大必須與發(fā)動機生產(chǎn)能力 改造相配套，這屬于項目的 () 問題。A. 技術(shù)界面B. 組織界面C. 協(xié)作界面D. 人際關(guān)系界面簡答題3、某政府辦公樓工程，按照規(guī)定的程序，通過招標(biāo)投標(biāo)方式，選擇了一家具有 該工程要求的相應(yīng)資質(zhì)的項目管理單位， 作為政府的代建單位， 負(fù)責(zé)項目的投資 管理和建設(shè)實

2、施的組織工作。在該工程的前期工作階段， 政府在辦理了項目可行性研究報告審批、 土地征用等 有關(guān)手續(xù)的報批工作后，該項目管理單位開始組織施工圖設(shè)計。按照代建合同的約定， 該項目管理單位嚴(yán)格控制項目投資、 質(zhì)量和工期， 使工程 得以圓滿完工，經(jīng)竣工驗收后移交給使用單位。問題：1. 代建制的核心和關(guān)鍵分別是什么2. 哪些項目更適合采用代建制3. 該工程前期工作階段的工作有何不妥之處，并改正。4. 代建制具有哪些作用5在實行工程代建制后，項目使用單位的主要職責(zé)包括哪些單選題4、建設(shè)工程項目質(zhì)量控制系統(tǒng)的（） ，是指建設(shè)工程項目管理的總組織者（建設(shè) 單位或代建制項目管理企業(yè)） 和承擔(dān)項目實施任務(wù)的各參與

3、單位， 分別進行建設(shè) 工程項目質(zhì)量控制系統(tǒng)不同層次和范圍的規(guī)劃。A.分層次規(guī)劃D.總目標(biāo)分解規(guī)劃C質(zhì)量責(zé)任制規(guī)劃D.有效性規(guī)劃多選題5、控制施工工序質(zhì)量等方面的技術(shù)規(guī)范性依據(jù)包括（） 。A. 有關(guān)建筑安裝作業(yè)方面的操作規(guī)程B. 有關(guān)工程施工及驗收規(guī)范C工程承包合同文件D. 設(shè)計文件E. 工程項目質(zhì)量檢驗評定標(biāo)準(zhǔn)單選題6、某賓館工程，地下 1層，地上 20層，為現(xiàn)澆鋼筋混凝土剪力墻結(jié)構(gòu)，建筑面 積24000mz混凝土設(shè)計強度等級為 C3（。該工程為加快施工進度選用硅酸鹽水 泥，得到了建設(shè)單位、監(jiān)理單位的認(rèn)可。同時，該工程使用低合金高強度結(jié)構(gòu)鋼 作為建筑材料。() 。在鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)工程中，粗骨料

4、的最大粒經(jīng)不得超過鋼筋間最小凈距的A. 3/4B4/5C1/2D3/5單選題7、在農(nóng)村公路橋梁施工中，混凝土制備必須以（）計量。A. 重量法B. 體積法C比例法D.混合法多選題8、施工階段質(zhì)量管理的依據(jù)是（） 。A. 工程承包合同B. 設(shè)計文件C招標(biāo)書D. 法律法規(guī)E. 有關(guān)質(zhì)量檢驗與控制的專門技術(shù)法規(guī)簡答題9、某建筑工程項目地質(zhì)情況復(fù)雜，由于該工程項目建設(shè)任務(wù)十分緊迫，要求盡 快開工并且按時竣工， 基礎(chǔ)處理工程量難以準(zhǔn)確確定。 因此， 業(yè)主按照監(jiān)理單位 的建議，采用單價合同方式與承包方簽訂了施工合同， 對于工程變更、工程計量、 合同價款的調(diào)整以及工程款的支付等均做了相應(yīng)規(guī)定。問題 若由于發(fā)包

5、方提出的工程變更要求而引發(fā)承包方的費用索賠及延長工期的要求， 但是發(fā)包方與承包方對該項索賠要求未取得一致，應(yīng)該如何解決該糾紛簡答題10、（一）某機電安裝工程公司總承包一大型制藥廠設(shè)備安裝工程。 合同約定，工程設(shè)備和 主材由業(yè)主采購提供。管道工程安裝時， 因業(yè)主提供的水泵遲遲不能到貨而影響工期， 項目部為保證施 工進度自行采購部分水泵并進行安裝， 安裝后被監(jiān)理工程師發(fā)現(xiàn)， 下令停工。 經(jīng) 與業(yè)主協(xié)商， 同意采用項目部購買的水泵。 在試壓時，發(fā)現(xiàn)項目部購買的水泵密 封部位泄漏。地下管網(wǎng)施工中， 因設(shè)計圖樣修改， 增加了施工內(nèi)容和工程量， 業(yè)主仍堅持合同 工期不變。為此項目部提出合同變更和索賠的申請

6、。該工程施工環(huán)境不確定因素較多， 工期緊、任務(wù)重， 項目部在施工準(zhǔn)備階段制訂 了人力資源儲備預(yù)案， 因施工范圍擴大超過預(yù)期， 該預(yù)案仍不能滿足工程進度需 要。為趕工期，項目部將制藥廠合成工段的壓縮機安裝分包給具備施工資質(zhì)的施工單 位。項目部編制了該工程施工組織設(shè)計， 并編制壓縮機施工方案， 向分包單位進 行交底，然后由分包單位組織施工。問題人力資源儲備預(yù)案不能滿足施工范圍擴大的要求， 項目部還應(yīng)采取哪些人力 資源管理措施，以保證施工正常進行，如期完成合同工期？單選題11、施工方案的制訂應(yīng)考慮施工方法、 主要施工機具的配置、 各工種勞動力的安 排及現(xiàn)場施工人員的平衡、施工進度及分批竣工的安排、安

7、全措施等，應(yīng)由 () 來主持制定。A. 投標(biāo)人的技術(shù)負(fù)責(zé)人B. 承包人的項目經(jīng)理C招標(biāo)單位D.總監(jiān)理工程師多選題12、某工廠的設(shè)備安裝工程由某機電公司負(fù)責(zé)。 為保證施工質(zhì)量， 機電公司對施 工程序做了統(tǒng)一規(guī)劃， 并起草了施工設(shè)計草圖。 工程按草圖進展很順利， 按期完 成設(shè)備安裝工程。 設(shè)備安裝完畢， 為保證設(shè)備系統(tǒng)可正常運行， 對設(shè)備進行聯(lián)合 調(diào)試和空負(fù)荷試運轉(zhuǎn)。 試運轉(zhuǎn)按 機械設(shè)備安裝工程施工及驗收通用規(guī)范 對設(shè) 備空負(fù)荷試運轉(zhuǎn)的通用規(guī)定以及要求進行。 試運轉(zhuǎn)合格后投入使用， 并做好空負(fù) 荷試運轉(zhuǎn)結(jié)束工作。機械設(shè)備安裝工程施工及驗收通用規(guī)范對空負(fù)荷試運轉(zhuǎn) 應(yīng)進行的檢查的表述中，正確的是()

8、。A. 技術(shù)文件要求測量的軸承振動和軸的竄動不應(yīng)超過規(guī)定B. 傳動皮帶不應(yīng)打滑，平皮帶跑偏量不應(yīng)超過規(guī)定C. 油箱油溫最高不得超過70CD. 各種儀表應(yīng)工作正常E. 般滑動軸承溫升不應(yīng)超過 30C，最高溫度不應(yīng)超過80C多選題13、政府對工程項目管理的主要目的是 () 。保證投資方向符合國家產(chǎn)業(yè)政策的要求 保證工程項目建成后在項目功能與質(zhì)量上達(dá)到設(shè)計標(biāo)準(zhǔn) 引導(dǎo)投資規(guī)模達(dá)到合理經(jīng)濟規(guī)模 保證工程項目符合國家經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，以及環(huán)境生態(tài)等的要求 保證國家整體投資規(guī)模與外債規(guī)模在合理的可控制范圍內(nèi)進行ABCDE單選題14、工程項目的質(zhì)量計劃是在質(zhì)量目標(biāo)、() 的基礎(chǔ)上制定的。國家有關(guān)部門關(guān)于建設(shè)

9、項目質(zhì)量管理的要求和規(guī)定 有關(guān)工程建設(shè)的各種技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn) 質(zhì)量管理職能分層分解 委托合同及合同附件規(guī)定的各項具體質(zhì)量要求和規(guī)定ABCD單選題15、建設(shè)工程監(jiān)理的基本程序宜按 () 實施。A. 成立項目監(jiān)理機構(gòu)，編制監(jiān)理規(guī)劃，開展監(jiān)理工作， 案資料B. 編制監(jiān)理規(guī)劃，成立項目監(jiān)理機構(gòu)，編制監(jiān)理細(xì)則，C編制監(jiān)理規(guī)劃，成立項目監(jiān)理機構(gòu)，開展監(jiān)理工作，向業(yè)主提交工程監(jiān)理檔開展監(jiān)理工作 參加工程竣工驗收D.編制建設(shè)工程監(jiān)理大綱、監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理細(xì)則，開展監(jiān)理工作多選題16、施工圖審查的依據(jù)有 （） 。（ 建筑工程施工質(zhì)量驗收統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) ） 批準(zhǔn)的立項文件批準(zhǔn)的初步設(shè)計文件 國家關(guān)于結(jié)構(gòu)安全、消防、抗震等方

10、面的強制性標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范 設(shè)計合同ABCDE單選題17、依據(jù)建設(shè)工程質(zhì)量管理條例的規(guī)定，以下工作中，應(yīng)由總監(jiān)理工程師簽 字認(rèn)可的是 （） 。A. 建設(shè)單位撥付工程款B. 施工單位實施隱蔽工程C商品混凝土應(yīng)用于基礎(chǔ)工程D.大型非標(biāo)構(gòu)件進行吊裝簡答題18、一、注意事項1.申論考試，與傳統(tǒng)作文考試不同，是對分析材料的能力、表達(dá)能力的考試。 2.作答參考時限：閱讀資料 40 分鐘，作答 110 分鐘。 3.仔細(xì)閱讀給定的資料，按照后面提出的“申論要求”依次作答。二、資料 經(jīng)專家鑒定，貴州全省共有病險水庫 918座，其中，中型 22 座、 ?。ㄒ唬┬?209座、小（二）型687座，占現(xiàn)有水庫總數(shù)的 47.8

11、%。每年因此影響農(nóng) 田灌溉近 10 萬公頃，直接經(jīng)濟損失上億元。眾多的病險水庫凸現(xiàn)水利管理體制 “軟肋”。 大批病險水庫不僅沒有發(fā)揮應(yīng)有效益， 在汛期還時刻威脅著下游人民 群眾生命財產(chǎn)安全。 貴州省水利廳副廳長涂集說， 由于受特殊地形、 地質(zhì)條 件限制，水庫工程規(guī)模小、投資大，且大部分水庫都建于五六十年代，其壩體建 設(shè)質(zhì)量較差，設(shè)計洪水標(biāo)準(zhǔn)偏低，年久失修老化嚴(yán)重，這些水庫庫小壩高，大多 位于城鎮(zhèn)或村寨上游， 一旦潰決失事， 將對水庫下游造成嚴(yán)重災(zāi)害。 目前仍有許 多水庫帶病運行，即使是已除險加固的水庫，也大多沒有經(jīng)過高洪水位的考驗， 這給防汛工作帶來不利影響。 新中國成立以來，貴州興建了一大批

12、水利工程， 初步建成了防洪、灌溉、供水、發(fā)電、排澇等水利工程體系，為全省經(jīng)濟社會發(fā) 展提供了有力的水資源利用和防洪安全保障。 但是，水利工程管理中存在的管理 體制不順、職能不清、權(quán)責(zé)不明，管理單位事企不分、機制不活、管理粗放，運行管理和維修養(yǎng)護經(jīng)費不足， 水價偏低等問題導(dǎo)致了大量水利工程老化失修， 積 病成險，效益衰減，嚴(yán)重影響了水利工程的安全運行， 影響了經(jīng)濟的發(fā)展。 貴 州省水利廳水管局局長楊春友指出水利部門的調(diào)查顯示， 貴州水利工程管理中存 在的問題主要表現(xiàn)在幾個方面： 重建輕管， 重用輕管現(xiàn)象普遍存在， 供水水 價偏低。大量公益性水利工程維修、養(yǎng)護、運行管理經(jīng)費嚴(yán)重不足。據(jù)普查，全 省

13、現(xiàn)有 554個?。ㄒ唬┮陨纤軉挝恢?，全額撥款 54 個，定額撥款 5個，差額撥 款 56 個，自收自支 （無撥款 ）388 個。8 個中型和 43 個堤防管理單位現(xiàn)尚無撥款。 全省由財政負(fù)擔(dān)的水管單位目前僅有 115 個，僅占全部水管單位的 20.76%，無 撥款的水管單位 439 個，占 79.24%。水利工程維修養(yǎng)護資金缺口大。按照國家水利部擬定的維修養(yǎng)護定額標(biāo)準(zhǔn)測算，全省近 7000處小（ 二） 型以上的蓄、 引、提水利工程，每年約需 1.4 億多元維修養(yǎng)護資金，然而，由于財力有限，各 級財政投入水利工程的維修養(yǎng)護經(jīng)費甚少， 與實際所需差距較大。 水管單位 內(nèi)部機構(gòu)和崗位設(shè)置不科學(xué)，素

14、質(zhì)偏低，專業(yè)人員嚴(yán)重短缺。據(jù)統(tǒng)計，全省水管 單位具有高、中級職稱的技術(shù)人員僅占職工總數(shù)的 1.43%，技術(shù)力量薄弱。貴州 水利工程多處偏僻山區(qū)，工作條件差，效益差，基本生活無保障，人員外流十分 嚴(yán)重。水管單位入不敷出。 2002 年全省小 （ 一） 型以上國有水管單位經(jīng)營收入 6009.99 萬元，支出 7430.44 萬元， 收支結(jié)余為負(fù) 1420.45 萬元， 多數(shù)工程未 提折舊費， 實際虧損超過 3000萬元， 95%的水管單位人不敷出， 無法進行簡單再 生產(chǎn)，水管單位該拿的錢沒處拿，該收的錢沒有收或無法收。據(jù)調(diào)查，有的水管 單位職工最高月工資僅 250元，最低月工資僅有 80 元，遠(yuǎn)不

15、及最低生活保障的 一半。 水管單位社會保障程度低，職工福利待遇差。 80%的水管單位無力為 職工繳納養(yǎng)老保險， 80%的職工未參加社會保險，導(dǎo)致人員流失，職工整體素質(zhì) 偏低，工程管理水平不高， 部分工程無人管護或臨時聘請當(dāng)?shù)剞r(nóng)民看管， 許多農(nóng) 田水利基礎(chǔ)設(shè)施損毀嚴(yán)重， 已嚴(yán)重影響了工程的正常運行。 據(jù)介紹， 建國以 來，貴州共建成各類水利工程 8.9 萬余處，水利工程每年為全省工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和城 鄉(xiāng)人民生活供水 60多億立方米， 有效灌溉農(nóng)田 67萬公頃。從政府制定政策的角 度，就材料所反映的問題提出對策建議。要求：有針對性，有條理，切實可行。 字?jǐn)?shù)不超過 350 字。單選題19、某空調(diào)安裝公司承

16、接某綜合性設(shè)施的通風(fēng)空調(diào)系統(tǒng)安裝工程， 該工程包括風(fēng) 管及設(shè)備安裝、防腐保溫、系統(tǒng)調(diào)試等項目。 該工程施工項目經(jīng)理部為了確保工程安裝質(zhì)量，使施工能夠順利進行，確定了關(guān)鍵技術(shù) , 并對其提出解決的對策。 該工程施工項目經(jīng)理部制訂的關(guān)鍵技術(shù)的管理工作程序為：工程策劃-圖紙會審f建立組織f確定關(guān)鍵技術(shù)f編制技術(shù)文件f落實資源f作業(yè)交底f必要的實 驗-實施關(guān)鍵技術(shù)-檢查改進-評價。在建筑工程中，通風(fēng)與空調(diào)工程為一個分部工程。 根據(jù)各類系統(tǒng)的功能特性不同， 工程施工質(zhì)量的監(jiān)督和驗收劃分 () 個獨立的子分部工程。ABCD單選題() 合格后，方20、某機電安裝工程項目由某市機電安裝公司承建。 該公司將從施

17、工前期準(zhǔn)備開 始到聯(lián)合調(diào)試和空負(fù)荷試運轉(zhuǎn)完成為止的全過程施工活動劃分為施工準(zhǔn)備階段、 施工階段和竣工驗收階段， 并分別對各階段的工作內(nèi)容做了詳細(xì)的安排。 由于工 程項目安排合理有序， 且試運轉(zhuǎn)均符合 機械設(shè)備安裝工程施工及驗收規(guī)范 規(guī) 定，工程進展很順利，并在合同工期內(nèi)保質(zhì)保安全地完成了施工任務(wù)。 從機械設(shè)備安裝工程施工及驗收通用規(guī)范規(guī)定：機械與各系統(tǒng) 可進行空負(fù)荷試運轉(zhuǎn)。A. 基礎(chǔ)檢驗B. 安裝技術(shù)水平C. 施工質(zhì)量D. 聯(lián)合調(diào)試1- 答案： C暫無解析例如，項目場則是發(fā)生在2- 答案： A 技術(shù)界面既可發(fā)生在項目階段內(nèi)部， 也可能發(fā)生在項目階段之間。 ( 廠) 址選擇時，市政工程專業(yè)必須與

18、建筑結(jié)構(gòu)工程專業(yè)很好地配合， 一個階段的內(nèi)部； 而對于一個汽車制造廠的技改項目， 總裝車間的擴能改造必須 與發(fā)動機生產(chǎn)能力改造配套等，則是發(fā)生在不同階段之間。3- 答案：1代建制的核心是代建單位按照合同約定代理項目建設(shè)的法人的職責(zé)。 暫無解析4-答案： A暫無解析5-答案： A, B, D暫無解析6-答案： A暫無解析7-答案： A解析 本題考核的是橋涵結(jié)構(gòu)物工程質(zhì)量控制要點。結(jié)構(gòu)物的設(shè)置位置必 須正確，各部尺寸必須準(zhǔn)確，確保結(jié)構(gòu)安全、使用功能有效。切實加強水泥混凝 土配合比設(shè)計、制備、運輸、澆筑的質(zhì)量控制；混凝土制備必須以重量法計量， 保證振搗、養(yǎng)護質(zhì)量。8-答案： A, B, D, E 施

19、工階段質(zhì)量管理的依據(jù)有工程承包合同、設(shè)計文件、法律法規(guī)和有關(guān)質(zhì)量 檢驗與控制的專門技術(shù)法規(guī)。9-答案：合同雙方發(fā)生爭議可以通過下列途徑尋求解決： 暫無解析10- 答案： 人力資源儲備預(yù)案不能滿足施工范圍擴大的要求，項目部還應(yīng)采取 的措施： 暫無解析11-答案： A暫無解析12-答案： 暫無解析A, B, D13-答案： 暫無解析A,C,D,E14-答案： 暫無解析15-答案： 暫無解析16-答案： 暫無解析B,C,D17-答案： 暫無解析(1) 各級政府和有關(guān)部門應(yīng)積極采取多種措施， 確保城市供水安全。 如18-答案： 加快實施應(yīng)急供水工程建設(shè)， 實行嚴(yán)格的節(jié)水措施； 加大再生水利用和雨水收集

20、 利用力度。 (2) 利用各種媒介加強節(jié)水宣傳，要讓“珍惜水資源等于珍惜生命” 的觀念深入人心。 (3) 加強法制保障，建立健全保護水資源和節(jié)約水資源的法律 法規(guī)體系，把其納入法制化管理軌道，加大執(zhí)法監(jiān)督、檢查力度，特別是加大對 水污染案件的治理和打擊力度。 (4) 通過政府行為進行宏觀調(diào)控，盡快對水資源 進行統(tǒng)一的市場化管理，建立符合市場規(guī)律的水價格體系。暫無解析19-答案： C暫無解析20-答案： D暫無解析本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類

21、總死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hos pi tai acquired pn eumo nia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護病房（in te nsive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumon

22、ia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨特的特征，需要一個獨特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院

23、 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。 肺實變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公需要機械通氣 ; 。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎的

24、診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院48h內(nèi)肺部病變擴大 50%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl） 頻率30次/min;社區(qū)獲得性肺炎治 需要創(chuàng)傷性呼吸頻PaO2/FiO2 2007年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA）制訂了新的 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 機械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條

25、主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA） 制訂了成人HAP VAP HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護理機構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達(dá)

26、到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染 和吸煙可造成纖毛運動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 也可起病時較輕，病情逐CAP患者，部分是HCA P素。脾切除或脾功能亢

27、進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。 多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球 蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)

28、疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 4

29、0%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺 炎占重癥CAP病例

30、的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。 軍團菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭,約33%的病人有腹瀉。不少偶有橫紋肌炎、 心肌50%的病例有低鈉血癥,此項檢查有

31、軍團菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺有時難以與 ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對較多。此外，20%40% 15%以上的病例需機械通氣。CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音, 但大片實變體征者少見。 影,很少有肺膿腫或膿胸形成。6卡氏孢子蟲肺炎（ PCP）的肺炎, 特另是 HIV 感染的病人。胸部

32、X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實變PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干4周，PCP相對PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為 進展緩慢可區(qū)另于普通細(xì)菌性肺炎。 細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 30%的胸片可無明顯異常。X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤,有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。流感嗜血桿菌肺炎 約占【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支

33、氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外， 可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng) 皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半