圍手術(shù)期PDCA案例

1、圍手術(shù)期管理PDCA案例為加強(qiáng)我院圍手術(shù)管理，規(guī)范圍手術(shù)期各項(xiàng)醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量安全， 根據(jù)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)的管理理論，醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦應(yīng)用PDCA循環(huán)管理流程對(duì)我院圍手術(shù)期相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行管理，希望能通過尋找問題、總結(jié)原因、制定目標(biāo)及采取改 進(jìn)措施，從而形成長(zhǎng)效機(jī)制，持續(xù)推進(jìn)圍手術(shù)期管理工作。一、背景及計(jì)劃階段P2012年4月前我們僅對(duì)手術(shù)開臺(tái)時(shí)間、術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)示、術(shù)前安全核查、 術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備、手術(shù)預(yù)防使用的抗菌藥物進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管。1. 圍手術(shù)期管理現(xiàn)狀（1）手術(shù)部位標(biāo)示：術(shù)前個(gè)別手術(shù)科室未標(biāo)示，且全院手術(shù)標(biāo)示記號(hào)五花八門， 各種形狀，無統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)記。（2）手術(shù)安全核查：手術(shù)前三方不能同時(shí)進(jìn)行安全

2、核查， 手術(shù)安全核查表合格 率低，經(jīng)常沒有手術(shù)醫(yī)師或麻醉師未簽字。（3）術(shù)前準(zhǔn)備：病程記錄、術(shù)前小結(jié)無上級(jí)醫(yī)師簽字。術(shù)前相關(guān)法律 文書（如住院患者診療知情同意書、授權(quán)委托書、輸血治療同意書、術(shù)前談話 記錄、相關(guān)植入材料使用同意書）填寫不完善或無主管醫(yī)師簽字。個(gè)別急診手 術(shù)術(shù)前沒有首次病程記錄，且無任何術(shù)前相關(guān)檢查。（4）開臺(tái)時(shí)間：各手術(shù)室開臺(tái)時(shí)間仍偏晚。（5）手術(shù)預(yù)防使用的抗菌藥物：1類切口手術(shù) 2012年1月至4月波動(dòng)在98.3%-100%之間。（6）手術(shù)進(jìn)行中接聽電話、談?wù)摵褪中g(shù)無關(guān)話題。2. 分析原因（1）手術(shù)部位未標(biāo)示原因分析：部分手術(shù)醫(yī)師認(rèn)為對(duì)患者病情已經(jīng)很熟悉了， 沒有必要再進(jìn)行手

3、術(shù)部位標(biāo)示。（2） 手術(shù)安全核查：手術(shù)醫(yī)師原因：90%的手術(shù)醫(yī)師認(rèn)為手術(shù)前一日對(duì)手術(shù) 患者進(jìn)行標(biāo)識(shí)，對(duì)病情掌握全面，已經(jīng)核對(duì)患者身份、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)和手術(shù)方式。 有些醫(yī)師認(rèn)為護(hù)士或其他人員已核對(duì)過， 具有僥幸心理，對(duì)三方共同核查不夠重 視。手術(shù)安全核查執(zhí)行率達(dá)不到 100%，絕大部分是因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)師未進(jìn)行核對(duì)， 未及時(shí)填寫安全核查表造成的；麻醉醫(yī)師原因：麻醉醫(yī)師認(rèn)為手術(shù)前一天對(duì)手術(shù) 患者進(jìn)行術(shù)前訪視，了解患者的病情和麻醉評(píng)估，手術(shù)當(dāng)日又進(jìn)行麻醉談話和簽 字，核對(duì)的重復(fù)性較多，存在抵觸心理。3制定目標(biāo)根據(jù)既往圍手術(shù)期檢查結(jié)果，擬定目標(biāo)，即在醫(yī)院管理部門的領(lǐng)導(dǎo)及各相關(guān)手術(shù)科室的配合下，質(zhì)控辦派專人每周

4、進(jìn)入手術(shù)室對(duì)圍手術(shù)期醫(yī)療治療安全 進(jìn)行監(jiān)管。重點(diǎn)在：手術(shù)部位標(biāo)示、手術(shù)安全核查、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、 術(shù)前手術(shù)安全核查、麻醉前訪視記錄及知情同意書、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物 應(yīng)用、手術(shù)分級(jí)管理等。二、實(shí)施管理階段D1、根據(jù)我院手術(shù)管理制度、手術(shù)全院核查制度、術(shù)前病例討論制度 重大手術(shù)報(bào)告審批制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度等制度，制定出患者術(shù)前檢查表、手術(shù)安全核查制度表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)部 位標(biāo)示檢查表等專項(xiàng)檢查表。2、根據(jù)各項(xiàng)相關(guān)手術(shù)制度制度出了術(shù)前安全核查表，經(jīng)神經(jīng)外科、普外科、 胸外科臨床專家審核，擬與信息科合作，嵌入 HIS系統(tǒng)，可以做到對(duì)術(shù)前不合 理手術(shù)申請(qǐng)的限制，以保

5、障醫(yī)療質(zhì)量安全。3、與麻醉科聯(lián)系擬對(duì)創(chuàng)優(yōu)中需要職能部門監(jiān)管的條款進(jìn)行監(jiān)管。4、繼續(xù)每周進(jìn)入手術(shù)室對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行檢查。三、檢查落實(shí)階段C（1）手術(shù)部位標(biāo)示：目前手術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)示涉及到雙側(cè)及多層面的基本能達(dá) 到100%。但是存在問題是：標(biāo)示不統(tǒng)一，標(biāo)示圖形各式各樣，用筆不統(tǒng)一，顏 色不統(tǒng)一，因此仍需進(jìn)一步規(guī)范。（2） 手術(shù)安全核查：手術(shù)安全核查合格率波動(dòng)在59%-82%之間，距離創(chuàng)優(yōu)要 求100%的還有較大距離。（3）術(shù)前準(zhǔn)備：仍存在病程記錄、術(shù)前小結(jié)無上級(jí)醫(yī)師簽字。術(shù)前相 關(guān)法律文書（如住院患者診療知情同意書、授權(quán)委托書、輸血治療同意書、術(shù) 前談話記錄、相關(guān)植入材料使用同意書）填寫不完善或無主

6、管醫(yī)師簽字。但上 述情況較前明顯改善。（4）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：2012年12月開始執(zhí)行，目前手術(shù)患者病歷中基本都有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，檢查中存在問題是術(shù)前手術(shù)醫(yī)師部分未進(jìn)行評(píng)估，偶有麻醉師術(shù)前未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2013年6月合格率為：54.5%。（5）術(shù)前手術(shù)安全核查：尚未嵌入 HIS系統(tǒng)，進(jìn)行手術(shù)申請(qǐng)前限制。（5） 手術(shù)開臺(tái)時(shí)間：第一臺(tái)手術(shù)開臺(tái)時(shí)間合格率波動(dòng)在31.8%-91%之間。（6）麻醉前訪視記錄及知情同意書：存在以下問題：（1）.知情同意書部分醫(yī)師 填寫后沒有夾入病歷，而是隨手放入自己衣袋中或放置于臺(tái)面上。（2）.麻醉前 訪視記錄、麻醉知情同意書填寫不完善（例如個(gè)別無主治醫(yī)師簽名、項(xiàng)目填寫 不完善

7、、麻醉計(jì)劃未打鉤等）。（7）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用：I類切口抗菌藥物使用合格率為：97.8%。四、總結(jié)評(píng)價(jià)階段A1 手術(shù)部位標(biāo)示：患者術(shù)前未進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)記，手術(shù)部可以拒絕接患者入室，目前基本術(shù)前全部標(biāo)記，但標(biāo)示顏色、記號(hào)尚不統(tǒng)一。6月28日已經(jīng)在全院HIS機(jī)上通知：手術(shù)醫(yī)師術(shù)前負(fù)責(zé)用不褪色的黑色記號(hào)筆在手術(shù)切口附近 畫一約2cm “直線”，進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)記。如未使用統(tǒng)一標(biāo)示，手術(shù)部護(hù)士有權(quán) 拒絕接患者入室。（不褪色的黑色記號(hào)筆各科在辦公用品庫領(lǐng)?。Ｈ缡中g(shù)部、 各臨床科室認(rèn)真執(zhí)行，手術(shù)部位標(biāo)示合格率有望達(dá)到100%2. 手術(shù)安全核查：手術(shù)安全核查合格率偏低主要是因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)師不能按時(shí)到達(dá) 手術(shù)室，不能進(jìn)行三方同時(shí)核查。因此建議：各手術(shù)科室可是適當(dāng)提前晨交班 時(shí)間，或三線或二線分共合作，一方進(jìn)行查房，另一方先入手術(shù)室進(jìn)行相關(guān)準(zhǔn) 備工作，一定要確保在麻醉實(shí)施前三方同時(shí)進(jìn)行核查。3. 術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、麻醉前訪視記錄及知情同意書等醫(yī)療文書欠