醫(yī)院醫(yī)療風險管理方案

1、醫(yī)療風險管理方案醫(yī)療風險指衛(wèi)生技術(shù)人員在從事醫(yī)療活動的過程中存在的對患方或醫(yī) 方造成傷害的危險因素。對患方是指存在于整個醫(yī)療服務(wù)過程中，可能會導(dǎo) 致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事情。對醫(yī)院是 指在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致的不安全事件的風險。 因其存 在不確定性且與醫(yī)療質(zhì)量有密切聯(lián)系， 故醫(yī)院制定本制度以最大限度規(guī)避風 險，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。一、醫(yī)療管理方面1、因醫(yī)院內(nèi)部對各專業(yè)的人力、技術(shù)、設(shè)備配置等不同，客觀上會造 成對某些疾病診治水平的差異， 故醫(yī)院界定有關(guān)專業(yè)疾病收治范圍進行專業(yè) 準入規(guī)范，各臨床科室均須嚴格按照收治范圍診療患者。2、對科室手術(shù)級別和人員

2、資質(zhì)進行規(guī)范，并由醫(yī)院統(tǒng)一按照規(guī)劃分配 名額，各臨床科室要嚴格執(zhí)行手術(shù)分級制度，并落實手術(shù)準入制度。特別在 ICU、門急診等關(guān)鍵科室的人力和設(shè)備配置也要按照醫(yī)院部署開展診療工作， 避免出現(xiàn)漏洞或制度缺陷3、醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療、護理流程，制定各項診療操作規(guī)范，強化環(huán)節(jié)控制。4、保障醫(yī)療信息通暢，強化問題逐級上報機制，杜絕出現(xiàn)醫(yī)療問題后 隱瞞不報現(xiàn)象，加強不良事件防范力度，規(guī)避同一問題重犯的風險。二、醫(yī)務(wù)人員能力和道德培養(yǎng) 醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療活動的主體，是降低醫(yī)療風險的基本要素，提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)，規(guī)范的醫(yī)療行為以及強化全員參與意識，對于降低醫(yī)療風險 和提高醫(yī)療質(zhì)量有著舉足輕重的意義。醫(yī)院要定期組織醫(yī)務(wù)

3、人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和醫(yī)德教育，通過分析討論，批評教 育和學(xué)習(xí)培訓(xùn)， 以及必要的按章處罰來提高全院職工風險防范和持續(xù)質(zhì)量改 進的意識和能力。三、設(shè)施問題1、搶救設(shè)備 必需定期檢查、維護并務(wù)必有記錄，使其永遠處于備用 正常運行狀態(tài)。 一旦搶救病人過程中設(shè)備出現(xiàn)故障， 尤其是呼吸機、 麻醉機、 喉鏡、吸痰器等等，容易導(dǎo)致嚴重后果。對于電源插座之類都應(yīng)列入定期檢 查和維護項目之中。2、實驗設(shè)備故障導(dǎo)致檢查報告有誤。錯誤報告可能會引導(dǎo)臨床醫(yī)師判 斷失誤。四、醫(yī)療風險防范管理的監(jiān)控程序 深刻地認識那些可能影響組織目標實現(xiàn)的醫(yī)療風險以及現(xiàn)有醫(yī)療風險控制措施的充分性和有效性，為確定最合適的醫(yī)療風險應(yīng)對方法奠定基礎(chǔ)。

4、 醫(yī)療風險評估的結(jié)果可作為組織決策過程的輸入。1、醫(yī)療風險識別 醫(yī)療風險識別是發(fā)現(xiàn)、認可并記錄醫(yī)療風險的過程。目的是確定可能影 響系統(tǒng)或組織目標得以實現(xiàn)的事件或情況。一旦醫(yī)療風險得以識別，組織應(yīng) 對現(xiàn)有的控制措施（人員、過程和系統(tǒng)等）進行識別。醫(yī)療風險識別過程包 括識別那些可能對目標產(chǎn)生重大影響的醫(yī)療風險源、影響范圍、事件及其原 因和潛在的后果，及組織因素也應(yīng)被納入醫(yī)療風險識別的過程中。2、醫(yī)療風險分析 醫(yī)療風險分析是確定醫(yī)療風險是否需要處理以及最適當?shù)奶幚聿呗院?方法。醫(yī)療風險分析要考慮導(dǎo)致醫(yī)療風險的原因和醫(yī)療風險源、醫(yī)療風險后 果及其發(fā)生的可能性，識別影響后果和可能性的因素，還要考慮現(xiàn)有的

5、醫(yī)療 風險控制措施及其有效性。 然后結(jié)合醫(yī)療風險發(fā)生的可能性及后果來確定醫(yī) 療風險水平。一個醫(yī)療風險事件可能產(chǎn)生多個后果， 從而可能影響多重目標。 醫(yī)療風險分析通常涉及對醫(yī)療風險事件潛在后果及相關(guān)概率的估計， 以便確 定醫(yī)療風險等級。3、后果分析后果分析可確定醫(yī)療風險影響的性質(zhì)和類型。 某個事件可能會產(chǎn)生一系 列不同嚴重程度的影響，也可能影響到一系列目標和不同利益相關(guān)者。在明 確環(huán)境信息時，就應(yīng)當確定所需要分析的后果的類型和受影響的利益相關(guān) 者。后果分析可以有包括從結(jié)果的簡單描述到制定詳細的數(shù)量模型等多種形 式。應(yīng)包括：考慮現(xiàn)有的后果控制措施，并關(guān)注可能影響后果的相關(guān)因素； 將醫(yī)療風險后果與最

6、初目標聯(lián)系起來； 對馬上出現(xiàn)的后果和那些經(jīng)過一段時 間后可能出現(xiàn)的后果兩種情況要同等重視；不能忽視次要后果，例如那些影 響附屬系統(tǒng)、活動、設(shè)備或組織的次要后果。4、不確定性及敏感性因素在醫(yī)療風險分析過程中經(jīng)常會涉及到相當多的不確定性因素。 認識這些 不確定性因素對于有效地理解并說明醫(yī)療風險分析結(jié)果是必要的。 應(yīng)盡可能 充分闡述醫(yī)療風險分析的完整性及準確度。如有可能，應(yīng)識別不確定性因素 的起因。敏感的參數(shù)及其敏感度應(yīng)予以說明。五、醫(yī)療風險發(fā)生后監(jiān)控和管理流程1、首先確認發(fā)生的事實 ;2、重點發(fā)現(xiàn)體制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞 ;3、投入人、財、物力解決問題以及采取有針對性的培訓(xùn) ;4、修訂完

7、善醫(yī)療缺陷防范管理條例并堅持落實規(guī)范和標準 ;5、制定質(zhì)量檢查標準項目并選項檢查。 管理人員的工作職責是設(shè)計管理程序、監(jiān)測管理過程、收集分析資料、 持續(xù)質(zhì)量改進。六、監(jiān)督和檢查作為醫(yī)療風險管理過程的組成部分， 應(yīng)定期對醫(yī)療風險與控制進行監(jiān)督 和檢查，以確認醫(yī)療風險評估的結(jié)果符合實際經(jīng)驗，醫(yī)療風險評估技術(shù)被正確使用，醫(yī)療風險應(yīng)對有效。三、醫(yī)療風險預(yù)警標準（以下情況應(yīng)當預(yù)警）1、危重病人搶救及高風險病人。2、急、重、危病人應(yīng)做特殊檢查和處理的，轉(zhuǎn)診病人具有一定風險的。3、輸液、藥物使用異常反應(yīng)的。4、界于多學(xué)科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負責制 后，存在一定風險的。5、對于自知或他人

8、的提示下，有違反規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī)療 風險的。6、對診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭議的院內(nèi)感染以及對操作較復(fù) 雜，有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以準確判斷 的。7、對相關(guān)檢查不健全，各項指征與相關(guān)檢查不一致、報告單不準確、 可能帶來不良后果的。8、對新技術(shù)、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術(shù)保 障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風險的。9、對一次性用品、藥品材料、儀器設(shè)備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患 的。10、因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當（粗暴） 不負責任，擅自做主，可能造成風險的。11、對患方認為服務(wù)態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情

9、等引 發(fā)激烈爭議的。四、醫(yī)療風險識別方法（一）醫(yī)療風險分類1、管理風險 診療銜接管理制度不完善。如病人并發(fā)癥無應(yīng)對措施或相應(yīng)專家會 診，職能不清；專家停診未通知門診掛號室對外公示等。 執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉，門診醫(yī)生不夠熟悉地方相關(guān)法規(guī)政策，如醫(yī) 保、公費醫(yī)療報銷范圍，開藥天數(shù)。 開展新技術(shù)（項目）風險。2、診療風險診療風險表現(xiàn)在如下幾個方面 : 錯誤診斷延誤診斷遺漏診斷顛倒主次診斷以癥狀體征代替 診斷或不寫診斷。3、檢查治療風險 選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。（致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應(yīng)等） 并發(fā)癥。 輸液反應(yīng)。（熱原反應(yīng)、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、

10、藥物反應(yīng)） 過敏反應(yīng)。（過敏性休克、喉頭水腫等） 濫施輔助檢查。 （不必要、昂貴、重復(fù)的儀器檢查不能報銷或引發(fā)不 滿，孕婦行 X 線檢查等）4、醫(yī)護人員自身風險 超常門診量。 三級檢診少。門診普遍存在三級檢診不落實，業(yè)務(wù)工作缺乏上級醫(yī)生把關(guān) 助理醫(yī)師或未經(jīng)授權(quán)醫(yī)師承擔診療活動。 知識更新。門診醫(yī)護人員一人一個椅位工作點，不能及時參加院內(nèi)業(yè) 務(wù)學(xué)習(xí)、醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育不落實，知識老化。 人身安全保障。有的病人、家屬、陪護及患者者掏刀子、摔椅子、砸 磚頭。（二）規(guī)避風險的措施1、增強風險意識，立足防范為主 崗位培訓(xùn)及安全教育。所有醫(yī)務(wù)人員無論職務(wù)高低、年齡大小均需進 行帶教并經(jīng)考核合格后上崗。 落實醫(yī)患

11、溝通制度。強調(diào)“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病 情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響 及預(yù)后。 會診及轉(zhuǎn)科診治制度。凡三次門診不能確診者轉(zhuǎn)門診辦公室聯(lián)系會 診，凡住院患者有疑問需轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院治療需向醫(yī)政科上報。 醫(yī)療文件書寫規(guī)定。 要求內(nèi)容詳實， 字跡清楚、 書寫及時、 保存證據(jù) 凡特殊治療均需簽署知情同意書。2、監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，側(cè)重風險點 風險監(jiān)控組織完整。由各科主任、護士長、醫(yī)生、護士組成質(zhì)量與安 全管理小組。 堅持風險點跟班。診療重點在疾病的診斷、治療、輸液、過敏試驗。 及時處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應(yīng)，及時協(xié)調(diào)處理，?？擅獬V訟并收到事半功倍

12、的效果。 急救藥品齊備，人員設(shè)備在位，狀態(tài)良好（三）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控。抽查病歷，注意應(yīng)用醫(yī)院管理部門考評結(jié)果和調(diào) 查數(shù)據(jù)以彌補監(jiān)控人力不足。五、醫(yī)療風險預(yù)警程序?qū)τ诳赡馨l(fā)生的一般醫(yī)療風險，由科內(nèi)醫(yī)療風險管理人員、科主任預(yù)先 收集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風險，科內(nèi)醫(yī)療風險管理人員、科主任通 過書面或電話報門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房科室）備案，必要 時報院長。對因醫(yī)療風險可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關(guān)科室及時報門診辦公室（門診 科室）或醫(yī)務(wù)科（病房科室）。六、醫(yī)療風險預(yù)警響應(yīng)對于可能發(fā)生的風險，科內(nèi)質(zhì)量與安全管理小組必須給予足夠重視，適 時做出適當?shù)脑u估。必要時，由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委

13、員會分析， 確定可能發(fā)生風險的程度，并適時發(fā)生預(yù)警信號。七、醫(yī)療風險預(yù)警處理對可能發(fā)生的風險，依照分析原因，確定控制、預(yù)防的措施，予以控制 對于可能涉及醫(yī)療爭議的，向患方履行好告知義務(wù)，辦理書面告知及知情同 意手續(xù)。對可能發(fā)生難以控制的醫(yī)療風險，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室積極做出妥善 處理，并記錄。一、目的為了及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，加強預(yù)警監(jiān)控，防止醫(yī)療事故，確保醫(yī)療安全， 制定本預(yù)警機制。二、范圍醫(yī)療技術(shù)風險是指醫(yī)療服務(wù)過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo) 致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險 因素，無論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬預(yù)警監(jiān)控范圍。三

14、、原則醫(yī)療技術(shù)安全預(yù)警工作要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以衛(wèi)生管理法 律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為準繩，以深挖細找醫(yī)療質(zhì)量和 安全各環(huán)節(jié)存在的安全隱患為主要手段，達到及時消除安全隱患并警示責任人， 從而確保醫(yī)療安全的目的。四、要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能管理部門、各科室、各級各類專業(yè)技術(shù)人員，按職責和分工， 各司其職，各負其責，做好預(yù)警工作。五、技術(shù)風險預(yù)警分級根據(jù)工作和醫(yī)療活動中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將技術(shù) 風險預(yù)警分為三級。（一）一級預(yù)警項目指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，但尚未給患者或醫(yī)院 造成損害或招致患者投訴等不良后果的情形。1 、違反工作紀律

15、（ 1）上班或值班時間擅自離崗、脫崗，班前班中飲酒影響正常工作；2）為患者進行診療服務(wù)過程中，不遵守職業(yè)禮儀，聊天、打手機；（ 3）違反職業(yè)道德和醫(yī)療保護原則， 不負責任地透露或散布有關(guān)患者的情況；（ 4）不負責任地任意解釋醫(yī)院規(guī)定和其他科室、其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成 患方誤會或不滿；（5）診療工作中違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定；（ 6）違反醫(yī)德規(guī)范，以醫(yī)謀私，吃拿卡要，收受紅包。2 、違反診療規(guī)范（ 1）違反首診負責制有關(guān)規(guī)定；（ 2）危重患者來診后，未在 3 分鐘內(nèi)開始搶救；（3）門急診醫(yī)師對 3 次就診未能確診的患者未安排會診或請上級醫(yī)師復(fù)診；（ 4）門診、急診或住院醫(yī)師會診時，未在規(guī)定時限內(nèi)到

16、達，或未診查者只看 病歷進行“書面會診”或“電話會診” ；（ 5）門急醫(yī)師不見病人即開具“住院通知單” ；（6）病房醫(yī)師不查病人即開寫醫(yī)囑；（ 7）三級醫(yī)師查房不及時、不認真，記錄、簽名、審簽不規(guī)范、不及時；（8）住院患者病情惡化處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師會診指導(dǎo)；（ 9）疑難病例未及時提請科內(nèi)、科間或院外會診； （10）對需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，醫(yī)師未通知護理人員從而導(dǎo)致執(zhí)行延遲；（ 11）對危重患者未進行床頭交接班，或未按規(guī)定書寫交班記錄；（12）臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)傳染病未按要求進行報告，出現(xiàn)遲報、漏報；（ 13）麻醉醫(yī)師對手術(shù)患者術(shù)前未查房，或術(shù)后24 小時內(nèi)未隨訪；14）手術(shù)科室對重大手術(shù)

17、未按手術(shù)分級管理權(quán)限履行報批手續(xù)；（ 15）手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)后未及時診查患者，患者手術(shù)后3 日內(nèi)無上級醫(yī)師查房；（16）錯發(fā)、漏發(fā)藥品，但未造成不良后果，尚未引起患者投訴；（ 17）因醫(yī)方對擇期手術(shù)準備不足，延誤手術(shù)進行；未按醫(yī)院要求上午8 時整時開展手術(shù)；（18）供應(yīng)或使用過期失效的滅菌器械或不合格材料，尚未造成良后果；（ 19）護理環(huán)節(jié)未正確執(zhí)行醫(yī)囑；（ 20）錯采標本，錯貼標簽，錯用抗凝劑等導(dǎo)致不能正常檢驗；（21）違反處方管理規(guī)定，藥物適應(yīng)證、禁忌證、劑量、用法、配伍等方面 出現(xiàn)錯誤，尚未造成不良后果；（22）發(fā)生嚴重工傷、重大事故、傳染病暴發(fā)流行等事件時，未及時上報；（ 23）患者轉(zhuǎn)科

18、治療過程中，轉(zhuǎn)出科室未提前聯(lián)系妥當或轉(zhuǎn)入科室借故拒絕 或拖延轉(zhuǎn)入。3 、醫(yī)療保障缺陷（ 1）搶救藥品器材質(zhì)量不合格，過期失效，供應(yīng)、補充、更換不及時，賬物 不符；（2）設(shè)備、器材出現(xiàn)故障，維修不及時影響正常使用；（3）醫(yī)技科室對儀器設(shè)備疏于維護，違規(guī)操作，導(dǎo)致結(jié)果失真；（4）醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標本、項目或檢查部位；（ 5）遺失檢查檢驗標本； （6）特殊標本、病理標本保存時間不符合上級規(guī)定；（ 7）檢查檢驗結(jié)果出現(xiàn)可疑、矛盾資料或意外陽性結(jié)果時，未進行復(fù)核、主動報告或未通知臨床科室及時重查；（ 8）藥劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中用藥不當、用法錯誤、配伍禁忌、違規(guī)超量 等風險；（ 9）調(diào)配中藥處方時

19、，對需要先煎、后下、沖服等特殊處理的藥物未單包注 明；（10）調(diào)配中草藥不使用計量器具；（ 11）營養(yǎng)餐內(nèi)有異物或質(zhì)量、衛(wèi)生達不到規(guī)定要求；（ 12）劃價收費錯誤，導(dǎo)致患方投訴；（13）計算機網(wǎng)絡(luò)疏于維修和管理，導(dǎo)致運行障礙，影響正常作。4 、診療記錄缺陷（1）門急診醫(yī)師未及時、規(guī)范書寫門急診病歷；（ 2）門急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史；（3）未在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄、日常病稱記錄及規(guī)定應(yīng) 當記錄的其他資料；（ 4）對轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院患者，未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄；（5）對意外死亡病例，未及時報告醫(yī)務(wù)科或總值班；（ 6）大中型手術(shù)未按手術(shù)分級管理規(guī)定進行術(shù)前討

20、論并完成討論記錄；（ 7）未認真履行知情同意手續(xù)，并及時、規(guī)范、嚴密地簽訂知情同意文書；（ 8）診療資料記錄不真實、不完善、不及時、不規(guī)范，造成安全隱患；（9）出具各種虛假診斷證明，或超越專業(yè)權(quán)限出具醫(yī)學(xué)證明；（ 10）各種診療記錄和資料書寫不規(guī)范、字跡潦草、簽名不正規(guī)、越權(quán)簽名或未進行審簽；11）以刮、涂、擦等違規(guī)方式修改病歷資料；（ 12）診療科室、病案室保管不周，造成病歷丟失、損壞或被違規(guī)復(fù)制。（二）二級預(yù)警項目1、因發(fā)生一級風險預(yù)警引起患方投訴；2、一年內(nèi)累計發(fā)生兩次及兩次以上風險預(yù)警；3、由于責任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失（經(jīng)協(xié) 商、調(diào)解或法院判決） ，金額低于 3000 元人民幣。（三）三級預(yù)警項目1、一年內(nèi)發(fā)生兩次及兩次以上二級風險預(yù)警；2、由于責任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失（經(jīng)協(xié) 商、調(diào)解或法院判決） ，金額超過 3000 元人民幣；3、出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認定為醫(yī)療事故，但責任者過失嚴重， 情節(jié)惡劣，嚴重損害了醫(yī)院聲譽；4、發(fā)生嚴重違反醫(yī)德醫(yī)風事件，被上級通報或新聞媒體曝