2016石淋臨床路徑

1、石淋臨床路徑一、石淋中醫(yī)臨床路徑標準住院流程（一）、適用對象中醫(yī)診斷 :石淋（濕熱下注 ）西醫(yī)診斷 :尿石癥 （包括腎結石、輸尿管結石、膀胱結石、尿道結石等 ）（二）診斷依據(jù)1、疾病診斷（1）中醫(yī)診斷 :緣患者飲食不潔 ,嗜食肥甘辛辣之品 ,損傷脾胃 ,釀生濕熱 ,下注膀 胱 ,膀胱濕熱蘊結 ,或下陰不潔 ,外感濕熱之邪 ,侵入膀胱 ,膀胱濕熱蘊結 ,氣化失司 , 水道不利 ,而發(fā)為本病。（2）西醫(yī)診斷 :臨床以小便排出砂石 ,或小便艱澀窘迫疼痛 ,或排尿突然中斷 ,腰 腹部絞痛 ,或伴血尿、急性尿潴留、惡心嘔吐、膀胱刺激征等。在體查上,可有腎區(qū)叩擊痛或輸尿管循行區(qū)壓痛。尿常規(guī)檢查常有紅細胞

2、,B 超、腹平片、 CT等輔 助檢查有助判斷。2、證候診斷（1）、濕熱下注 : 突然發(fā)病 ,小便排出砂石或小便艱澀窘迫疼痛 , 或排尿突然中斷 , 或尿中帶血 , 腰腹絞痛 ,或伴見發(fā)熱、惡心、嘔吐 , 舌紅, 苔黃膩,脈滑數(shù)。（2）、氣滯血瘀 : 腰腹脹痛 ,小腹脹滿或疼痛 , 小便不暢或尿血 , 面色黧黑或萎黃不 華,肌膚甲錯 ,脅肋脹痛 , 口苦咽干 , 舌有瘀點 , 苔薄白,脈沉澀。（3）、脾腎虧虛 : 腰背疼痛 ,小腹墜脹 ,時欲小便而不得出 , 排尿無力 ,面色蒼白 ,精 神倦怠, 氣短聲低 , 納呆便溏 , 舌淡苔白 , 脈細弱無力。（三）診治方案的選擇1、診斷明確 ,第一診斷為

3、“石淋” （尿石癥 :包括腎結石、輸尿管結石、膀胱 結石、尿道結石等。 ）2、患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標準治療時間 :急性期后堅持治療 3個月以上 ,以鞏固療效 ,防止復發(fā)。（五）進入臨床路徑標準1、第一診斷必須符合 “石淋”（尿石癥:包括腎結石、輸尿管結石、 膀胱結石、 尿道結石等。 ）2、當患者同時具有其她疾病 ,但不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑 流程實施時 ,可以進入本路徑。3、以下任一情況下不進入本路徑 :（1）合并有心、腦、肝、腎與造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病或有繼發(fā)的心、腦、 肝、腎與造血系統(tǒng)等嚴重損害者 ;（2）合并腫瘤或嚴重傳染性疾病者 ;（3）患者有精神病、嚴重神經癥

4、者。（六）中醫(yī)證候學觀察四診合參 ,收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈等特點。注意證候的動態(tài) 變化。（七）門診檢查項目1、必需的檢查項目 :心電圖、三大常規(guī)、肝腎功能、電解質、出凝血時間、 凝血酶原時間、腹平片、 B 超等。2、可選擇的檢查項目 :根據(jù)病情需要而定 ,如血常規(guī)、尿培養(yǎng)、 CT、IVP、放 射性核素腎顯像及內鏡檢查等 ,當臨床懷疑患者尿路結石與代謝狀態(tài)有關時 ,應測 定血、尿的鈣、磷、尿酸、草酸等 ,必要時作鈣負荷試驗。（八）治療方法1、辯證選擇口服中藥湯劑、中成藥 :（1） 濕熱下注治法 :清熱利濕 ,通淋排石。方藥: 石韋散加減 : 石韋 12（克, 以下 同） 、冬葵子

5、 12、翟麥 12、滑石 10、車前子 15、金錢草 15、海金沙 15、雞內金 15、郁金 12、威靈仙 12。中成藥 : 本院的五草排石泡茶及琥珀通淋膠囊等 ;（2） 氣滯血瘀治法 :行氣化瘀 ,通淋排石。方藥 :沉香散合五淋散加減 : 沉香 10、烏藥 10、郁金 12、枳殼 12、當歸 10、赤芍 10、祧仁 10、王不留行 10、金 錢草 15、海金砂 15、牛膝 10、瞿麥 15、脹痛明顯者加三棱 10、莪術 10, 口苦咽 干加柴胡 12、黃芩 12,口渴加石斛 15, 脅痛加佛手 10、絞痛發(fā)作者加大量白芍、 甘草; 便干加大黃 （同煎）; 血瘀明顯加穿山甲 （醋炙）、鱉甲（醋

6、炙）、皂角刺 ; 血瘀 日久、腎氣不足者加胡桃肉 （ 嚼服）;（3）脾腎虧虛治法 :補脾益氣 ,通淋排石。方藥 :補中益氣湯合四苓散加減 :黃 芪 12、黨參 12 、白術 10、陳皮 12 、升麻 10 、柴胡 10 、當歸 10、豬苓 10 、澤瀉 10、茯苓 12、雞內金 15、海金砂 15、氣虛甚者重用黃芪 ; 納呆便清溏加山藥、 薏苡仁; 血尿者加三七粉。琥珀粉沖服。中成藥 : 補中益氣丸 , 人參健脾丸等藥 ;中藥湯劑如本院協(xié)定方排石方 : 牛膝 12（克,以下同）威靈仙 12甘草 6通草 15 金錢草 12山萸肉 20 路路通 20穿破石 12黃芪 15穿山甲 9雞內金 15海金

7、沙 12; 石韋散: 金錢草 20 海金沙 15 車前子 30 內金 15滑石 30 澤瀉 15 川楝子 10 郁 金 10石韋 10 元胡 15 茯苓 25 甘草 6; 中成藥如本院的五草排石泡茶及琥珀通淋 膠囊等, 痛甚可先服中藥湯劑止痛 , 如芍藥甘草湯 : 芍藥 20 甘草 6 急煎服。適用于 結石直徑小于 1cm,光滑,無尿路梗阻 , 純尿酸結石及胱氨酸結石。2、外治法 :體外沖擊波碎石 （ESWL術）適應癥 :腎、輸尿管結石、膀胱結石、 后尿道結石。其中腎、輸尿管上段結石直徑 1、8cm,具有正常腎功能者 ,碎石成 功率可達 90%左右。禁忌癥 :結石遠端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病

8、、嚴重心腦 血管病 ,安置心臟起搏器者、血肌酐 265mmol/L 、急性尿路感染、育齡婦女輸尿 管下段結石。另外過于肥胖 ,腎位置過高 ,骨關節(jié)嚴重畸形、結石定位不清不宜采 用此法。3、經皮腎鏡取石或碎石術 :適應癥:1、8cm 的腎盂結石及腎下盞結石。對 結石遠端尿路梗阻、 質硬的結石、 殘留的結石、 有活躍性代謝疾病及需要手術者 尤為適宜。凝血機制障礙、對造影劑過敏、過于肥胖穿刺針不能達到腎,或者脊柱畸形者不宜采用此法。4、輸尿管鏡取石或碎石術 :適應癥 :中、下段輸尿管結石 ,泌尿系平片不顯影 結石,因肥胖、結石硬、停留時間長而用 ESWL困難者 ,亦用于 ESWL治療所致的“石 街”

9、。下尿路梗阻、輸尿管細小、狹窄或嚴重扭曲者不宜采用此法。5、開放性手術治療 :適應癥 :大多數(shù)尿石癥 ,但就是手術創(chuàng)傷大 ,尤其就是有的 復雜性結石一次不易取盡 ,有的復發(fā)率高 ,重復取石的手術難度大 ,危險性增加 ,甚 至有發(fā)生腎功能衰竭與失腎的可能。 由于腔內泌尿外科及 ESWL技術的普遍開展 , 絕大多數(shù)上尿路結石已不再需要開放手術。 主要術式 :1、腎盂切開取石術適用于 : 結石 1cm,或合并梗阻、感染的結石 ;2、腎實質切開取石術 適用于:腎盞結石 , 尤其就是腎盂切開不易取出或者多發(fā)性腎盞結石 ;3、腎部分切除術 適用于結石 位于腎一極或結石所在腎盞有明顯擴張、實質萎縮與有明顯復

10、發(fā)因素者;4、腎切除術 適用于因結石導致腎結構嚴重破壞 ,功能喪失 ,或合并腎積膿 ,而對側腎功能 良好 ;5、輸尿管切開取石術 適用于嵌頓較久或其她的方法治療無效的輸尿管結 石。6、針灸治療:急性期痛甚止痛 ,針刺腎俞、大腸俞、三陰交等 ,強刺激,留針 30 分鐘。緩解期可針刺中極、太溪、膀胱俞、陰陵泉、委中、然谷等。7、護理 :辯證施護。8、健康教育 :急性期患者應該臥床休息 ,避免感受外邪 ,保持心情舒暢 ,以免加 重病情。飲食宜清淡、多飲水、多食水果。節(jié)制房事 ,勞逸結合 ,保持下陰清潔。 適當進行體育鍛煉 ,增強體質 ,有利于機體功能的恢復。（九）完成路徑標準1、臨床主要癥狀疼痛不適

11、、尿頻尿急、排尿不盡等癥狀基本緩解 ;2、復查 B 超或者泌尿系平片未見結石及腎積液 ;3、腎功能 :尿素氮,肌酐明顯下降或者不繼續(xù)升高。（十）有無變異及原因分析1 治療期間合并其她疾病需要其她治療 , 退出本路徑 ;2、癥狀加重 ,退出本路徑 ;3、患者出現(xiàn)明顯抑郁與焦慮癥狀 ,須接受抗抑郁與抗抑郁與抗焦慮治療 ,退出 本路徑;4、因患者及家屬意愿影響本路徑執(zhí)行 ,退出本路徑石淋中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對象 :第一診斷為石淋患者姓名 : 性別:年齡:住院號 :入院日期 :年 月 日出院日期 : 年 月 日標準住院日 12 天 實際住院日 : 天時間年月日 （第 1 天 ）年月日 （第 2 天

12、 ）年月日 （第 3 天）病史采集與體格檢查上級醫(yī)師查房 , 明確下一步醫(yī)師查房主采集中醫(yī)四診信息診療計劃完成病程與查房記錄要完成病歷書寫完成入院檢查療效觀察及評估診進行中醫(yī)證候診斷根據(jù)化驗檢查結果評價主要泌尿影像評估急診檢查申請臟器功能復查異?；炛笜睡熢u估患者全身狀況及合并癥完成當日病程與查房記錄手術工完善常規(guī)檢查向患者或其受托人交待病作向患者或其受托人交待病情情、診療計劃手術長期醫(yī)囑 :長期醫(yī)囑 :長期醫(yī)囑 :外科護理常規(guī)相關臟器功能的維護護理級別調整分級護理中成藥飲食調整重清淡飲食靜脈點滴中成藥測 BP、P、R臨時醫(yī)囑 :靜脈點滴點臨時醫(yī)囑 :繼續(xù)完善相關檢查臨時醫(yī)囑 :三大常規(guī)根據(jù)檢

13、查結果確定新的檢查復查血常規(guī) （必要時 ）醫(yī)肝功能、腎功能、電解質、項目復查腎功能、 電解質 （必要時 ）血糖、出凝血時間、凝血酶原相關科室會診異常臟器功能復查囑時間、感染性疾病篩查、腫瘤中藥湯劑中藥湯劑標志物、尿培養(yǎng)、血氣分析 （必中成藥中成藥要時 ）、血淀粉酶 （必要時 ） 泌尿系超聲、心電圖、胸片 IVP、腹部 CT（必要時 ） 中藥湯劑中成藥靜脈點滴 針灸治療其她靜脈點滴針灸治療針灸治療主協(xié)助患者及家屬辦理入院手病情監(jiān)測基本生活及心理護理要續(xù)協(xié)助完成相關檢查監(jiān)督患者用藥護進行入院宣教基本生活及心理護理觀察患者病情變化,如有異理 工 作靜脈抽血、標本采集飲食指導、心里護理生命體征監(jiān)測定時

14、巡視病房 止痛、降溫等對癥處理定時巡視病房止痛、降溫等對癥處理常及時向醫(yī)生匯報病情 變異 記錄無 有,原因 :1、2、無 有 ,原因 :1、2、無 有 ,原因 :1、2、護士 簽名醫(yī)師 簽名時間年 月 日 （第 45天,出院日 ）年月日（第 67天,出院日 ）年月日 （第 812 天 ,出院日 ）主要 診療 工作上級醫(yī)師查房 ,確定能否出 院通知患者及家屬出院 向患者及家屬交待出院后注 意事項準備出院帶藥通知出院處 將出院記錄副本交給患者 如果患者不能出院,在病程記錄中說明原因與繼續(xù)治療的 方案。上級醫(yī)師查房 , 確定能否出 院通知患者及家屬出院 向患者及家屬交待出院后注 意事項準備出院帶藥通知出院處 將出院記錄副本交給患者 如果患者不能出院,在病程記錄中說明原因與繼續(xù)治療的 方案。上級醫(yī)師查房 ,確定能否出 院通知患者及家屬出院 向患者及家屬交待出院后注 意事項準備出院帶藥通知出院處 將出院記錄副本交給患者 如果患者不能出院 ,在病程 記錄中說明原因與繼續(xù)治療的 方案。重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑 : 停止所有長期醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑 : 開具出院醫(yī)囑 出院帶藥長期醫(yī)囑 : 停止所有長