ECMO體外膜肺氧合簡(jiǎn)介

1、內(nèi)容簡(jiǎn)介ECMO體: 外膜肺氧合內(nèi)容簡(jiǎn)介：體外膜肺氧合（ECMO）是體外循環(huán) （CPB） 技術(shù)范圍的擴(kuò)大和延伸， ECMO可對(duì)需要外來輔助的呼吸和 （或） 循環(huán)功能不全的重危患者進(jìn)行有效的呼 吸循環(huán)支持。為了盡可能地讓讀者對(duì) ECMO技術(shù)有更加全面的認(rèn)識(shí)，更加系統(tǒng)的理解和掌握，詳細(xì)介 紹國(guó)內(nèi)外該專業(yè)技術(shù)的特點(diǎn)， 充分體現(xiàn)我國(guó)目前臨床應(yīng)用的豐富的成熟經(jīng)驗(yàn)， 特別邀請(qǐng)了國(guó) 內(nèi)已經(jīng)開展 ECMO工作的臨床著名專家參與我國(guó)第一部ECMO體外膜肺氧合專業(yè)著作的編寫。ECMO體: 外膜肺氧合共分 35 章。詳細(xì)深入地介紹了 ECMO臨床相關(guān)問題，從 ECMO 歷史與現(xiàn)狀、適應(yīng)證與時(shí)機(jī)、不同的 ECMO轉(zhuǎn)流

2、方式、緊急 ECMO建立、插管特點(diǎn)、抗凝管理 到心血管活性藥物的應(yīng)用、 影像醫(yī)學(xué)在 ECMO期間的作用， 以及 ECMO營(yíng)養(yǎng)、 清醒 ECM、OECMO 并發(fā)癥等。 書中還涉及相關(guān)的社會(huì)問題， 如團(tuán)隊(duì)建設(shè)， 對(duì)患者的人文護(hù)理及相關(guān)倫理方面的 內(nèi)容，并以實(shí)際臨床病例為特點(diǎn)展示 ECMO期間的管理要點(diǎn)， 從而指導(dǎo)臨床 ECMO的順利實(shí)施 并取得滿意效果。 全書反映了當(dāng)代 ECMO的最新進(jìn)展， 全面系統(tǒng)地闡述有關(guān) ECMO的基礎(chǔ)知識(shí)， 更加偏重臨床實(shí)用性。 此書適用于灌注醫(yī)師、 麻醉醫(yī)師、 外科醫(yī)師及 ICU 醫(yī)師等醫(yī)務(wù)工作者 閱讀、學(xué)習(xí)和使用。主要作用肝素抗凝與出血的矛盾、溶血、生物材料組織相容性

3、差。探索的路是漫長(zhǎng)的，ECMO的構(gòu)想從第一例體外循環(huán)就產(chǎn)生， 但始終突破不了維持?jǐn)?shù)小時(shí)的時(shí)間限制。 直到 1972 年，Hill 報(bào)道 3 天的體外循環(huán)成功搶救外傷患者。于是一些醫(yī)院相繼開展ECM，O 但很快因低成功率而告一段落。八十年代一些醫(yī)院將ECMO用于新生兒 呼吸衰竭 取得成功。 1993 年Zwushenberrger 等對(duì) 5000 例 ECMO治療的呼吸衰竭患兒調(diào)查表明， 其生存率為 82%，而常規(guī) 治療死亡率為 80%。這又激發(fā)了人們的研究熱情，并于1994 年做出階段性的總結(jié)： ECMO對(duì)新生兒的療效優(yōu)于成人， 對(duì)呼吸功能衰竭療效優(yōu)于心臟功能衰竭。 隨著醫(yī)療技術(shù)、 材料技術(shù)、

4、 機(jī)械技術(shù)的不斷發(fā)展， ECMO的支持時(shí)間不斷延長(zhǎng)，成人的療效不斷提高，從而被更廣泛地 用于臨床危重急救。 甚至一些醫(yī)療中心將 ECMO裝置定為救護(hù)車基本配置， 使 ECMO走向院前 而更好地發(fā)揮急救功能。原理編輯ECMO是走出心臟手術(shù)室的體外循環(huán)技術(shù)。其原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過特 殊材質(zhì)人工心肺旁路氧合后注入病人動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)， 起到部分心肺替代作用， 維持人體臟 器組織氧合血供。ECMO的基本結(jié)構(gòu)：血管內(nèi)插管、連接管、動(dòng)力泵（人工心臟）、氧合器（人工肺）、 供氧管、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。 臨床上常將可拋棄部分組成套包，不可拋棄部分綁定存放，并設(shè)計(jì)為可 移動(dòng)，提高應(yīng)急能力。氧合器（人工肺） 其

5、功能是將非氧合血氧合成氧合血，又叫人工肺。ECMO氧合器有硅膠膜型與中空纖維型兩種。硅膠膜型膜肺相容性好，少有血漿滲漏，血液成分破壞小， 適合長(zhǎng)時(shí) 間輔助。例如支持心肺功能等待移植、感染所致呼吸功能衰竭。其缺點(diǎn)是排氣困難，價(jià)格昂 貴。中空纖維型膜肺易排氣， 2-3 日可見血漿滲漏，血液成分破壞相對(duì)大，但由于安裝簡(jiǎn)便 仍首選為急救套包。如需要，穩(wěn)定病情后可于一至兩日內(nèi)更換合適的氧合器。動(dòng)力泵（人工心臟） 作用是形成動(dòng)力驅(qū)使血液向管道的一方流動(dòng)，類似心臟的功能。臨床 上主要有兩種類型的動(dòng)力泵：滾軸泵、 離心泵 。由于滾軸泵不易移動(dòng)，管理困難。在急救專 業(yè)首選離心泵作為動(dòng)力泵。其優(yōu)勢(shì)是安裝移動(dòng)方便，

6、管理方便，血液破壞??； 在合理的負(fù)壓 范圍內(nèi)有抽吸作用， 可解決某些原因造成的低流量問題； 新一代的離心泵對(duì)小兒低流量也易 操控。肝素涂抹表面（ HCS）技術(shù) 在管路內(nèi)壁結(jié)合肝素，肝素保留抗凝活性，這就是肝素涂 抹表面（ HCS）技術(shù)。目前常用的有 Carmeda涂抹。 HCS技術(shù)的成功對(duì) ECMO技術(shù)有強(qiáng)大的促 進(jìn)作用。使用 HCS技術(shù)可以使血液在低 ACT水平不在管路產(chǎn)生血栓； HCS技術(shù)可減少肝素用 量、減少炎癥反應(yīng)、保護(hù)血小板及凝血因子。因此HCS可減少 ECMO并發(fā)癥延長(zhǎng)支持時(shí)間。ECMO同傳統(tǒng)的體外循環(huán)的區(qū)別ECMO區(qū)別于傳統(tǒng)的體外循環(huán)有以下幾點(diǎn)： ECMO是密閉性管路無體外循環(huán)過

7、程中的儲(chǔ)血 瓶裝置，體外循環(huán)則有儲(chǔ)血瓶作為排氣裝置，是開放式管路；ECMO由于是由肝素涂層材質(zhì)，并且是密閉系統(tǒng)管路無相對(duì)靜止的血液。 激活全血凝固時(shí)間（ ACT）120 180s，體外循環(huán)則 要求 ACT480s ；ECMO維持時(shí)間 1-2 周，有超過 100 天的報(bào)導(dǎo)， 體外循環(huán)一般不超過 8 小時(shí)； 體外循環(huán)需要開胸手術(shù)，需要時(shí)間長(zhǎng)，要求條件高，很難實(shí)施。ECMO多數(shù)無需開胸手術(shù)，相對(duì)操作簡(jiǎn)便快速。以上特點(diǎn)使 ECMO可以走出心臟手術(shù)室成為生命支持技術(shù)。低的ACT水平（ 120180s）大大地減少了出血的并發(fā)癥， 尤其對(duì)有出血傾向的病人有重要意義。 例如肺挫傷導(dǎo)致的呼吸 功能衰竭， 高的

8、ACT水平可加重原發(fā)癥甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的肺出血。 較低的 ACT水平可在不加重 原發(fā)病的基礎(chǔ)上支持肺功能， 等待肺功能恢復(fù)的時(shí)機(jī)。 長(zhǎng)時(shí)間的生命支持向受損器官提供了 足夠的恢復(fù)時(shí)間， 提高治愈率。 簡(jiǎn)便快速的操作方法可在簡(jiǎn)陋的條件下以極快的速度建立循 環(huán)，熟練的團(tuán)隊(duì)可將時(shí)間縮短到 10 分鐘以內(nèi)，這使 ECMO可廣泛應(yīng)用于臨床急救。 主要方式編輯V-V 轉(zhuǎn)流經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一靜脈。通常選擇股靜脈 引出， 頸內(nèi)靜脈泵入， 也可根據(jù)病人情況選擇雙側(cè)股靜脈。 原理是將靜脈血在流經(jīng)肺之前已 部分氣體交換，彌補(bǔ)肺功能的不足。 V-V 轉(zhuǎn)流適合單純肺功能受損，無心臟停跳危險(xiǎn)

9、 的病 例?？稍谥С窒陆档秃粑鼨C(jī)參數(shù)至氧濃度60%、氣道壓 40cmH2O，從而阻斷為維持氧合而進(jìn)行的傷害性治療。 需要強(qiáng)調(diào) V-V 轉(zhuǎn)流是只可部分代替肺功能， 因?yàn)橹挥幸徊糠盅罕惶崆?氧合，并且管道存在重復(fù)循環(huán)現(xiàn)象。重復(fù)循環(huán)現(xiàn)象是指部分血液經(jīng)過ECMO管路泵入靜脈后又被吸入 ECMO管路，重復(fù)氧合。V-A 轉(zhuǎn)流經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動(dòng)脈。成人通常選擇股動(dòng)靜 脈；新生兒及幼兒由于股動(dòng)靜脈偏細(xì)選擇頸動(dòng)靜脈；也可開胸手術(shù)動(dòng)靜脈置管。 V-A 轉(zhuǎn)流是 可同時(shí)支持心肺功能的連接方式。 V-A 轉(zhuǎn)流適合心功能衰竭、肺功能嚴(yán)重衰竭并有心臟停跳 可能的病例。由于 V-A 轉(zhuǎn)流

10、ECMO管路是與心肺并聯(lián)的管路，運(yùn)轉(zhuǎn)過程會(huì)增加心臟后負(fù)荷， 同時(shí)流經(jīng)肺的血量減少。長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)行可出現(xiàn)肺水腫甚至粉紅泡沫痰。這也許就是ECMO技術(shù)早期對(duì)心臟支持效果不如肺支持效果的原因。當(dāng)心臟完全停止跳動(dòng)， V-A 模式下心肺血液滯 留，容易產(chǎn)生血栓而導(dǎo)致不可逆損害。如果超聲診斷下心臟完全停止跳動(dòng) 3 小時(shí)則應(yīng)立即 開胸手術(shù)置管轉(zhuǎn)換成 A-A-A 模式。兩條插管分別從左、 右心房引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧 化碳后泵入動(dòng)脈。這樣可防止心肺內(nèi)血栓形成并防止肺水腫發(fā)生。ECMO方式的選擇是要參照病因、病情，靈活選擇?？傮w來說V-V 轉(zhuǎn)流方法為肺替代的方式， V-A 轉(zhuǎn)流方法為心肺聯(lián)合替代的方式。心臟功能

11、衰竭及心肺衰竭病例選V-A；肺功能衰竭選用 V-V轉(zhuǎn)流方法；長(zhǎng)時(shí)間心跳停止選 A-A-A 模式。而在病情的變化過程中還可能不斷 更改轉(zhuǎn)流方式。 例如在心肺功能衰竭急救過程中選擇了 V-A 轉(zhuǎn)流方法， 經(jīng)過治療心功能恢復(fù) 而肺還需要時(shí)間恢復(fù)。 為了肺功能的快速恢復(fù)， 轉(zhuǎn)為 V-V 模式。 不合理的模式選擇則可能促 進(jìn)原發(fā)癥的進(jìn)展，降低成功率；正確的模式選擇可對(duì)原發(fā)癥起積極作用，提高成功率。 適應(yīng)癥 編輯ECMO適應(yīng)癥因其強(qiáng)大的心肺替代功能并且操作簡(jiǎn)單而非常廣泛。由于 ECMO的出現(xiàn)使許多危重癥的搶救成功率明顯上升，如ARDS。更令人振奮的是使許多令醫(yī)生束手無策的難題有了新的有效解決方法，如心跳呼

12、吸驟停。各種原因引起心跳呼吸驟停我們認(rèn)為在有 ECMO條件的醫(yī)院， 心跳呼吸驟停的搶救首選傳統(tǒng)急救同時(shí)實(shí)施V-AECMO。此方案的優(yōu)點(diǎn)： 最短的時(shí)間支持呼吸循環(huán)， 保護(hù)重要臟器 ; 防止反復(fù)出現(xiàn)心跳呼吸驟停 ; 在安全的狀態(tài)下尋找并治療原發(fā)病。 經(jīng)過訓(xùn)練的團(tuán)隊(duì)可以將 ECMO的啟動(dòng)時(shí)間控制在 8-15 分鐘。 在有效的 心肺復(fù)蘇 支持下， 團(tuán)隊(duì)密切合作盡快啟動(dòng)循環(huán)， 是可以保護(hù)重要臟器不發(fā)生 不可逆損害。在實(shí)施 ECMO后一般心跳會(huì)很快恢復(fù)，若長(zhǎng)時(shí)間未恢復(fù)則可轉(zhuǎn)A-A-A 模式。實(shí)施 ECMO支持下尋找原發(fā)癥并積極治療。 無原發(fā)癥的患者可在去處刺激因素后迅速脫離 ECMO 系統(tǒng)，如電擊、 高血

13、鉀等導(dǎo)致的心跳呼吸驟停。某些原發(fā)癥經(jīng)過支持可以逐漸恢復(fù)，待恢復(fù) 后可脫離 ECMO系統(tǒng)例如重癥爆發(fā)性心肌炎。若有嚴(yán)重的原發(fā)癥且非自限性，如不治療心功 能難以恢復(fù)，應(yīng)迅速進(jìn)一步治療如急性心肌梗塞。在ECMO支持下多科協(xié)作治療，盡快實(shí)施冠狀動(dòng)脈脈搭橋手術(shù)或冠狀動(dòng)脈脈支架植入術(shù)是可迅速恢復(fù)心功能的。此治療路徑的關(guān)鍵 是：確認(rèn)排除腦損傷引起的心跳驟停；迅速有效的 心肺復(fù)蘇 ，迅速的 ECMO啟動(dòng)，保護(hù) 重要臟器功能； 及時(shí)的后續(xù)治療。 由于腦功能的喪失使一切治療失去意義， 在這一 臨床路 徑中腦功能的確定喪失，是終止 ECMO的重要指征之一。急性嚴(yán)重心功能衰竭嚴(yán)重的心功能衰竭不但會(huì)減少組織器官血供，更

14、嚴(yán)重的是隨時(shí)會(huì)有心跳驟停的可能。 ECMO可改善其他器官及心臟本身的氧合血供，控制了心跳驟停的風(fēng)險(xiǎn)。常見于重癥爆發(fā)性 心肌炎、心臟外科手術(shù) 后、急性心肌梗塞。 需要進(jìn)一步治療， 必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。 在 ECMO 實(shí)施同時(shí)可實(shí)施主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 (IABP) 可減輕心臟后負(fù)荷，改善冠脈循環(huán)，改善微循環(huán)， 減輕肺水腫，促進(jìn)心功能恢復(fù)。同時(shí)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 (IABP) 可作為脫離 ECMO系統(tǒng)的過渡 措施。在支持期間要密切關(guān)注心臟活動(dòng)情況，超聲診斷下心臟完全停止跳動(dòng)3 小時(shí)則應(yīng)立即開胸手術(shù)置管轉(zhuǎn)換成 A-A-A 模式。 如若治療無效果可考慮心臟移植。 這類病例多數(shù)無其他 臟器損害，器官移植的效果

15、也很好。急性嚴(yán)重呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭是 ECMO支持實(shí)施最早成功率很高的病種。常見有感染、火災(zāi)氣體吸入、 刺激性氣體吸入、 肺挫傷。 大多數(shù)不用類似于搶救呼吸驟停那樣十萬(wàn)火急， 但仍要爭(zhēng)分奪秒。 因?yàn)榇蠖鄶?shù)嚴(yán)重呼吸功能衰竭病例隨時(shí)有心跳驟停的可能。 一旦出現(xiàn)心跳驟停或其他器官損 害則勢(shì)必影響愈后。 治療原則還是盡快建立穩(wěn)定的生命支持， 縮短器官缺氧時(shí)間。 呼吸功能 衰竭需要支持時(shí)間長(zhǎng)，一般選擇 V-V 轉(zhuǎn)流，氧合器首選硅膠膜式氧合器。對(duì)于肺挫傷首選 V-A 轉(zhuǎn)流方法， 可減少肺血流， 同時(shí)可應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的肺出血。 呼吸機(jī)治療的參數(shù)可在 ECMO 支持下，調(diào)至氧濃度 60%、氣道壓 40cm

16、H2O的安全范圍內(nèi)。有學(xué)者提出用低氣道壓將肺 膨脹供氧，排除二氧化碳由人工膜肺完成。各種嚴(yán)重威脅呼吸循環(huán)功能的疾患酸堿電解質(zhì)重度失衡、重癥哮喘、溺水、凍傷、外傷、感染。這些是常見的ECMO治療適應(yīng)癥。 有的雖然心肺功能尚好， 但心肺功能隨時(shí)可受原發(fā)病影響。 可導(dǎo)致功能下降甚至喪 失。出于保障可預(yù)見性地實(shí)施 ECMO支持，或準(zhǔn)備隨時(shí)實(shí)施。對(duì)于一些心肺功能沒有恢復(fù)可能的病例， 仍能通過日益強(qiáng)大的移植技術(shù)來脫離 ECMO達(dá) 到康復(fù)。這就使一些被認(rèn)為是禁忌癥的疾患仍可延伸使用ECMO技術(shù)，并與移植技術(shù)結(jié)合形成一個(gè)理想的救治過程，甚至促進(jìn)了移植技術(shù)的發(fā)展。這也很容易理解并形成了一個(gè)趨勢(shì) 人工臟器在移植技

17、術(shù)中的重要地位。 目前已有一些醫(yī)療中心在作這方面的探索， 并取得 了一定成績(jī)。而這一切工作的基礎(chǔ)就是其他器官的保護(hù)，避免多個(gè)器官損害是成功的關(guān)鍵。體外膜肺氧合( ECM)O 在極重度呼吸衰竭救治中的應(yīng)用2015-08-03 21:24 來源：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 - 北京呼吸疾病研究所作者：詹慶元 孫兵 夏金 根 王辰 字體大小-|+正壓機(jī)械通氣是呼吸衰竭最為有效的常規(guī)支持治療手段， 可滿足大部分患者的通氣需求。 但 對(duì)于病情極重的呼吸衰竭患者，如重癥ARDS、肺炎、大面積肺栓塞、支氣管哮喘以及部分需要接受肺移植的終末期肺病患者，常規(guī)正壓通氣常常難以維持滿意的通氣和氧合。而且，由于這些

18、患者需要長(zhǎng)時(shí)間的高氣道壓力和高濃度氧的支持， 其發(fā)生潛在呼吸機(jī)相關(guān)并 發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大大地高于一般呼吸衰竭患者。 對(duì)于已合并有嚴(yán)重機(jī)械通氣并發(fā)癥 (如氣壓傷和 呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染)和合并癥(如心功能不全，休克等)的患者，正壓通氣往往處于顧此 失彼、進(jìn)退兩難的尷尬境地。最終，這些患者或因難治療性低氧和嚴(yán)重CO2 潴留，或因嚴(yán)重機(jī)械通氣并發(fā)癥而死亡。因此，許多學(xué)者一直在努力尋找另一種更有效、 更安全的呼吸支持手段以替代傳統(tǒng)的正壓通氣， 以避免上述臨床困境。近年來，技術(shù)日益成熟的體外膜肺氧合(extracorporeal membraneoxygenation, ECMO )為我們?cè)诤粑С诸I(lǐng)域指明了另

19、一個(gè)方向，為極重度呼吸衰竭患者帶 來了新的希望。ECMO是 體外肺輔助( extracorporeal lung assist, ECLA)技術(shù)中的一種，在臨床中應(yīng)用已有 30 多年歷程， 主要用于部分或完全替代患者心肺功能， 讓其充分休息。 體外膜氧合的 主要原理是通過靜脈內(nèi)導(dǎo)管把靜脈血引出體外， 然后經(jīng)過體外氧合器進(jìn)行氧合， 氧合后的血 液再重新通過靜脈 / 或動(dòng)脈輸回體內(nèi)。按照治療目的和血液轉(zhuǎn)流方式， ECMO可 分為靜脈 - 靜脈方式 ECM(O V-V ECMO)和靜脈 - 動(dòng) 脈方式 ECMO( V-A ECMO)兩種(如圖 1 所示)。 V-V ECMO適 用于僅需要呼吸支持的患

20、者， V-A ECMO 可同時(shí)支持呼吸和循環(huán)功能，為患者提供足夠的氧供和有效的循環(huán)支持。V-V 方式比 V-A 方式的并發(fā)癥和病死率都較低 ，對(duì)于呼吸衰竭患者， V-V ECMO是 最為常 用的方式， 可部分替代肺臟功能以維持基本的氧合和通氣， 讓肺臟充分休息， 最大限度地降 低呼吸機(jī)支持水平以預(yù)防和減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生，為原發(fā)病的治療爭(zhēng)取時(shí)間。圖 1ECMO的 治療模式1972 年，Hill 等首次報(bào)道了 ECMO 在一例 22 歲 ARDS 患者中的成功應(yīng)用。 此后， 很多學(xué) 者都報(bào)道了關(guān)于此技術(shù)在成人 ARDS 患者中成功應(yīng)用的病例， 這促使了 1979 年第一個(gè)關(guān)于 ECMO臨

21、床應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照研究 （ RCT）的產(chǎn)生。 該研究共有 90 例重癥 ARDS 患者隨機(jī)接受 傳統(tǒng)通氣治療和 ECMO 治療，但結(jié)果未顯示兩組間病死率的差異（90% vs 92%）。在沉寂 15 年之后，1994 年由 Morris 等完成了第二個(gè)關(guān)于 ECMO 治療重癥 ARDS 的 RCT， 但也未得出陽(yáng)性結(jié)果。上述兩個(gè) RCT 研究都未能得到陽(yáng)性結(jié)果，分析這可能與當(dāng)時(shí)很多因 素有關(guān)，如對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不足、病例選擇的不恰當(dāng)、通氣策略選用的不合適、ECMO相 關(guān)設(shè)備及技術(shù)的不成熟和研究中很多參與單位無豐富的ECMO 治療經(jīng)驗(yàn)等。又一個(gè) 15 年之后， 2009 年，JAMA 雜志上發(fā)表的一篇關(guān)

22、于 ECMO 治療因甲型 H1N1 感染導(dǎo) 致的重癥 ARDS 患者的臨床觀察研究， 約 1/3 的機(jī)械通氣患者 （68 例）接受了 ECMO 治療， 患者的存活率高達(dá) 79%。幾乎是同時(shí)， Peek GJ 等在 Lancet 雜志發(fā)表了第三個(gè) ECMO 治療 ARDS 的多中心 RCT （ CESAR 研 究 ， Conventional ventilation or ECMO for Severe Adult Respiratory failure ），共有 103 家醫(yī)院參與。該研究的入選標(biāo)準(zhǔn)是：年齡在 1865 歲之間；病情可 逆的嚴(yán)重呼吸衰竭； Murray 評(píng)分大于或等于 3 分；

23、高碳酸血癥 （ pH30 cmH2O，F(xiàn)iO20.8 ）應(yīng)用大于 7 天；顱內(nèi)出血；有應(yīng)用肝素的禁入選患者隨機(jī)接受 ECMO 治療和傳統(tǒng)通氣治療。入選 ECMO 組的患者被轉(zhuǎn)診到指定的 ECMO 治療中心（ Glenfield Hospital， Leicester ， UK）接受治療，傳統(tǒng)通氣治療組則在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受治療。 ECMO組 采用 V-V ECMO 的治療方式，應(yīng)用滾壓泵維持較高的血流量。此外，在 ECMO 治療中逐漸降低呼吸機(jī)支持水平讓肺臟充分休息：氣道峰壓不超過 20 cmH2O- 25 cmH2O，呼氣末正壓（ PEEP）設(shè)置為 10 cmH2O -15 cmH2O，呼吸頻率

24、10 次 / 分，F(xiàn)iO2 為 0.3 。肝素用量根據(jù)活化凝血時(shí)間（ ACT）調(diào)節(jié)，維持于 ACT 于 160 秒 -220 秒。傳統(tǒng)通氣組的治療措施可按照當(dāng)?shù)氐闹委熞?guī)范實(shí)施，均建議使用小潮氣量( 4-8 ml/kg )通 氣。該研究從 2001 年 7 月到 2006 年 8 月間共入選 180 例重癥 ARDS 患者， 每組各 90 例。ECMO組 中 ECMO 平均使用時(shí)間為 9 天。結(jié)果發(fā)現(xiàn)， ECMO組 中 6 個(gè)月內(nèi)存活且能生活 自理者占 63%，而傳統(tǒng)治療組僅為 47%(P = 0.03 )；對(duì)于重癥 ARDS 患者， ECMO能 帶來 更好的成本效益。因此，從該研究可以得出 E

25、CMO 能挽救大部分早期的重癥 ARDS 患者的生命， 改善其生活質(zhì) 量，改善整體的醫(yī)療成本效益。但應(yīng)注意的是，該研究中ECMO 的實(shí)施是在具有豐富臨床ECMO治 療經(jīng)驗(yàn)的單位內(nèi)進(jìn)行的，故該研究結(jié)果不一定具有普遍性。ECMO能 取得上述較好的治療效果，主要與三方面因素相關(guān)：ECMO材 料和設(shè)備技術(shù)的進(jìn)步，準(zhǔn)確把握應(yīng)用指征，規(guī)范的操作。近年來，隨著硅膠( silicon rubber )和微孔( microporous )膜式氧合器使用的增加，以 往血液相容性很差的鼓泡 (bubble )式氧合器已被淘汰。 這是 ECLA 技術(shù)從短期治療發(fā)展到 長(zhǎng)期治療的一個(gè)重要里程碑。 特殊涂層的中空纖維膜采

26、用了聚甲基戊烯纖維， 并在膜表面使 用了很薄的硅膠層密封，可大大地減少血漿滲漏，也增加了氧合器的安全使用時(shí)間，如 Quadrox D 膜肺、 MEDOS膜 肺和 Novalung 膜肺等。 而生物相容性較好的或肝素化涂層的內(nèi)表面， 可有效減少氧合器內(nèi)部血栓的形成和大量肝素 的應(yīng)用，從而降低了 ECMO 的出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，離心泵( centrifugal pump )技術(shù)的應(yīng)用， 可顯著減少滾壓泵( roller pump )對(duì)血液的破壞。更小型的 ECMO 系統(tǒng)的研制，可減少血 液與 ECMO 系統(tǒng)的接觸面積以達(dá)到降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的目的，更利于 ECMO 管理和重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)。氧合器和驅(qū)動(dòng)泵

27、整合一體產(chǎn)品已上市， 這進(jìn)一步減少了血液與 ECMO 接觸面積， 并可以利用 驅(qū)動(dòng)泵產(chǎn)生的余熱維持體外血液的溫度。曾經(jīng)需要外科醫(yī)才能完成的 ECMO 置管技術(shù)， 隨著經(jīng)皮穿刺技術(shù)的完善， 大多數(shù)情況下可由 熟悉常規(guī)血管穿刺置管的 ICU 醫(yī)生完成，這使得 ECMO 更適用于床旁操作而無泵動(dòng)靜脈 ECMO( pumpless arteriovenous ECMO )可完全避免驅(qū)動(dòng)泵相關(guān)的并發(fā)癥和使臨床管理更為 簡(jiǎn)單 , 此裝置很簡(jiǎn)單， 包括一個(gè)動(dòng)脈內(nèi)置管， 一個(gè)靜脈內(nèi)置管， 兩根較短的導(dǎo)管和一個(gè)氧合 器(如圖 2 )。一個(gè)超聲流量傳感器可以監(jiān)測(cè)進(jìn)入裝置內(nèi)的血流量。血流量越大，CO2 清除越多。但

28、血流量的大小主要取決于平均動(dòng)脈血壓， 心輸出量和裝置的阻力(如氧合器和導(dǎo)管等) 。動(dòng)脈血 壓的調(diào)節(jié)可以通過血管活性藥物來調(diào)節(jié)；裝置的阻力主要來自氧合器。目前市場(chǎng)中常用的、 阻力較低的 Novalung 膜肺的血流量最大能達(dá)到 2.0L/min 。該裝置在降低體內(nèi)二氧化碳方 面具有很好的療效， 但對(duì)于糾正低氧血癥的效果欠佳， 因?yàn)檫M(jìn)入該裝置內(nèi)的血液已為經(jīng)過氧 合的動(dòng)脈血。該裝置最大的優(yōu)點(diǎn)是避免了驅(qū)動(dòng)泵相關(guān)的并發(fā)癥 (如對(duì)血細(xì)胞的影響) 和使臨床管理更為簡(jiǎn) 單。主要缺點(diǎn)包括： 不能有效控制血流量；改善低氧血癥能力欠佳，除非發(fā)生了嚴(yán)重低氧血 癥；動(dòng)脈內(nèi)置管易致下肢缺血壞死，因此動(dòng)脈內(nèi)置管一般不超過 15 號(hào)(French )。由于該 裝置的特點(diǎn)和其工作原理，對(duì)于下列患者應(yīng)視為禁忌：心力衰竭、 休克導(dǎo)致的低血壓(平均 血壓 70 mmHg)和嚴(yán)重的外周動(dòng)脈阻塞疾病。圖 2 無泵體外肺輔助裝置(圖中 FA 為股動(dòng)脈， FV 為股靜脈)目前 ECMO 主要用于重癥呼吸衰竭患者的補(bǔ)救措施。因有一定的創(chuàng)傷性，花費(fèi)較高，應(yīng)嚴(yán)格掌握其治療適應(yīng)癥。雖然各單位治療的適應(yīng)癥都有所區(qū)別，